Wieso wird das Gespräch am Ende des Lebens zwischen Arzt und ...

Wieso wird das Gespräch am Ende des Lebens
zwischen Arzt und Patient so schwierig?
(Klaus Bally)
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe
Mitglieder der Fortbildungskommission,
Alle drei Schicksalsgöttinnen waren ja letztlich verantwortlich für das
unabwendbare Schicksal eines jeden Menschen. Bei den Römern hiessen sie
Parzen, bei den Griechen Moiren.
Nun – währenddem in der griechischen Mythologie noch die Frage im
Vordergrund stand, ob jemand überhaupt sterben würde oder unsterblich sei,
fragen wir uns heute „Wie wollen wir sterben“ und stellen dabei das Arzt-
Patienten-Gespräch in den Vordergrund
Zurück zur griechischen Mythologie: Meleagros war der Sohn des Oineus und
der Althaia. Bei der Geburt bestimmte ihn Klotho zu einem edlen Menschen,
Lachesis besang ihn als Helden und Atropos, der unsere heutige Fortbildung
gewidmet ist, starrte ins Herdfeuer, in der ein Stück Holz brannte. Dabei sang
sie: „So lange wird er leben, bis das Holzscheit völlig verbrannt ist“. Da sprang
Althaia auf von ihrem Lager, raffte das Holzstück aus dem Feuer und verbarg
es in einer Truhe. Später tötete Meleagros im Streit um ein Eberfell die Brüder
seiner Mutter, worauf diese zur Rache das Holzstück, an das die Moire Atropos
sein Leben bei der Geburt gebunden hatte, ins Feuer geworfen hat.
Immerhin später bekam die Tollkirsche den Namen der Parze und wurde zur
Atropa belladonna und das aus dieser Pflanze gewonnen Atropin führen wir
Hausärzte in unseren Arztkoffern mit, nicht um Lebensfaden abzuschneiden –
was ja nicht unsere primäre Aufgabe ist; darauf werden wir später zu sprechen
kommen – sondern um Leben zu erhalten, wie beispielsweise bei einer Asystolie
oder einer ausgeprägten Bradykardie.
Nun aber zu unserem eigentlichen Thema: Sie alle kennen den Satz, der sogar
von der pharmazeutischen Werbung verwendet wird: „Nicht dem Leben Jahre
geben, sondern den Jahren Leben“ – etwas extrem ausgedrückt möchte ich den
Satz für unsere heutige Fortbildung umformen und sagen: es geht darum, das
Leben im Sterben zu sehen oder wenigstens das Sterben als eine wichtige
Epoche des Lebens mit einer ihr eigenen Dynamik anzuerkennen und nicht
statisch als quasi gleichbedeutend mit Tod wahrzunehmen. Am Ende des Lebens
ist es ja beileibe nicht so, wie der Arzt in der Fernsehserie „Der
Schwarzwalddoktor“ sagt „Nun kann ich nichts mehr für Sie tun“ ; in Tat und
Wahrheit ist sehr viel zu tun; neben dem Tun im Sinne des englischen Wortes
„curing“ findet eine Verschiebung hin zum „caring“ statt im Sinne von
Betreuung und Begleitung und dabei ist ganz wesentlich und absolut zentral das
Gespräch des Arztes mit seinem Patienten - und doch ist es für uns alle noch
immer schwer, mit Menschen an ihrem Lebensende zu kommunizieren, ja sie in
den letzten Wochen ihres Lebens überhaupt aktiv teilnehmend zu begleiten.

Den Verantwortlichen der Fortbildungskommission der Medizinischen
Gesellschaft danke ich herzlich, dass sie mich angefragt haben, hier einen
kleinen Beitrag zu leisten. Vorweg gesagt bin ich kein Spezialist, weder auf dem
Gebiet der Arzt-Patienten-Kommunikation noch auf dem der Palliativmedizin.
Wie viele von Ihnen bin ich seit 23 Jahren als Hausarzt tätig und unterrichte
nebenamtlich Studierende an unserer Medizinischen Fakultät angefangen bei der
„Ersten Hilfe“, einem ausgeprägt dem Leben zugewandten Gebiet, bis hin zur
Palliativmedizin. Mit Frau Dr. Heike Gudat, die sie ganz bald kennenlernen
werden, durfte ich in den vergangenen Jahren ein palliativmedizinisches
Curriculum für Medizinstudierende vom 1. bis zum 6. Jahreskurs konzipieren
und teilweise schon umsetzen.
Schon zu Beginn meiner Praxistätigkeit und auch später immer wieder erfüllte
mich oft ein Unbehagen, wenn ich mir Gedanken darüber machte, wie ich einen
schwer kranken Menschen in seinen letzten Lebenstagen und -wochen begleitet
hatte. Wie Sie alle bewahre ich die Krankenakten meiner verstorbenen Patienten
an einem separaten Ort auf, angeschrieben mit „Verstorbene“. Wenn ich dann in
einer ruhigen Stunde diese Krankengeschichen durchschaue und mir die Lebens-
und Sterbensgeschichten dieser Patienten, die mir oft sehr nahe gestanden sind,
ansehe, darf ich vielleicht feststellen, dass ich das Tumorleiden zeitgerecht
erkannt habe, dass ich den Patienten auch einer korrekten Behandlung zugeführt
habe, bin aber oft unsicher, ob ich diesen Menschen in seinen letzten
Lebenswochen seinen Bedürfnissen entsprechend sowohl somatisch wie auch
psychosozial begleitet habe. Wir müssen uns bewusst sein, dass sich die
Qualität dieser Lebens- und Sterbebegleitung nahezu jedem Messinstrument zur
Qualitätskontrolle entzieht. Es gibt kaum bewertbare Indikatoren wie
beispielsweise ein Blutdruck- oder ein Blutzuckerwert, die Überlebenszeit ist
nicht von Bedeutung und auf eine Patientenbefragung im Sinne eines Swiss-
PEP-Instrumentariums wird zu Recht auch verzichtet. Also reduziert sich die
Qualitätskontrolle letztlich auf meinen ganz persönlichen Eindruck, meine
Reflexion und meine Erfahrung mit eigenen Patienten resp. je nach Fall auf die
Rückmeldungen durch die Angehörigen des sterbenden Patienten.
Was ist denn für uns Ärzte in der heutigen Zeit so schwierig an diesem Gespräch
mit einem schwer kranken oder sterbenden Patienten? Viele erfahrene Kollegen
haben immer wieder darüber geschrieben, was beispielsweise
Aufklärungsgespräche für eine Belastung für sie darstellen.
Der bekannte norwegische Palliativmediziner Stein Huseboe schreibt in seinem
Lehrbuch:
- Wir schützen uns vor etwas, das für uns unerträglich ist.
- Es fehlt uns an Fachkenntnissen über die Reaktionen von Patienten.
- Es fällt uns schwer, eine Niederlage einzugestehen.
- Es fehlt uns an Ausbildung, Praxis und Vorbildern.
- Wir haben schlechte Erfahrungen gemacht.

- Es ist nicht jedermanns Sache, sich mit gefühlsmässigen Reaktionen
auseinanderzusetzen.
- Wir möchten nicht sterben.
Wir verfügen nicht über die notwendigen kommunikativen Fertigkeiten. Peter
Maguire, der berühmte vor drei Jahren verstorbene Psychiater aus Manchester
hat in einer Clinical Review im BMJ 2002 aufgezeigt, dass eine Evidenz dafür
besteht, dass Ärzte mit kommunikativer Kompetenz
- die Probleme ihrer Patienten besser identifizieren.
- die Arbeit als befriedigender empfinden und weniger stressexponiert sind.
und dass deren Patienten zufriedener mit der Behandlung sind, wobei es speziell
bei schwer kranken Tumorpatienten weniger zu Angst und Depressionen
komme. Es ist schliesslich auch Peter Maguires Verdienst, dass mittlerweile auf
der ganzen Welt entsprechende Kurse zur Erlangung einer besseren
kommunikativen Kompetenz angeboten werden.
Dass diese kommunikative Kompetenz über die eigentlichen
Aufklärungsgespräche („delivering bad news“) hinausgeht und auch
Prognosegespräche, Gespräche über körperliche Beschwerden, psychosoziale
Inhalte und auch Gespräche im Sinne eines Lebensrückblicks beinhaltet,
versteht sich von selbst.
Die heute Veranstaltung trägt den Titel „Fortbildungsveranstaltung“:
Fortbildung enthält neben dem Begriff der Bildung auch den Wandel, die
Entwicklung und daher möchte ich Ihnen anhand einiger Beispiele aufzeigen,
welcher Wandel vorgeht in der Arzt-Patienten-Beziehung und in den
Anfordernissen an ein Arzt-Patienten-Gespräch:
Um den von mir angesprochenen Wandel aufzuzeigen, habe ich mir lange
überlegt, ob ich Geschichten meiner eigenen Patienten darlegen soll oder
Beispiele aus der Literatur. Ich habe mich für den zweiten Weg entschieden in
der Annahme, dass Ihnen viele der von mir angesprochenen Geschichten
vertraut sind und dass es uns so eher gelingt, eine gemeinsame Wirklichkeit zu
schaffen. Achten Sie bitte darauf, welcher Wandel vorgeht in der Beziehung der
einzelnen Ärzte zu ihren Patienten, inbesondere aber auch wie die Patienten ihre
Ärzte wahrnehmen resp. inwiefern die Ärzte in den Gesprächen den
Erwartungen ihrer Patienten entsprechen.
Leo Tolstoi schrieb Ende des 19. Jahrhunderts die Geschichte vom Tod des
Iwan Iljitsch. Dieser Iwan Iljitsch, der als Staatsanwalt in einer gewissen
Behaglichkeit und Ruhe lebt, den Freuden des Lebens frönt, erkrankt schwer. Er
fürchtet Sterben und Tod über alle Massen und erklärt sich sein frühes Sterben
damit, dass er in seinem Leben zuwenig Gutes getan habe, dass er sein Leben
verwirkt habe. Vor nunmehr über 120 Jahren stellt Tolstoi den Arzt des Iwan
Iljitsch als Heuchler dar und beschreibt ihn folgendermassen:

„Iwan Ilijtsch fuhr hin. Es kam alles so, wie er es erwartet hatte; alles war so,
wie es immer gemacht wird. Die Erwartung, die ihm so wohlbekannte gemachte
Würde des Arztes, die er auch bei sich im Gesicht kannte, das Beklopfen und
Behorchen, die Fragen, die vorher bestimmte und offenbar überflüssige
Antworten heischte, die bedeutsame Miene, die zu verstehen gab: überantworten
Sie sich bloss uns, und wir bringen alles in Ordnung; wir wissen ganz genau,
wie alles gemacht werden muss, alles in derselben Weise bei jedem Menschen,
wer es auch sei – es war alles genau so wie beim Gericht. Dieselbe Miene, die er
im Gerichtsaal dem Angeklagten gegenüber aufsteckte, zeigte der berühmte Arzt
ihm. Der Doktor sagte: Das und das weist darauf hin, dass in Ihrem Inneren das
und das vorhanden ist; wenn es aber durch die Untersuchungen von dem und
dem nicht bestätigt werden sollte, wird man das und das annehmen müssen; ist
aber das ,so… und so weiter. Für Iwan Iljitsch war nur eine Frage wichtig: war
sein Zustand gefährlich oder nicht? Aber der Doktor überhörte die unpassende
Frage. Vom Standpunkt des Doktors war diese Frage überflüssig und stand nicht
zur Erörterung; für ihn galt es nur die Wahrscheinlichkeit abzuwägen: ob es eine
Wanderniere, ein chronischer Katarrh oder ein Leiden des Blinddarms war. Für
ihn war die Frage nach Leben und Tod des Iwan Iljitsch nicht vorhanden,
sondern bloss der Streit zwischen Wanderniere und Blinddarm.“
Nun – was will uns Leo Tolstoi damit über diesen Arzt und seinen Patienten
miteilen:
- Der Arzt findet nie auch nur die geringste gemeinsame Wirklichkeit mit
seinem Patienten; er spricht an ihm vorbei, nimmt seine berechtigten
Ängste nicht wahr und versteckt sich und seine Angst hinter den
medizinischen Fachbegriffen der Wanderniere und der
Blinddarmentzündung. Eine Vertrauensbasis kommt nicht zu Stande –
eigentlich erstaunlich wie Leo Tolstoi das vor 120 Jahren moniert hat!
Walter Matthias Diggelmann, in den 60er und 70er Jahren eine der wichtigsten
linksintellektuellen Stimmen in unserem Land, der sich nach einer
problematischen Jugend zeitlebens als Ausgeschlossener vorkam, verstarb 1979
an den Folgen eines metastasierenden Bronchialcarcinoms , wurde im
Universitätsspital Zürich von den damals tonangebenden Koryphäen der
Neurologie und Neurochirurgie behandelt und schrieb seine Erfahrungen im
Buch „Schatten – Tagebuch einer Krankheit“ nieder. Wie erlebt Diggelmann
seine Ärzte und das Gespräch mit ihnen?
„Natürlich konnten diese hehren Wissenschaftler auch heute wieder nicht zu
einer Entscheidung gelangen. Man weiss nicht, wie es weitergehen soll. Mich
fragt man nicht. Auf meine Bedürfnisse nimmt man keine Rücksicht, auf meine
Wünsche geht man nicht ein…. Statt Fantasie haben diese Leute nur sterile
Operationssäle, und ihr ganzes Interesse gilt der Frage, ob ein Patient sich vor
der Arztvisite gewaschen hat oder nicht. Die Kalorien werden abgezählt, das
Gewicht gemessen, aber von den grossen Zusammenhängen, dass der Mensch

davon lebt, wie er sich fühlt, wann und unter welchen Umständen er sich
glücklich fühlt, darüber denken diese Leute nicht nach“ und später „ Ich glaube,
dass die Angst des Patienten ihre Entsprechung in der Angst des Arztes hat. Der
Arzt hat Angst vor dem Patienten, weil er glaubt, der Patient erwarte zuviel von
ihm. Er hat Angst, dem Patienten zu sagen, dass er ihm möglicherweise nicht
helfen kann…..Ein Arzt muss eigentlich denken wie ein Schriftsteller, wie ein
Dichter. Er muss sich den Menschen, den Patienten angucken, muss mit ihm
sprechen, meinetwegen stundenlang. Er muss ihn kennen lernen, ihn auch so
gründlich wie möglich untersuchen und dann muss er ihm eine Geschichte
erzählen, seine Geschichte, die Geschichte des Patienten. Vieles muss in diese
Geschichte eingehen: die Aussagen des Patienten, das Ergebnis der
medizinischen Untersuchung, das Wissen und die Erfahrung des Arztes, vor
allem aber seine Lebenserfahrung, auch seine Ängste und das Bewusstsein des
Scheiterns…“
Sicher verlangt Diggelmann hier sehr viel von uns Ärzten – dass wir uns von
unseren Patienten deren Geschichten erzählen lassen sollen, ist ein berechtigter
Anspruch, dass wir aber dem Patienten seine Geschichte erzählen sollen – das
wird kaum wirklich gelingen.
Dieser Text wurde geschrieben, als ich Medizinstudierender war. Von
Kommunikationskursen wusste damals noch niemand etwas. Das Sterben eines
Patienten war in der Regel negativ besetzt, es war Ausdruck eines medizinischen
Misserfolgs – auf der anderen Seite gab es Vorbilder, viele unserer damaligen
Chef- und Oberärzte waren Vorbilder im Umgang auch mit sterbenden
Patienten. Es erwachte ein Bewusstsein für die Bedeutung des ärztlichen
Gesprächs am Lebensende.
Stand bei Walter Matthias Diggelmann die Angst, die Unsicherheit, das auf ihn
zukommende Unbekannte ganz im Vordergrund, was auch sein heftiges
Aufbäumen und die Verurteilung der ihn behandelnden Ärzte erklärt, bringt
Peter Noll, der bekannte Basler Strafrechtler, der an der Universität Zürich
lehrte, in seinem Buch „Diktate über Sterben und Tod“, das er vor seinem Tod
an einem Tumorleiden 1982 schrieb, sehr deutlich zum Ausdruck, dass er bereit
sei, Sterben und Tod in absehbarer Zeit zu akzeptieren, wenn er sich dafür
keiner verstümmelnden Operation unterziehen müsse – es ging um eine radikale
Zystektomie. Er schreibt in diesem Buch etwas, das mir ganz wichtig scheint für
unsere tägliche Arbeit:
„Das Gespräch zwischen einem, der weiss, dass seine Zeit bald abläuft, und
einem, der noch eine unbestimmte Zeit vor sich hat, ist sehr schwierig. Das
Gespräch bricht nicht erst mit dem Tod ab, sondern schon vorher. Es fehlt ein
sonst stillschweigend vorausgesetztes Grundelement der Gemeinsamkeit. Nach
dem üblichen Ritual des Sterbens müssen beide, der Sterbende und der
Weiterlebende, sich an bestimmte Regeln halten: doch sind die Regeln anders
als beim Fussball, ganz verschieden, sodass kein Zusammenspiel entsteht. Auf

eiden Seiten wird viel Heuchelei verlangt. Darum auch die gequälten
Gespräche an den Spitalbetten. Der Weiterlebende ist froh, wenn er wieder
draussen ist und der Sterbende versucht einzuschlafen.“
Max Frisch, schreibt in seiner Trauerrede über Peter Noll: „Er wollte nicht
sterben als entmündigtes Objekt der Medizin“ und in einem anderen Satz sagt
Frisch über Peter Noll: „Aus seinen hellen Augen trifft uns der Blick eines
Befreiten, der zu wissen wagt, was er weiss, und uns ein Gleiches zutraut.“
Hier also der Sterbende als Lehrmeister. Clara Obermüller, die mit Walter
Matthias Diggelmann verheiratet war sagt: Wir, die Überlebenden, können nicht
weiterhin so tun, als wüssten wir nicht, was auf uns zukommt. Sie, die
Sterbenden lehren uns, dass der Tod zum Leben gehört. Sie lehren uns, dieses
Wissen anzunehmen und mit ihm weiterzuleben.
Ich selbst bin immer wieder beeindruckt und betrachte mich als privilegiert,
wenn ich Menschen in den letzten Lebenswochen begleiten darf. Und wenn ich
dann erleben darf, wie diese Menschen ihre Endlichkeit anzunehmen bereit sind
und mit einer gewissen Selbstverständlichkeit auch darüber sprechen, was nach
ihrem Tod sein soll, ist dies einerseits ergreifend aber auch ermutigend und es
hilft uns in unserer Rolle als Ärzte, diesen wichtigen Lebensfragen nicht mit
allzu grosser Scheu zu begegnen. Unlängst habe ich ein längeres Gespräch mit
einer Patientin geführt, die unter einem metastasierenden Tumor leidet und sich
dagegen ausgesprochen hat, eine im Coecum lokalisierte Metastase operieren zu
lassen und es war dabei irgendwie für die Patientin und mich erleichternd, nicht
mehr darüber sprechen zu müssen, welche Therapiemodalitäten nun noch zur
Verfügung stehen würden, sondern ganz einfach über das, was ihr im Leben
wichtig ist und was sie in der ihr noch verbleibenden Zeit zu verwirklichen
gedenke.
Auch Harold Brodkey, der berühmte amerikanische Schriftsteller, schilderte die
Distanz der ärztlichen Sachlichkeit zu seinem effektiven Befinden sehr
eindrücklich: „Tag für Tag, so will es unser Pakt, geben wir (Arzt und Patient)
uns in diesem Krankenhauszimmer terminologisch mit Details ab, unter
Umgehung der unbeantworteten Fragen. Die Bedeutung der Blutwerte, der T-
Zellen-Zahl, des Vorhandenseins von Antigenen u.s.w…… und die ganze Zeit
über ist aus dem Augenwinkel der Ausgang zu erspähen, das weitere Schicksal,
das man manchmal Bestimmung nennt, geschlängelt um den Äskulapstab, der
gezielt in den gekränkten Leib gestochen wird“. Was Brodkey mit diesem
ungewohnten Bild vom zustechenden Aeskulap genauer meint, sagt er an einer
anderen Stelle: „ Medizin und Natur stossen uns gewaltsam an den Rand des
Lebens“. Mit diesen Worten beschreibt er was viele Patienten heute erfahren,
nämlich dass sie kaum mehr unterscheiden können, ob es letztlich die Krankheit
oder die Medizin ist, die sie umbringt. Gerade wegen den letzten heroischen

Anstrengungen unserer hochtechnisierten Medizin zur Lebensverlängerung ist
sie auch zum Schreckgespenst geworden. Brodkey schreibt später: „Zu allen
Zeiten habe ich Narkose und Operationen mehr gefürchtet als den Tod.“ Diese
Gefühle sind möglicherweise auch Nährboden für das Bedürfnis so vieler
Patienten, eine Patientenverfügung zu verfassen. Zum Tod selber sagt Brodkey,
der mehr Mühe hat, die ärztlichen Bemühungen als das Sterben und den Tod
selbst zu akzeptieren „Ich will den Tod nicht loben, aber in unmittelbarer Nähe
verleiht er den Stunden ein gewisse Schönheit – die auch wenn sie keiner
anderen Art von Schönheit gleichen mag, überwältigend ist“.
Und dann – „Tanner geht“ - ein im Jahre 2008 erschienenes Büchlein des
deutschen Journalisten Wolfgang Posinger mit den Unertiteln „Sterbehilfe – ein
Mann plant seinen Tod – wenn eine Reise in die Schweiz der letzte Ausweg ist“.
Wenn Sie dieses Buch lesen, werden Sie einen Dialog von Arzt und Patient
vermissen. Nicht enttäuscht von der ärztlichen Behandlung oder einer
unzureichenden Kommunikation, nein ohne die ärztliche Behandlung und
Begleitung auch nur anzusprechen, berichtet Posinger über die letzten
Lebenswochen des schwer kranken Ulrich Tanner aus Deutschland , der sich für
eine Freitodbegleitung in der Schweiz entschieden hat.
Wenn wir einen Bogen über all diese Bücher spannen, so hat Leo Tolstoi wohl
am eindrücklichsten das ärztliche Unvermögen vor allem im kommunikativen
Bereich beschrieben und der arme Ivan Iljich war diesem Arzt bedingungslos
ausgeliefert – erstaunlicherweise war es bei Walter Matthias Diggelmann fast 90
Jahre später nicht wesentlich besser, währenddem Peter Noll und auch Harold
Brodkey ein grosses Mass an Autonomie erkennen lassen, indem sie nicht wie
W.M. Diggelmann wütend sind über ihren Arzt, sondern den Arzt als Freund
mit den ihm eigenen Unzulänglichkeiten anerkennen und eine Perspektive zu
Sterben und Tod entwickeln, die unabhängig ist von der kommunikativen
Kompetenz des Arztes. Wolfgang Posinger schliesslich, die Geschichte des
Ulrich Tanner erzählend, reduziert den Arzt auf seine Funktion, das
Natriumpentobarbital zu rezeptieren und erwartet schon gar keine psychosoziale
Unterstützung mehr.
Nun – Sie erkennen den Wandel in der Beziehung des Arztes zu seinem
Patienten – wer die grösseren Entwicklungsschritte mitmacht, ist offensichtlich
und ganz eindeutig der Patient und nicht der Arzt. Ärzte sind über all die Jahre
ihren schwer kranken Patienten in gleicher Art begegnet, währenddem die
Patienten und damit meine ich auch unsere Patienten oft einen gehörigen Schritt
hin zur Akzeptanz des Sterbens geleistet haben. Insgesamt können wir hier den
Weg von einer unheilvollen Abhängigkeit des Patienten von seinem Arzt,
gepaart mit einem grotesken Mangel an Einfühlungsvermögen von Seiten des
Arztes hin zu einer die Oberhand gewinnenden Autonomie des Patienten
verfolgen. Manchmal habe ich den Eindruck, dass wir Ärzte noch immer wie zu
Iwan Iljitschs Zeiten handeln und uns schwer tun, das Gespräch mit unseren

Patienten über die eigentlichen medizinisch-technischen Details hinaus zu
suchen, währenddem unsere Patienten gleichzeitig eine Autonomie und oftmals
eine Unabhängigkeit von uns entwickeln, die auf uns einerseits erschreckend
wirken kann, die aber auch Grundlage sein kann für offene, vertiefte und die
echten Lebensfragen tangierende Gespräche.
Auch wenn die Akademie der Medizinischen Wissenschaften in ihren 2004
verabschiedeten Richtlinien zur Betreuung von Menschen am Lebensende
anerkennt, dass am Lebensende für den Betroffenen eine unerträgliche Situation
entstehen kann, in der der Wunsch nach Suizidbeihilfe entstehen und dauerhaft
bestehen bleiben kann, ist der Wunsch nach assistiertem Suizid für viele von uns
noch ein Tabu, mit dem wir nur äusserst schwer umgehen können.
Nietzsche als Vordenker schrieb in seiner Lehre „vom Sterben zur rechten Zeit“:
„Wenn das Werk des Lebens getan ist, gilt es, dem natürlichen und
unvernünftigen Tod zuvorzukommen und den freiwilligen Tod zu sterben.“
Nun – einerseits bejahen und fördern wir die Autonomie unserer Patienten;
dieses wichtigste ethische Prinzip gilt es hochzuhalten; andererseits haben wir
grosse Mühe, mit den Wünschen unserer autonomen Patienten nach
Suizidbeihilfe umzugehen. Immer in solchen Situationen wird der Ruf nach
Palliativmedizin laut. Nun – wie Markus Zimmermann vom Institut für
Sozialethik der Universität Luzern in einem vor wenigen Wochen erschienenen
Editorial zu Recht schreibt, schliessen sich eine gut ausgebaute Palliative Care
und Suizidbeihilfe nicht aus - Länder wie Holland und Belgien bestätigen dies - ,
sondern befördern sich sogar gegenseitig. Schliesslich reagieren beide
Bewegungen mit ganz unterschiedlichen Strategien auf dieselben Probleme,
nämlich Abhängigkeit, Autonomieverlust und Leiden am Lebensende. Es
werden nur zwei unterschiedliche Wege angeboten, mit der letzten Lebensphase
umzugehen – der der palliativmedizinischen Betreuung und Begleitung und
derjenige der Lebensverkürzung beispielsweise durch assistierten Suizid.
Tatsache ist, dass Abhängigkeit, Autonomieverlust, Pflegebedürftigkeit,
Depressivität, Schmerzen und Leiden in unserem Denken heute noch negativer
bewertet werden, als dies früher der Fall war. Sollten wir nicht unseren Kindern
eines Tages sagen dürfen „Ich brauche Hilfe; ich kann nicht mehr alleine zur
Toilette gehen“. Wir möchten diese Lebensphase soweit wie möglich
hinausschieben oder gar gänzlich verhindern. Besuche in Pflegeheimen und die
Betreuung demenzkranker Menschen lassen gerade uns als Ärzte immer wieder
erkennen, dass sich weder für uns noch für die Gesellschaft die Konfrontation
mit Abhängigkeit und Autonomieverlust vollständig eliminieren lässt. Auch
wenn wir heute nicht wissen, wie wir selbst derzeit in einer solchen Situation
entscheiden werden – so wir überhaupt dann noch entscheidungs- und
urteilsfähig sind – ist es wahrscheinlich auch unsere Aufgabe, mit unseren
Patienten und deren Angehörigen eine Kultur des Wartens auf den Tod zu
entwickeln. Würdiges Sterben bedeutet ja wohl nicht – wie es die
Sterbehilforganisation Dignitas anbietet, die den Begriff der Würde zu ihrem
Namen gemacht hat, dem Sterbensprozess möglichst bald ein Ende zu setzen,

sondern vielmehr, Abhängigkeit, Autonomieverlust und Pflegebedürftigkeit als
grundlegend menschliche Züge anzuerkennen. In Todesanzeigen lesen wir
immer wieder den Satz „Er hat den Kampf gegen die heimtückische Krankheit
verloren“; sollten wir das nicht ersetzen durch ein Leben und Sterben mit der
Krankheit und allen damit verbundenen Einschränkungen. Noch ein Wort zum
Buch „Tanner geht“. Dieser Ulrich Tanner hat edle Motive, seinem Leben ein
Ende zu setzen - er möchte der Gemeinschaft der Überlebenden nicht zur Last
fallen. So gut das aus der individuellen Perspektive des Betroffenen zu verstehen
ist, so gefährlich ist es, wenn dieses Denken zum allgemein gesellschaftlichen
Credo wird und Pflege sowie Zuwendung als positiv besetzte Begriffe ersetzt
werden durch das ausgesprochen negativ besetzte „Zur Last fallen“.
Nun – kommen wir zurück zu unserer Grundfrage: Warum ist das Gespräch am
Ende des Lebens so schwierig – oder – ist das Gespräch am Ende des Lebens
schwieriger geworden? Wenn ich nun nochmals in den Keller steige, um mir die
Krankengeschichten meiner verstorbenen Patienten anzusehen, darf ich sagen:
Es bleibt schwierig, dieses Gespräch mit den Patienten am Lebensende –
schwierig, weil gerade für uns Hausärzte, die wir unsere Patienten oft über Jahre
und Jahrzehnte betreut haben, der Verlust einer Beziehung zu einem Patienten
schwer erträglich ist; schwierig, auch weil wir das Gefühl der Niederlage, des
Misserfolgs nicht vollständig aus unserem ärztlichen Denken und Fühlen
eliminieren können und schliesslich, weil unser eigenes Sterben für uns selbst
noch mit allzu vielen Unbekannten verknüpft ist.
Zudem ist das Gespräch sicher nicht einfacher geworden, da die Werthaltungen
und die Erwartungen unserer Patienten insgesamt vielfältiger als früher sind;
Die Handlungsoptionen haben durch die Fortschritte der Medizin aber auch
durch die gesellschaftliche Akzeptanz der Möglichkeiten, dem Leben frühzeitig
ein Ende zu setzen, zugenommen.
Immer wieder hören wir den Satz: Es wäre alles viel einfacher, wenn der Tod
wieder den ihm zugehörigen selbstverständlichen Platz in unserer Gesellschaft
einnehmen würde. Dabei vergessen wir, dass wir nicht im Mittelalter leben, als
Sterben und Tod durch Seuchen, Krieg und Hungersnot omnipräsent waren.
Sterben und Tod des Iwan Iljitsch, aber auch von W.M. Diggelmann, Peter Noll,
Harold Brodkey und Ulrich Tanner werden als tragisch wahrgenommen, da
jahrlang bestehende Beziehungen durch den Tod auseinandergerissen werden.
Vor allem durch die enormen Fortschritte der Medizin nach dem 2. Weltkrieg
wurden Sterben und Tod im medizinischen Denken weit in den Hintergrund
gedrängt und nahezu negiert. Es bedurfte grosser Schritte, den Tod als
natürlichen Bestandteil des Lebens wieder zuzulassen. Sterben und Tod
überhaupt zu thematisieren und anzunehmen, war und ist ja eine der grossen
Aufgaben der Hospizbewegung – Sie werden im nächsten Referat mehr
erfahren. Nach dem negierten, später zugelassenen und angenommenen Sterben
sind wir heute konfrontiert mit der Tatsache des geplanten Todes, nicht nur im

Rahmen des assistierten Suizids, auch das zunehmende Autonomiebedürfnis und
das Interesse an Patientenverfügungen bringen dies zum Ausdruck.
Ein Wort zu den Patientenverfügungen: Patientenverfügungen werden verfasst
in Anerkennung der Tatsache, dass Leben endlich ist. Ich habe schon viele
Patientenverfügungen mit Patienten ausgefüllt und nehme mir auch die nötige
Zeit dafür. Noch nie hat sich ein Patient von mir dahingehend geäussert, dass er
grundsätzlich lebensverlängernde Massnahmen wünsche resp. bei
Schluckunfähigkeit die Einlage einer PEG-Sonde fordere. Das zunehmende
Bedürfnis nach Patientenverfügungen darf nicht als Misstrauen gegenüber der
Ärzteschaft bewertet werden, sondern ist Ausdruck eines Wertewandels und
zwar weg vom negierten nicht thematisierten Tod hin zum zugelassenen,
bejahten und schliesslich sogar geplanten Tod.
Das Gespräch mit Menschen an ihrem Lebensende wird auf der einen Seite, wie
wir gehört haben schwerer, auf der anderen Seite wird es aber auch leichter;
zumindest kann ich das aus meiner persönlichen Erfahrung sagen. Wie auch in
den Literaturbeispielen erwähnt sind zunehmend mehr Menschen bereit, ihr
Sterben und den nahenden Tod anzunehmen und auch darüber zu sprechen. Das
gibt uns Ärzten die Möglichkeit, mit diesen Menschen nicht ausschliesslich über
Symptome, Befunde und Behandlungsoptionen zu sprechen, sondern darüber
hinaus über ihr gelebtes Leben, über Erreichtes und Unerreichtes, über ihre
Beziehungen zu anderen Menschen und über die Vorstellung, was nach ihrem
Tod sein wird.
Wenn es uns gelingt – und hier schlage ich kurz vor dem Ende meines Vortrages
einen Bogen zum Referat von Prof. Hügli – mit unseren Patienten Gespräche
über die Sinnfrage in Leben und Sterben, über Glück und Unglück zu sprechen,
wenn wir das Zimmer des Sterbenden nicht zögernd betreten, sondern mit
Interesse, werden uns das unsere Patienten danken und auch uns selbst wird
eines Tages möglicherweise besser gelingen, den Lebensabschnitt des Sterbens
zu bejahen und auf den Tod zu warten.
Ihnen allen danke ich fürs Zuhören und ganz speziell danke ich meinen vielen
Patienten, die ich den letzten 23 Jahren in ihrem Sterben als Hausarzt begleiten
durfte. Wahrscheinlich waren sie meine grössten Lehrmeister nicht nur für den
ärztlichen Alltag sondern auch für mein eigenes Leben und vielleicht dereinst
auch Sterben.