Antrag auf Wohngeld - Stadtroda

Nr. 562S.100 (T 562-2000) - 3/C -
Antrag auf Wohngeld (Mietzuschuss)
Carl Link Verlag /
Deutscher Kommunal-Verlag
Kronach . München . Bonn . Potsdam
DKV
CARL
LINK
Antrag auf Wohngeld
(Mietzuschuss)
Wohngeldstelle der Stadt-/Gemeindeverwaltung
1
Antragstellerin / Antragsteller
(Familienname, ggf. Geburtsname)
(Vorname) (Geburtstag)
Anschrift (Straße, Hausnummer, ggf. Wohnungsnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Telefonnummer)
Familienstand
Ich bin
Selbstständige
Selbstständiger
ledig
Beamtin
Beamter
Schreiben Sie bitte Druckschrift und kreuzen Sie Zutreffendes an X .
Beachten Sie bitte auch die beiliegenden Erläuterungen. Erläuterte Zeilen
sind mit einem versehen, wie z. B. 1 .
Antragsberechtigt ist, wer den Mietvertrag unterschrieben hat. Haben mehrere Familienmitglieder den Mietvertrag gemeinsam
abgeschlossen, ist das Familienmitglied mit den höchsten Einnahmen antragsberechtigt.
verheiratet
Angestellte
Angestellter
getrennt lebend
Arbeiterin
Arbeiter
geschieden
Rentnerin
Rentner
arbeitslos
Hauptmieterin Untermieterin
Ich bin Hauptmieter
Untermieter
Bewohner/in von Wohnraum im eigenen Mehrfamilienhaus
Sonst. Nutzungsberechtigte/r
(z. B. Inhaber/in einer Genossenschaftswohnung
oder eines mietähnlichen Dauerwohnrechts)
Heimbewohner/in und nutze
ein Einbettzimmer ein Mehrbettzimmer
2 Falls Sie Wohngeld für einen anderen als den o. g. als Wohnanschrift genannten Wohnraum beantragen:
Anschrift (Straße, Hausnummer, ggf. Wohnungsnummer, Postleitzahl, Ort)
3 Seit wann bewohnen Sie bzw. Ihre Familienmitglieder den Wohnraum,
für den Sie Wohngeld beantragen?
4
Erstantrag Erhöhungsantrag
Auszubildende
Auszubildender
Studentin
Student
Wann ist der Wohnraum erstmals bezugsfertig geworden?
Bis zum 20. Juni 1948, wenn später, bitte das Baujahr angeben!
5 Wurde der überwiegende Teil des Wohnraums nachträglich
unter wesentlichem Bauaufwand ausgebaut oder erweitert?
6 Wurde der Wohnraum mit öffentlichen Mitteln gefördert? (Sozialer Wohnungsbau) nein ja
7 Wer hat Ihnen den Wohnraum vermietet oder untervermietet?
(Name und Anschrift)
Name, Vorname:
Wohngeld-Nummer:
Eingangsstempel
Alle Beträge sind in
Sonst. nicht Erwerbstätige
Sonst. nicht Erwerbstätiger
DM EUR
Ich bitte das Wohngeld auszuzahlen an
mich (Antragstellerin/Antragsteller – sofern an eine andere Person gezahlt werden soll, bitte nachstehend angeben)
Name, Vorname, Anschrift:
auf das Konto (Kontonummer bei der Bank, Sparkasse, Postbank) Bankleitzahl:
Falls Ihnen die Wohngeld-Nr.
bekannt ist, bitte einsetzen.
8 Steht Ihnen ein unentgeltliches Wohnrecht zu? nein ja
ja
Jahr:
▲
Tag, Monat, Jahr:
Baujahr:
angegeben (bitte ankreuzen!).
Wiederholungsantrag wegen Ablauf des Bewilligungszeitraumes (frühestens zwei Monate vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes)
nein
verwitwet
Pensionärin
Pensionär

9 Werden Sie steuerlich mit Ihrem Ehepartner veranlagt? nein
ja
10 Mein Wohnraum hat eine Gesamtfläche von
Falls Sie zur Untermiete wohnen, geben Sie bitte die Quadratmeterzahl der Räume an.
Von der Gesamtfläche sind einer anderen Person untentgeltlich
oder entgeltlich (z. B. untervermietet) überlassen worden
11
Von der Gesamtfläche werden ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt
Falls Sie untervermietet haben:
Die Bruttoeinnahmen aus dem untervermieteten Wohnraum betragen:
Darin sind enthalten:
Kosten der Zentralheizung/Fernheizung
nein
Kosten für Warmwasser/Fernwarmwasser
Vergütung für Möblierung
Vergütung für Kühlschrankbenutzung
vollmöbliert
teilmöbliert
Vergütung für Waschmaschinenbenutzung
Vergütung für folgende Nebenleistungen
Der Wohnraum ist ausgestattet mit
Bad- oder Duschraum
nein
nein
nein
nein
nein
ja, in Höhe von
ja, in Höhe von
ja, in Höhe von
ja, in Höhe von
ja, in Höhe von
ja, in Höhe von
12 Die Miete/das Nutzungsentgelt beträgt einschließlich Nebenkosen monatlich (z. B. Umlagen, Zuschläge)
Mietschulden bestehen
nein
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Die Miete wird seit laufend unregelmäßig in Teilbeträgen nicht bezahlt.
In der monatlichen Grundmiete sind die folgenden Kosten, Zuschläge, Vergütungen und dergl. enthalten:
Betrag:
Garage
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Stellplatz
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Hausgarten
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Verköstigung
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Wäsche
nein
ja, in Höhe von
Laufende Leistungen für persönliche Betreuung
Betrag:
und Versorgung in einem Heim
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Zentralheizung/Fernheizung nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Warmwasser/Fernwarmwasser
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Untermietzuschläge
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Kühlschrankbenutzung
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Waschmaschinenkosten
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Möblierung
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
gewerbliche/berufliche Nutzung
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Leistungen an Dritte (z. B. Müllgebühren)
nein
ja, in Höhe von
Betrag:
Sonstiges:
nein
ja, in Höhe von
13 Falls Sie neben der Miete Beträge für die Wärmelieferung (z. B. Fernheizung) zu bezahlen haben:
Wie hoch sind die Leistungen insgesamt?
Wie hoch ist darin der Grundpreis (Kapitalkosten, Abschreibungen, Verwaltungs- und
Instandhaltungskosten) einschließlich Mehrwertsteuer monatlich?
14
Sammelheizung (Etagen-, Zentral- oder Fernheizung) nein ja
ja
Betrag:
Betrag:
Erhalten Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person bereits Wohngeld oder eine vergleichbare Leistung
für diesen oder einen anderen Wohnraum oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?
nein
Von wem erhalten Sie die Leistung bzw. bei wem haben Sie den Antrag gestellt?
Name, Anschrift Datum Betrag:
nein
m 2
m 2
m 2
ja
ja

15
Lfd.
Nr.
1
Zu meinem Haushalt rechnen nachstehende Familienmitglieder und andere Personen, einschließlich vorübergehend Abwesende,
die folgende Einnahmen haben:
Bitte tragen Sie alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert ein, die Ihnen jetzt bekannt und in den nächsten zwölf Monaten zu
erwarten sind. Hierzu zählen auch einmalige Einnahmen. Tragen Sie die Einnahmen einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein. Die Wohngeldstelle
wird prüfen, ob die Einnahmen wohngeldrechtlich als Einkommen zu werten sind. Sofern Sie zu den zu erwartenden
Einnahmen keine Angaben machen können (z. B. bei erheblichen Schwankungen der Einnahmen), geben Sie bitte die Einnahmen
der letzten zwölf Monate vor der Antragstellung an.
Bitte geben Sie auch einmaliges Einkommen an, das innerhalb von drei Jahren vor der Antragstellung angefallen ist, jedoch für
die Zukunft bestimmt war (z. B. Abfindungen).
Sie können zu einer schnelleren Bearbeitung Ihres Antrags beitragen und Rückfragen der Wohngeldstelle vermeiden, wenn Sie alle
Einnahmen in Geld oder Geldeswert (z. B. Naturalleistungen) angeben, die zur Deckung des Lebensunterhaltes der zum Haushalt
rechnenden Personen dienen. Fügen Sie bitte die entsprechenden Nachweise bei.
Zu den Einnahmen gehören u. a. Gehälter, Löhne (auch Nebenverdienst), Leistungen vom Arbeitsamt, Gratifikationen, Tantiemen,
Wartegelder, Ruhegelder, Witwen-/Witwer- und Waisengelder, Renten (auch Zusatzrenten), Betriebsrenten, Einnahmen aus
selbstständiger Tätigkeit, aus Gewerbebetrieb, aus Land- und Forstwirtschaft, aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen aus Sparguthaben),
aus Vermietung und Verpachtung (jedoch ohne Einnahmen aus Untervermietung), Unterhaltsleistungen, Sachbezüge,
Mietwert der eigenen Wohnung. Die Werbungskostenpauschbeträge (§ 9a EStG) für Einnahmen aus nicht selbstständiger Arbeit,
Einnahmen aus Kapitalvermögen und sonstigen Einnahmen im Sinne des § 22 Nr. 1 und 1a EStG werden von Amts wegen
berücksichtigt. Bei Überschreitung der Pauschbeträge sind sämtliche Werbungskosten gesondert anzugeben und nachzuweisen,
wenn sie berücksichtigt werden sollen.
1 2 3
Lfd.
Nr.
1
Familiename (ggf. Geburtsname), Vorname
Antragstellerin/Antragsteller
Renten
lt. letzter Änderungsmitteilung
geboren am
Andere Einnahmen
(z. B. Zinsen aus Sparguthaben)
Art Betrag monatlich Art Betrag monatl./jährl. Betrag jährlich
1 8
9 10
11 12
Verwandtschafts- Deutsche Einnahmen aus nicht selbstständiger Arbeit
verhältnis
zur Antragstellerin/
zum Antragsteller
Staatsangehörigkeit
nein ja
(einschl. Ruhegelder, Kindergeld usw.) oder
ggf. i. d. letzten 12 Mon. lt. beiliegender
Verdienstbescheinigung
Art Betrag monatlich
4 5 6
7
Werbungskosten
Betriebsausgaben
Wird Lohn- oder
Einkommensteuer
entrichtet?
nein ja
13
Werden Pflichtbeträge zur Werden Pflichtbeträge zur ges.
ges. Krankenvers. od. lfd. Rentenvers. od. lfd. Beiträge zu
Beiträge zu öff. od. priv. Vers. öff. od. priv. Vers. od. ähnl.
entrichtet?
Einrichtungen entrichtet?
nein ja nein ja
14
15

16
Sind Sie oder ein Familienmitglied vorübergehend vom Haushalt abwesend?
(Name, Vorname)
Grund der Abwesenheit:
22 Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld oder vergleichbare
Leistungen gewährt werden?
Für wen? (Name, Vorname)
Wer erhält Leistungen? (Name, Vorname, ggf. Anschrift)
nein
Betrag (monatlich):
23 Erhalten Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person Kindergeld oder
vergleichbare Leistungen für Kinder, die nicht zum Haushalt gehören? nein
ja
Für wen? (Name, Vorname, Anschrift)
Betrag (monatlich):
Wer erhält die Leistungen? (Name, Vorname, ggf. Anschrift)
24 Leisten Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person Unterhaltszahlungen, zu denen
gesetzliche Unterhaltsverpflichtung besteht (z. B. für nicht zum Haushalt rechnende Kinder)? nein
ja
Von wem? (Name, Vorname) An wen? (Name, Vorname, Verwandtschaftverhältnis, Anschrift)
in Höhe von monatlich
Betrag:
Für die o. a. Person/en wird Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz
oder eine Leistung i. S. des § 8 Abs. 1 des Bundeskindergeldgesetz gewährt. ja
nein
Die o. a. Person/en zählt/zählen zu meinem Haushalt.
Die o. a. Person/en ist/sind auswärts untergebracht.
abwesend von–bis:
17 Wohnen in Ihrem Wohnraum Familienmitglieder oder andere Personen,
die nicht zu Ihrem Haushalt rechnen?
Wer? (Name, Anschrift)
nein
ja
18 Bekommen Sie Zuschüsse zur Bezahlung der Miete?
Von wem, seit wann und in welcher Höhe monatlich?
nein
ja
(Name, Anschrift)
19 Ist ein Familienmitglied, das zu Ihrem Haushalt gerechnet hat,
innerhalb der letzten 24 Monate verstorben?
Wer und wann? (Name, Vorname, Sterbedatum)
Datum:
20 Haben Sie den Wohnraum nach dem Tod des Familienmitgliedes gewechselt
oder eine weitere Person in dem Haushalt aufgenommen?
Wen und wann? (Name, neue Anschrift, Verwandtschaftsverhältnis)
Oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?
21 Werden sich die Einnahmen der zum Haushalt rechnenden Personen in den
nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen?
Bei wem und wann?
nein
(Name, Vorname) Datum:
Grund der Verringerung bzw. Erhöhung:
25 Falls Sie Wohnraum im eigenen Mehrfamilienhaus bewohnen, geben Sie bitte den Betrag an,
den Sie für vergleichbaren Wohnraum als Kaltmiete zahlen müssten:
Betrag:
Betrag:
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja

26 Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind:
a) Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung von 100
b) Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 80, die
häuslich pflegebedürftig i. S. des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind
c) Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung von unter 80, die häuslich
pflegebedürftig i. S. des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind
d) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung
i. S. des Bundesentschädigungsgesetzes
Bei der Ermittlung des Jahreseinkommens werden bei den o. g. Personengruppen Freibeträge berücksichtigt. Die häusliche Pflegebedürftigeit ist
durch das Merkzeichen „H“ im Ausweis oder durch die Vorlage eines Bescheides über Pflegegeld nachzuweisen.
nein ja
Person-Nr. Person-Nr. Person-Nr.
27 Haben Sie als Antragsteller/in Sozialleistungen, z. B. Rente, Sozialhilfe, Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe,
Krankengeld, Unterhaltsvorschuss oder Leistungen der Ausbildungsförderung (BAföG, AFG), beantragt?
Art der Leistung:
Leistungsträger:
Name, Anschrift, dortiges Aktenzeichen:
28 Empfangene Unterhaltsleistungen monatlich
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
Im letzten Kalenderjahr
folgende Zinseinnahmen
habe ich haben Familienangehörige
Zinsen aus Sparguthaben
Zinsen aus Bausparguthaben
Zinsen aus Sparverträgen
Zinsen aus Guthaben, aus Sparbeträgen nach dem Vermögensbildungsgesetz in Höhe von
Dividenden aus Wertpapieren
Außer den im Antrag aufgeführten Familienmitgliedern führen mit dem Antragsteller
keine weiteren Personen
folgende Person/en
eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft.
29 Zur Bearbeitung sind folgende Unterlagen nötig:
a) zum Nachweis der Bruttoeinnahmen:
Verdienstbescheinigung/en einschließlich Nachweise über Ausbildungsverhältnisse/-vergütungen
Rentenbescheid/e mit den jeweils letzten Änderungsmitteilungen
Nachweise über den Bezug von
Kindergeld oder vergleichbare Leistungen – jeweils letzte Bescheide
Arbeitslosengeld und/oder Arbeitslosenhilfe – jeweils letzte Bescheide
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Betrag:
Unterhaltsleistungen mit Angaben über deren Art und Höhe sowie über die unterhaltsberechtigten Personen
Fördermittel aus Stipendien mit Angaben über Art und Höhe sowie über die unterhaltsberechtigten Personen
Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) oder Arbeitsförderungsgesetz (AFG) mit Angaben
über Art und Höhe der Leistungen sowie über die unterhaltsberechtigten Personen – jeweils letzte Bescheide
Nachweise bei Veranlagung der Einkommensteuer:
Vorauszahlungsbescheide letzte Einkommensteuererklärung letzter Einkommensteuerbescheid
Nachweise über die Verringerung der Einnahmen in den nächsten zwölf Monaten
b) zum Nachweis über die Miete:
Mietvertrag und Ergänzungsvereinbarungen bzw. sonstige Bescheinigung über das Mietverhältnis
Mieterhöhungserklärungen der Vermieterin/des Vermieters
Mietquittungen Nachweis über Leistungen an Dritte

31
Ort, Datum:
c) sonstige Nachweise:
Nachweise über
30 Ich versichere, dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind.
Insbesondere bestätige ich, dass die bei Frage 15 aufgeführten Familienmitglieder und andere Personen keine weiteren
Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit.
Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle
a) Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen.
Verstöße gegen die Mitteilungspflichten können als Ordnungswidrigkeiten mit Geldstrafe geahndet werden.
b) unverzüglich anzuzeigen, wenn der Wohnraum, für den Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilligungszeitraumes
von allen zum Haushalt rechnenden Personen nicht mehr genutzt wird.
c) das zu Unrecht empfangene Wohngeld zurückzuzahlen, wenn ich die ungerechtfertigte Gewährung zu vertreten habe.
In diesem Fall habe ich unter Umständen mit strafrechtlicher Verfolgung zu rechnen.
Weiterhin ist mir bekannt, dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen,
nicht erstattet werden (§ 23 Abs. 2 WoGG) und dass die für die Berechnung und Zahlung des Wohngeldes erforderlichen
personenbezogenen Daten in einem automatisierten Verfahren verarbeitet, insbesondere gespeichert werden. 0
Von den nachstehenden Hinweisen habe ich Kenntnis genommen.
Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, muss nach § 50 Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) alle Tatsachen angeben, die für
die Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über
den Antrag entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können.
Ihre Angaben werden von der für die Wohngeldbearbeitung zuständigen Kreis-/Gemeinde-/Landkreisen, kreisangehörigen
Gemeinden über 20 000 Einwohnern, kreisfreien Städten/Stadtverwaltung auf der Grundlage der §§ 67a bis 67c Sozialgesetzbuch
X zur Erfüllung der Aufgaben nach § 26 Sozialgesetzbuch I i. V. m. den Bestimmungen des Wohngeldgesetzes
ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrages erhoben, gespeichert und genutzt. Dabei werden die Bescheide
durch das Thüringer Landesrechenzentrum im automatisierten Wohngeldverfahren für die Wohngeldstelle maschinell erstellt.
Ohne Ihre vollständigen Angaben kann Ihr Antrag nicht bearbeitet und Wohngeld nicht bewilligt werden.
Die Angaben werden gemäß § 35 des Wohngeldgesetzes für die Durchführung einer Bundesstatistik verwendet. Hierbei
dienen Name und Anschrift als Hilfsmerkmale, die gelöscht werden, sobald die Überprüfung der Angaben auf Schlüssigkeit
und Vollständigkeit abgeschlossen ist. Die Statistik ist für die Beurteilung der Auswirkungen des Wohngeldgesetzes erforderlich.
Einzelangaben über persönliche und sachliche Verhältnisse werden geheim gehalten. Für die Angaben zur Bundesstatistik
besteht eine Auskunftspflicht. Widerspruch und Anfechtungsklage haben insoweit keine aufschiebende Wirkung gegen die
Aufforderung zur Auskunftserteilung. Zur Prüfung der Richtigkeit dienen Wohngeldnummern, die keine Angaben über persönliche
oder sachliche Verhältnisse enthalten.
Aktennotitz der Behörde:
eine Schwerbehinderung mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 80
eine Schwerbehinderung mit Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) –
Soziale Pflegeversicherung
die Eigenschaft als Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung im Sinn des Bundesentschädigungsgesetzes
Untervermietung, gewerbliche oder berufliche Nutzung oder Überlassung an Dritte einschließlich
Wohnflächenberechnung Nachweise über erhöhte Werbungskosten
die Erfüllung von gesetzlichen Unterhaltsverpflichtungen mit Angaben über Art und Höhe der Leistungen
die Durchführung von Ausbildungen
(Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers)