Gibt es Neues für die Gastroentero- logie im G-DRG-System ... - DGVS

nen sich, im Vergleich zu den weniger komplexen Fällen, in
der Regel durch deutlich längere Krankenhausverweildauern
aus, z. T. mit Inanspruchnahme intensivmedizinischer Maßnahmen.
Beispielhaft soll auf die Abbildung komplexer Behandlungsfälle
mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
in den G-DRG-Systemen bis einschließlich der Version
2005 hingewiesen werden. Behandlungsfälle, bei denen auf
eine endoskopische Untersuchung verzichtet werden konnte,
wurden einer konservativen G-DRG zugeordnet. Dagegen wurden
ähnlich aufwändige Fälle mit Intervention einer interventionellen
G-DRG zugeordnet. Problematisch hierbei war, dass
die konservative G-DRG für komplexe Fälle mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen hçher bewertet war als die
meisten interventionellen G-DRGs, die für die genannte Fallkonstellation
infrage kamen. Letztere wurden bei der Kalkulation
der Bewertung von einfachen diagnostischen Fällen dominiert.
Das Erbringen einer interventionellen Leistung führte
in der Konsequenz zu einem niedrigeren Erlçs.
¾nderungen der Systemarchitektur
!
Da diese Abfragehierarchie zu einer unsachgerechten Mindervergütung
bei Mehrleistung führte, wurde mit der G-DRG-
Version 2006 die oben beschriebene Abfragereihenfolge aufgegeben.
Diese orientiert sich seitdem weitestgehend an der
Hçhe der Bewertungsrelationen. Komplexe Behandlungsfälle
mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und endoskopischer
Untersuchung werden folglich nicht mehr niedriger
bewerteten interventionellen G-DRGs zugeordnet, sondern der
hçherwertigen medizinisch-konservativen G-DRG. Damit werden
in dieser G-DRG Patienten mit und ohne Endoskopie vereint.
Zur Unterscheidung der komplexen Behandlungsfälle von
den weniger aufwändigen Fällen wird häufig auf den Nebendiagnosescore
PCCL (Patient Clinical Complexity Level) zurückgegriffen,
der die Komorbiditäten bzw. Komplikationen
eines Behandlungsfalles abbildet.
Die vorgestellte ¾nderung der Abfragehierarchie hat zu einer
grundsätzlichen Veränderung des G-DRG-Systems geführt. Die
Folge ist ein für den Leistungserbringer gerechteres System, das
weitestgehend sicherstellt, dass dieser den hçchstmçglichen Erlçs
für seine Leistung erhält. Mindervergütung bei Mehrleistung
wird, durch eine an der Bewertungsrelation ausgerichtete Abfragehierarchie
der einzelnen G-DRGs, verhindert. Die ¾nderung
der Abfragereihenfolge hat auf der anderen Seite aber auch zu
einer erheblichen Steigerung der Systemkomplexität beigetragen.
Es wird zunehmend aufwändiger nachzuvollziehen, in welche
G-DRG ein Patient eingruppiert wird und welche Kriterien
für die DRG-Zuordnung verantwortlich waren.
Als Folge der ¾nderung der Abfragereihenfolge wurde eine
weitere bedeutende ¾nderung für die Abbildung gastroenterologischer
Leistungen umgesetzt. Obwohl weiterhin interventionelle
G-DRGs existieren, werden, wie dargestellt, nicht mehr
alle Fälle mit Endoskopie einer solchen G-DRG zugeordnet. In
medizinisch-konservativen G-DRGs werden sowohl ausschließlich
konservative als auch z. T. zusätzlich endoskopisch behandelte
Patienten abgebildet. In der Konsequenz verlieren dadurch
zwar die endoskopischen Einzelleistungen an Gewicht,
vielfach führt dies aber für die Bewertung des jeweiligen Gesamtfalls
mit Berücksichtigung der Grunderkrankung und ggf.
durchgeführter Zusatzleistungen zu einer sachgerechteren Abbildung.
Mitteilungen 1333
In der Zusammenschau aller Parameter, die die Zuordnung eines
Falles beeinflussen kçnnen, wird zum einen deutlich, warum
die Fallzuordnung zu einer bestimmten G-DRG z. T. immer
schwerer nachzuvollziehen ist, zum anderen die Komplexität
des Systems stetig zunimmt und ehemals einheitlich vergütete
Fälle (selbe G-DRG) im darauffolgenden G-DRG-System über
eine große Zahl von G-DRGs streuen kçnnen. Sofern erforderlich,
müssen dazu in der DRG-Definition die aufwändigen Fälle
von den weniger aufwändigen Fällen getrennt werden. Am Beispiel
der Fälle, die im System 2006 der G-DRGs G 48Z (Koloskopie
mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem
Eingriff) zugeordnet wurden, lässt sich die Zunahme der
Komplexität durch sogenannte Migrationen über Basis-DRG-
Grenzen hinaus und im Verlauf seit 2006 besonders gut veranschaulichen
(l " Abb. 1). Migrationen sind Fallverschiebungen
zwischen G-DRGs aufgrund z.B. von ¾nderungen der Abfragehierarchie
oder durch Einführung neuer G-DRGs.
Die G-DRG G 48Z wurde zur Version 2007 aufgelçst und ging
formal in den Splitts G 48A und G 48B auf. Als Splittkriterium
wurde die Funktion „komplizierende Diagnose“ eingeführt. Im
Rahmen der Kalkulation des G-DRG-Systems 2007 hat sich gezeigt,
dass u. a. die Behandlungen von Patienten mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen, akuter Peritonitis und Formen
der intestinalen Malabsorption hçhere Kosten verursachen
als die Behandlung von Patienten mit anderen gastroenterologischen
Erkrankungen. Folglich wurden die aufwändigen Patienten
gesondert in der G-DRG G 48A abgebildet, alle weiteren
Patienten in der G-DRG G48B [4]. Die Zuordnung der Fälle der
aufgelçsten G-DRG G 48Z zu einer der anderen 17 G-DRGs in
der Version 2007 (l " Abb. 1) wurde z.B. durch bestimmte
Hauptdiagnosen oder das Vorliegen „äußerst schwerer CC“ (Comorbidity
or Complications, PCCL = 4) getriggert und durch die
Umstellung des Abfragealgorithmus ermçglicht. Auch die ¾nderungen
der Schweregradbewertungen einzelner Nebendiagnosen
(Überarbeitung der CCL-Matrix) kann dazu beigetragen
haben. Die ursprüngliche Bewertungsrelation von 0,778 für die
G-DRG G 48Z im System 2006 wurde durch die Umverteilung
der Fälle zur Version 2007 auf das Spektrum von 0,313 – 1,428
erweitert. In der G-DRG Version 2008 wurde der Basis-DRG
G 48 ein weiterer Splitt hinzugefügt. Berücksichtigt werden
jetzt auch (durch das System) definierte „schwere Darminfektionen“,
„komplizierende Prozeduren“ und der „Zustand nach
Organtransplantation“ als zusätzliche Splittkriterien. Der hochwertige
„A-Splitt“ der Basis-DRG G 48 wird um ca. 50% aufgewertet.
Durch die verschiedenen Migrationseffekte zwischen
den Versionen 2007 und 2008 werden Fälle der Basis-DRG
G 48 aus der Version 2007 außerdem in weiteren 22 anderen
G-DRGs abgebildet, was zu einer weiteren „Spreizung“ der Bewertungsrelationen
auf 0,327 – 1,508 führt (l " Abb. 1). Es ist zu
beachten, dass G-DRGs entgegen ihrer Bezeichnung nicht spezifisch
sind. Durch die oben beschriebenen Migrationsphänomene
kçnnen sich medizinische Kollektive über eine Vielzahl
unterschiedlicher G-DRGs abbilden. Dies ist für die Interpretation
der unterschiedlichen G-DRG-Systeme von großer Bedeutung.
Denn wenngleich G-DRGs in unterschiedlichen G-DRG
Versionen die gleiche Bezeichnung tragen, umfassen sie z.T.
ganz unterschiedliche Fallkollektive. Dies kann zu abweichenden
Bewertungsrelationen führen, die vor diesem Hintergrund
zu interpretieren sind. Ob die vorgestellten ¾nderungen sich
für ein Krankenhaus çkonomisch positiv oder negativ auswirken,
kann anhand der reinen Logikänderungen nicht bestimmt
werden. Abhängig vom behandelten Fallkollektiv treten in je-
Bunzemeier H et al. Gibt es Neues… Z Gastroenterol 2007; 45: 1332–1339
Gastro 1207 · Artikel ZfG-Mitteilung, 10.12.07 · reemers publishing services gmbh