Regionalanästhesie des Plexus cervicalis - HELIOS Kliniken GmbH
Regionalanästhesie des Plexus cervicalis - HELIOS Kliniken GmbH
Regionalanästhesie des Plexus cervicalis - HELIOS Kliniken GmbH
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<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue<br />
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin<br />
<strong>Regionalanästhesie</strong><br />
<strong>des</strong> <strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong><br />
für Eingriffe an der Arteria carotis<br />
Dr. med. A. Schneider<br />
Dr. med. Th. Steinbrenner
Anästhesie bei der TEA/EEA I<br />
• Prinzipiell <strong>Regionalanästhesie</strong> und Allgemeinanästhesie<br />
möglich<br />
Taganakul et al. (2003) Local versus general anesthesia for carotid endarterectomy. The<br />
Cochrane Library 2003; 1-22<br />
• Erstbeschreibung der <strong>Regionalanästhesie</strong> bereits 1962<br />
Spencer FC, Elsemann B (1962) Technique of carotid endarterectomy. Surgery 115:115-117<br />
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Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Anästhesie bei der TEA/EEA II<br />
• Schwierigkeit bei der Allgemeinanästhesie: Beurteilung<br />
der zerebralen Funktion während der Klemmphase<br />
• Technische Verfahren (EEG, evozierte Potentiale,<br />
Karotisstumpfdruckmessung, Doppler) sind zu wenig<br />
sensitiv oder spezifisch<br />
Bass 1989, Gnanadev 1989, Kresowik 1991,<br />
Kearse 1992<br />
• Es steht somit kein<br />
zuverlässiger Indikator<br />
zur Verfügung, um das<br />
Legen eines intraluminalen<br />
Shunts zu<br />
begründen<br />
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Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Hauptvorteil der <strong>Regionalanästhesie</strong><br />
„Es gibt unserer Ansicht nach keinen besseren Monitor<br />
als den wachen Patienten“<br />
Zölß et al. (2003) Karotisoperation in Lokoregionalanästhesie. Gefäßchirurgie 2003 8:51-54<br />
„Performing the operation in awake patients under<br />
local anaesthetic offers the advantage of accurate<br />
assessment of the clinical state of the patient during<br />
surgery [...].“<br />
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Benjamin 1993<br />
Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Weitere Vorteile<br />
• Geringer (technischer) Monitoraufwand<br />
• Klinische Beurteilung der realen neurologischen<br />
Situation<br />
• Selektive intraoperative Shunteinlage möglich<br />
• Reduziertes kardiopulmonales<br />
und neurologisches<br />
Risiko,v.a. bei<br />
Hochrisikopatienten<br />
• Kürzere Krankenhausverweildauer<br />
• Geringere Kosten<br />
• In der Regel keine ITS<br />
• Hohe Patientenakzeptanz<br />
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Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Cochrane Systematic<br />
Reviews 2005*<br />
„Meta-analysis of the nonrandomised<br />
studies showed<br />
that the use of LA was<br />
associated with significant<br />
reductions in the odds of<br />
death, stroke, stroke or<br />
death, myocardial infarction<br />
and pulmonary<br />
complications within 30 days<br />
of operation. [...] More<br />
randomised studies are<br />
needed [GALA Trial].“<br />
* Daten von 41 nicht randomisierten Studien<br />
(25.622 Operationen) und sieben randomisierten<br />
Studien (554 Operationen)<br />
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Endpunkt: „Stroke or death within 30 days<br />
of operation“<br />
Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Anatomie I<br />
• <strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong> wird<br />
gebildet aus den Rami<br />
ventrales der<br />
Spinalnerven C1-C4<br />
• Enthält motorische,<br />
sensible, propriozeptive<br />
und autonome Fasern<br />
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C1<br />
C2<br />
C3<br />
C4<br />
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Anatomie II<br />
• <strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong> profundus<br />
– Innerviert Gelenke und Muskeln<br />
• <strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong> superficialis<br />
– Vier sensible Hauptäste<br />
• N. auricularis magnus<br />
• N. occipitalis minor<br />
• N. transversus colli<br />
• Nn. supraclaviculares<br />
– Durchbrechen (fast) an einem<br />
Punkt am Hinterrand <strong>des</strong><br />
M. sternocleidomastoideus das<br />
oberflächliche Blatt der<br />
Halsfaszie (Punctum nervosum)<br />
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Anatomie III<br />
• Enge topographische<br />
Nachbarschaft zu den<br />
(Hirn-)Nerven<br />
– N. glossopharyngeus (IX)<br />
– N. hypoglossus (XII)<br />
– N. accesorius (XI)<br />
– N. vagus (X)<br />
– N. phrenicus<br />
– Truncus sympathicus<br />
– <strong>Plexus</strong> brachialis<br />
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Risiken/Komplikationen I<br />
• Einseitiger Zwerchfellhochstand (N. phrenicus)<br />
• Heiserkeit (N. vagus / N. reccurens)<br />
• Taubheit hinteres Zungendrittel, Parese der<br />
pharyngealen Muskulatur (N. glossopharyngeus)<br />
• Tachykardie, Hypertension (N. vagus)<br />
• Horner-Syndrom mit Miosis, Ptosis, Enophtalmus<br />
(Truncus sympathicus, Ggl. cervicale sup. et med.)<br />
• Motorische oder sensible Defizite im Schulter-Arm-<br />
Bereich (<strong>Plexus</strong> brachialis)<br />
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Risiken/Komplikationen II<br />
• Intravasale Injektion<br />
– Bewußtseinsstörungen<br />
– Grand mal Anfälle<br />
– Kardiovaskuläre Reaktionen<br />
• Epidurale oder subarachnoidale Injektion<br />
– Atemdepression<br />
– Kreislaufdepression<br />
– Hohe SPA/PDA<br />
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Kontraindikationen<br />
• Absolute Kontraindikationen:<br />
– Nicht kooperativer Patient<br />
– Ablehnung durch den Patienten<br />
– Reccurensparese der Gegenseite<br />
– Phrenicusparese der Gegenseite<br />
– Z.n. Pneumektomie der Gegenseite<br />
• Relative Kontraindikationen:<br />
– Erwartete OP-Zeit > 2 Stunden<br />
– Ablehnung durch den Operateur<br />
– Schwere neurologische Erkrankung<br />
(Grand mal Epilepsie, ausgeprägte Restsymptomatik nach<br />
Schlaganfall, Beeinträchtigung der Kontaktaufnahme)<br />
– Ruhedyspnoe<br />
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Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Prämedikation<br />
• Ausführliche Aufklärung über das Verfahren, die Vorund<br />
Nachteile sowie Komplikationen, IBP<br />
• Bei Bedarf Tranquilizer am Vorabend<br />
(z.B. 20 mg Tranxilium® z.N.)<br />
• Kardiovaskuläre Medikation, v.a. Betablocker, weiter<br />
• Prämedikation mit oralem Opiat<br />
(z.B. 20 mg Oxycodon®)<br />
• KEINE Benzodiazepine Prä-OP!<br />
• EMLA-Pflaster für IBP A. radialis auf der Gegenseite<br />
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Intraoperatives Monitoring<br />
• EKG<br />
• SaO2 • IBP A. radialis der<br />
Gegenseite<br />
• Flexüle Gegenseite<br />
• Neurostatus verbal und<br />
mit „Quietschente“ nach<br />
Patientenwunsch<br />
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Benötigtes Material<br />
Klemme, Tupfer<br />
Nervenstimulator<br />
Plus Intubationszubehör und LM!!<br />
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Topf, Stift<br />
Stimulationsnadel<br />
20 ml Naropin® 0,75%<br />
20 ml Xylonest® 2%<br />
10 ml NaCl 0,9%<br />
Lochtuch, Abdecktuch,<br />
Handschuhe, Kittel<br />
LA-Mischung<br />
Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
(Notfall-)Medikamente<br />
• Lokalanästhetika<br />
• Atropin<br />
• Akrinor<br />
• Etomidat lipuro<br />
• Succinylcholin<br />
• Sufentanil<br />
• 5000 IE Heparin<br />
• Clonidin<br />
• KEIN Protamin<br />
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Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Technik der cervicalen<br />
Blockade<br />
• Interscalenäre Blockade <strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong> profundus<br />
Winnie AP et al. (1975) Interscalene cervical plexus block: a single-injection technik. Anesth<br />
Analg 1975 ; 370-373<br />
• Paravertebrale Blockade<br />
– Klassisch Multi-Shot Radices spinales C2-C4<br />
Moore DC (1975) Block of the cervical plexus. Regional Block, 4 th edition. Springfield,<br />
Charles C Thomas, 1975 pp 112-122<br />
– Modifiziert Single-Shot Radix spinalis C3<br />
• Blockade <strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong> superficialis<br />
Stoneham MD et al. (1998) Prospective randomizied comparison of deep or superficial cervical<br />
plexus block for carotid enarterectomy surgery. Anesthesiology 1998 ; 907-912<br />
<strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong> Block:<br />
Kombination der letzten beiden Blockaden<br />
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Anatomische Leitstrukturen<br />
Clavicula<br />
V. Jugularis externa<br />
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M. sternocleidomastoideus, Caput sternale und<br />
Caput claviculare, Fossa supraclavicularis<br />
Mastoid<br />
Procc. Transversi C2 bis C4<br />
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Infiltration <strong>des</strong> Punctum<br />
nervosum<br />
• Lokalanästhesie<br />
• Infiltration bis zur<br />
oberflächlichen Halsfaszie<br />
• Infiltration <strong>des</strong> Punctum<br />
nervosum mit 5 ml LA-<br />
Mischung<br />
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<strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong><br />
superficialis<br />
• Infiltration aller sensiblen<br />
Nervi <strong>des</strong> <strong>Plexus</strong><br />
<strong>cervicalis</strong> superficialis:<br />
– N. auricularis magnus und<br />
N. occipitalis minor<br />
5 ml LA-Mischung<br />
– N. transversus colli<br />
5 ml LA-Mischung<br />
– Nn. supraclaviculares<br />
5 ml LA-Mischung<br />
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<strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong> profundus<br />
• Neurostimulation<br />
• Höhe C3/C4<br />
• Reizantwort:<br />
– M. splenius capitis<br />
(Kopfwendung)<br />
– M. levator scapulae (tasten)<br />
• Reizschwelle
Im OP-Saal<br />
• Near-Beach-Chair Position<br />
• O2-Sonde • Hämodynamisches Monitoring<br />
• Neuromonitoring<br />
• KEINE Wärmematte<br />
• Bei Schmerzen:<br />
– Korrektur der Haken<br />
– LA vom Operateur<br />
– Sufentanil 10 µg<br />
• Manipulation am Glomus<br />
caroticum: Infiltration<br />
durch Operateur<br />
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Fazit<br />
Die Blockade <strong>des</strong> <strong>Plexus</strong> <strong>cervicalis</strong>...<br />
• ...ist eine kombinierte Blockade<br />
• ...ist ein relativ einfach zu erlernen<strong>des</strong> Verfahren<br />
• ...bietet die Möglichkeit der intraoperativen<br />
neurologischen Beurteilbarkeit<br />
• ...bietet wahrscheinlich mehr Patientensicherheit, v.a. bei<br />
Hochrisikopatienten<br />
• ...ist nicht gegen die Erwartungen <strong>des</strong> Chirurgen und <strong>des</strong><br />
Patienten durchführbar<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin<br />
Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
Fragen?<br />
Vielen Dank an Dr. med. R. Georgieff, <strong>HELIOS</strong> Klinikum Berlin-Buch und<br />
den Kollegen der Gefäßchirurgie <strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue!<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin<br />
Dr. med. A. Schneider, Dr. med. Th. Steinbrenner
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