HELIOS Klinikum Aue - HELIOS Kliniken GmbH

HELIOS Klinikum Aue 

Adult basic life support 

Adult advanced life support 

Rettungsdienstfortbildung Bad Schlema 

14./15. September 2007 

HELIOS Klinikum Aue 

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Thorsten Steinbrenner

ILCOR 

• International Liaison Committee on Resuscitation 

• Gründung 1993 

• „Its mission is to identify and review international science 

and knowledge relevant to CPR, and to offer consensus 

on tratment recommendations.“ 

• Task forces: 

– Adult basic life support (BLS) 

– Adult advanced life support (ALS) 

– Paediatric life support (BLS, ALS) 

– Neonatal life support 

– Acute coronary syndrom 

– Educational issues 

HELIOS Klinikum Aue, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Thorsten Steinbrenner

Consensus Conference 

• Dallas January 2005: 

„International Consensus Conference on ECC and CPR 

Science with Treatment Recommendations“ 

• Ergebnis: 

„Consensus on […] Science with Treatment 

Recommendations (CoSTR)“ 

Resuscitation 2005; 67:157-341 

• Davon abgeleitet unter Berücksichtigung regionaler 

Besonderheiten: 2005 ERC Resuscitation Guidelines 

Resuscitation 2005; 67(S1):1-189 

• Unterschiede AHA und ERC Guidelines! 


Chain of Survival 

• Frühes Erkennen, früher Notruf 

• Frühe CPR 

• Frühe Defibrillation 

• „Post resuscitation care“ 

Langhelle et al.: In-hospital factors associated with improved outcome 

after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2003; 56:247-63 


Basic Life Support (BLS) 

• Ohne CPR steigt die Mortalität um 7-10% pro Minute 

• Sofortige „Laienreanimation“ (BLS) verdoppelt bis 

verdreifacht die Überlebensrate (Mortalität 3-4% pro 

Minute) 

BLS ist essentiell für eine erfolgreiche Reanimation! 

• 40% initial VF/VT 

• Optimal: CPR und Defibrillation in den ersten 3-5 

Minuten (Überlebensraten zwischen 50-75%) 

• Jede Minute ohne Defibrillation vermindert die 

Überlebenswahrscheinlichkeit um 10-15% 

Einführung von AEDs 



Patient nicht ansprechbar? 

• Eigensicherheit beachten! 

• Bewusstsein prüfen 

– Ansprechen 

– Schütteln 




Hilfe holen! 

• Wenn der Patient nicht 

ansprechbar ist: 

Um Hilfe rufen! 




Hilfe holen! 

Atemwege freimachen 

• Patient ggf. auf den Rücken 

drehen 

• Atemwege freimachen 

und offen halten 

– Kopf überstrecken 

– Kinn anheben 

– ggf. Esmarch 

Handgriff 




Hilfe holen! 


Keine normale Atmung? 

• Atmung prüfen 

– Sehen 

– Hören 

– Fühlen 

• Cave: Schnappatmung 

(bei bis zu 

40% der Patienten) 

nicht mit normaler 

Atmung verwechseln! 




Hilfe holen! 



• Bei normaler Atmung 

– Seitenlage 

– Hilfe holen 

– Regelmäßige Atemkontrollen 




Hilfe holen! 



Notruf 

• Notruf (Patient zur Not alleine 

lassen) 




Hilfe holen! 



Notruf 

30 Thoraxkompressionen 

• Problem Pulskontrolle 

Bahr J, Klingler H et al.: 

Skills of lay people in checking the carotid pulse. 

Resuscitation 1997; 35:23-26 

• Beatmung initial weniger wichtig 

als Thoraxkompression 

Kern KB, Hilwig RW et al.: 

Importance of continuous chest 

compressions during cardiopulmonary 

resuscitation: 

Improved outcome during a 

simulated single lay-rescuer 

scenario. 

Circulation 2002; 105:645-9 

• Deshalb: 





Hilfe holen! 



Notruf 


• Technik der Thoraxkompression: 

– Dicht neben dem 

Patienten knien 




Hilfe holen! 



Notruf 





– Handballen in der Mitte des Thorax 

plazieren 




Hilfe holen! 



Notruf 





– Handballen in der Mitte des Thorax 

plazieren 

– Hände verschränken, Position 

überprüfen 




Hilfe holen! 



Notruf 



– Senkrechte Kompression 

– 4-5 cm tief 

– Komplett entlasten 

– Kontakt beibehalten 

– 100 Kompressionen 

pro Minute 

– Kompression zu 

Dekompression 1:1 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Atemwege erneut öffnen 

• Nase verschließen, Mund öffnen 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Atemwege erneut öffnen 

• Nase verschließen, Mund öffnen 

• Normal einatmen 

• Mund über den Mund des 

Patienten platzieren 

• Luft über eine 

Sekunde einblasen 

• Thoraxexkursion 

beachten 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Ausatmung beobachten 

• Zweite Beatmung 

• Alternative Beatmungsmöglichkeit: 

Mund-zu-Nase 

• Thoraxkompression 

fortsetzen 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Vorteile von „30:2“: 

– Reduziert Unterbrechungen 

– Weniger Hyperventilationen 

(schlechteres Outcome) 

– Didaktisch günstiger 

30 : 

2 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Thoraxkompression 

– Nur bei normaler Atmung unterbrechen 

– Unterbrechungen vermeiden 

– Bei mehreren Helfern alle zwei 

Minuten abwechseln 

• Beatmungsprobleme 

– Mundhöhle überprüfen 

– Kopf überstreckt? 




Demonstration 


Automated External Defibrillator (AED) 


Atemweg freimachen 


30:2 bis AED angeschlossen 

Hilfe rufen! 

AED holen 

Schock empfohlen Kein Schock empfohlen 

1 Schock 

Biphasisch: 150-360 J 

Monophasisch: 360 J 

AED überprüft Rhythmus 

umgehend 30:2 für 2 Minuten umgehend 30:2 für 2 Minuten 



Defibrillation 

• „Defibrillation is a key link in the Chain of Survival and is 

one of the few interventions that have been shown to 

improve outcome from VF/VT cardiac arrest.“ 

• „Defibrillation is the single greatest advance in the 

treatment of VF cardiac arrest since the development of 

CPR.“ 

• 40% initial VF/VT 

• Optimal: CPR und Defibrillation in den ersten 3-5 

Minuten (Überlebensraten zwischen 50-75%) 

Valenzuela TD, Bjerke HS, Clark LL et al.: Rapid defibrillation by nontraditional 

responders: the Casino Project. Acad Emerg Med 1998; 5:414-415 

• Jede Minute ohne Defibrillation vermindert die 

Überlebenswahrscheinlichkeit um 10-15% 

Einführung von AEDs 


Flimmerndes Herz 


Defibrillation 

• Alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die zur 

Reanimation eingesetzt werden, sollten mit AEDs 

ausgebildet, ausgestattet und zu ihrer Anwendung 

ermutigt werden. 

• Frühdefibrillation sollte in allen Krankenhäusern, 

Arztpraxen und an Orten mit 

großen Menschenansammlungen möglich 

sein. 

• Ziel: < 3 Minuten von Kollaps bis 

Schockabgabe 


Zuerst CPR oder Defibrillation? 

• Schwache Hinweise darauf, dass bei einer Zeit >4-5 

Minuten bis zum ersten Schock 1,5-3 Minuten CPR vor 

der Defibrillation das Outcome verbessert 

Wik L, Hansen TB, Fylling F et al.: Delaying defibrillation to give basic 

cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular 

fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289:1389-95 

• Pragmatische Handlungsempfehlung: 

CPR sofort und ohne Unterbrechungen und Defibrillation 

so früh wie möglich 

(außerklinisch vorher 2 Minuten CPR) 

• Zum Anbringen der Klebeelektroden CPR nicht 

unterbrechen 


Eine oder drei Defibrillationen? 

• Schon relativ kurze Unterbrechungen der CPR 

reduzieren das Überleben erheblich 

Berg RA, Sanders AB, Kern KB et al.: Adverse hemodynamic effects of 

interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary 

resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation 2001; 

104:2465-70 (u.a.) 

• Nur 51-76% der gesamten Reanimationszeit erfolgen 

Thoraxkompressionen 

Wik L, Kramer-Johansen J et al.: Quality of cardiopulmonary resuscitation 

during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293:299-304 

• Deshalb: 

Sofort nach einer Schockabgabe weiter CPR ohne 

Pulskontrolle (nur in 2,5% tastbar) und 

Rhythmusanalyse 


Wellenform und Energie 

• Biphasische Defibrillation ist effektiver 

van Alem AP, Chapman FW et al.: A prospective, randomised and blinded 

comparison of first shock success of monophasic and biphasic waveforms in 

out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2003; 58:17-24 (u.a.) 

• Defibrillationsenergie: 

– Monophasisch: 360 Joule 

– Biphasisch: 150 Joule, ggf. steigern 

– Unbekannt: 200 Joule 

• Defibrillatoren eindeutig beschriften! 


Adult advanced life support (ALS) 

• ALS erweitert das BLS (Airway-Management, 

medikamentöse Therapie usw.) 

• Schwerpunkt auf In-Hospital-Resuscitation 

Patient kollabiert 

Um Hilfe rufen 

Nein Vitalzeichen? 

Ja 

Notfallteam verständigen 

BLS, CPR 30:2, O 2 

Evtl. AED/Defibrillator 

ALS mit Notfallteam 

„Erste Hilfe“ nach ABCDE 

O 2 , iv-Zugang, Monitoring 

Ggf. Notfallteam verständigen 


Adult advanced life support (ALS) 


Atemwege freimachen, 

Vitalzeichen prüfen 

CPR 30:2 bis Monitor bzw. 

Defibrillator angeschlossen 

Notfallteam 

rufen! 

Schock bei VF/VT Kein Schock bei PEA/Asystolie 

1 Schock 

Biphasisch: 150-360 J 

Monophasisch: 360 J 

Rhythmus prüfen 

umgehend 30:2 für 2 Minuten umgehend 30:2 für 2 Minuten 


Während der Reanimation 

• Reversible Ursachen beseitigen 

• Elektrodenposition und –kontakt überprüfen 

• Schaffen bzw. überprüfen: 

– iv-Zugang 

– Atemweg 

– Sauerstoff 

• Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn 

Atemweg gesichert 

(100 /min, AF 10 /min, AZV 6-7 ml/kg KG) 

• Adrenalin alle 3-5 Minuten 

• Erwägen: Amiodaron, Atropin, Mg 


Reversible Ursachen 

• 4 H‘s: 

– Hypoxie 

– Hypovolämie 

– Hypo-/Hyperkaliämie 

– Hypothermie 

• HITS: 

– Herzbeuteltamponade 

– Intoxikation 

– Thrombembolie 

– Spannungspneumothorax 



Medikamente: Applikation 

• Zentralvenös vs. Peripher 

– Peripherer Zugang ist schneller, leichter 

und sicherer und wird deshalb empfohlen 

– Medikamente mit mindestens 20 ml 

Volumen einschwemmen 

– Extremität für 10-20 Sekunden anheben 

• Intraossärer Zugang 

– Auch bei erwachsenen Patienten 

– Anstieg Plasmakonzentration mit 

ZVK vergleichbar 

– Venöse BGA, Hämoglobin, 

Elektrolyte bestimmbar 


Medikamente: Applikation 

• Endotracheale Gabe 

– Unkontrollierbare Plasmakonzentrationen 

– Dosierung meist unbekannt 

– Deshalb: Third-Line Applikationsweg 

– Adrenalin: 3 mg auf mindestens 10 ml Wasser 

(Literatur: 3 bis 10fache Dosis) 


Medikamente: Adrenalin 

• „…there is no placebo-controlled study that shows that 

the routine use of any vasopressor […] increases 

survival to hospital discharge.“ 

Anmerkung: Eine solche Studie läuft zur Zeit in Norwegen (Wik et al.) 

• Dennoch aufgrund tierexperimenteller Daten weiter 

empfohlen 

• Wirkmechanismus: 

Vasokonstriktion durch alphaadrenerge 

Wirkung 

myokardialer und zerebraler 

Perfusionsdruck steigt 

• Dosis: 

1 mg iv/io alle 3-5 Minuten, bei VF/VT nach 

zwei erfolglosen Defibrillationen 


Medikamente: Adrenalin vs. ADH 

• Betaadrenerge Wirkung: 

– Steigert evtl. den koronaren und zerebralen Blutfluss 

– Erhöht den koronaren Sauerstoffbedarf 

– Erhöht die myokardiale Ektopieneigung (v.a. in der Azidose) 

– Verschlechtert Oxygenierung durch Erhöhung des pulmonalen 

Shuntvolumens 

• ADH in hohen Dosen ist ein reiner Vasopressor 

(glattmuskulärer V1-Rezeptor) 

• Studien zeigten erhöhte ADH-Plasmaspiegel bei 

erfolgreich reanimierten Patienten 

• Zwei große, randomisierte Studien zeigten 

keinen Vorteil gegenüber Adrenalin 

Wenzel V, Krismer AC et al.: A comparison of vasopressine and 

epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. 

N Engl J Med 2004; 350:105-13 


Medikamente: Amiodaron 

• Klasse III Antiarrhythmikum 

• „…there is no evidence that giving any anti-arrhythmic 

drug […] increases survival to hospital discharge.“ 

• Aber signifikante Hinweise auf besseres 24-Stunden- 

Überleben 

Kudenchuk PJ, Cobb LA et al.: Amiodarone for resuscitation after out-ofhospital 

cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 

341:871-878 (ARREST-Studie) 

Dorian P, Cass D et al.: Amiodarone as compared with lidocaine for shock 

resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346:884-890 (ALIVE-Studie) 


Medikamente: Amiodaron 

• Deshalb: 

Gabe von 300 mg langsam als Bolus in 20 ml Glucose 

nach drei erfolglosen Defibrillationen 

• Falls VT/VF weiter besteht: 

Wiederholungsdosis 150 mg Bolus, dann 900 mg über 

24 Stunden 

• Alternativ (aber nicht beides): 

Lidocain 1-1,5 mg/kg KG (Klasse IB Antiarrhythmikum) 


Medikamente: Magnesium 

• Keine Routinegabe 

• Erwägen bei 

– Refraktärer VF/VT wenn es Hinweise auf eine 

Hypomagnesiämie gibt (Therapie mit Schleifendiuretika) 

– Torsades-de-pointes Tachykardie 

– Digitalsintoxikation 

• Erhöht Kontraktilität des „stunned myocardium“ 

• Begrenzt Infarktausdehnung (Mechanismus unklar) 

• Dosis: 

2 g i.v., ggf. gleiche Repetitionsdosis nach 10-15 

Minuten 


Medikamente: Na-Bicarbonat 

• Keine Routinegabe 

• Gabe von 50 mmol (entspricht 50 ml NaBic 8,4%) bei 

– Hyperkaliämie 

– Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva 

– pH

Medikamente: Atropin 

• Keine Evidenz („…there are anecdotal accounts of 

success after giving atropine. It is unlikely to be harmful 

in this situation.“) 

• Dennoch: 

3 mg iv/io bei Asystolie oder PEA (HF

Medikamente: Theophyllin 

• Phosphodiesterasehemmer, cAMP steigt 

• Geringe therapeutische Breite 

• Ebenfalls keine Evidenz 

• Dennoch: 

250-500 mg iv/io (5 mg/kg KG) bei Asystolie oder 

atropinrefraktärer Bradykardie nach ROSC 


Medikamete: Calcium 

• Keine Evidenz, möglicherweise Schädigung von 

Myokard und Hirngewebe 

• Nur indiziert bei PEA bei 

– Hyperkaliämie 

– Hypocalciämie 

– Überdosierung von Ca-Kanalblockern 

• Dosis: 

10 ml Calcium 10% iv/io 


Medikamente: Fibrinolytika 

• Keine ausreichende Datenlage für den Routineeinsatz 

Anmerkung: TROICA-Studie mit rtPA bei Patienten mit VT/VF läuft z.Z. noch 

• Erwägen wenn eine Lungenembolie als Auslöser 

vermutet wird 

• Nach Applikation Reanimation für mindestens 60 bis 90 

Minuten fortsetzen! 


Airway: Intubation 

• Die orotracheale Intubation bietet die verlässlichste 

Atemwegssicherung, sollte aber nur versucht werden, 

wenn der Helfer 

– Adäquat ausgebildet ist und 

– Über fortlaufende Erfahrung verfügt 

• Erfahrene sollten bei der Laryngoskopie die 

Thoraxkompression fortsetzen lassen (Unterbrechung 

nur zur Stimmbandpassage) 

• Max. Dauer des Intubationsversuches: 30 Sekunden 


Airway: Intubation 

• Nach der Intubation: 

– Tubuslage prüfen, fixieren 

• Thoraxexkursion 

• Auskultation 

• Kapnometrie 

• ODD (Oesophagus Detection Device) 

– Thoraxkompression durchgängig mit 100 Kompressionen pro 

Minute 

– AZV 6-7 ml/kg KG, AF 10 /min 

– Hyperventilation vermeiden 


Airway: Maskenbeatmung 

• Die korrekte Anwendung der Maskenbeatmung erfordert 

erhebliche Ausbildung und Qualifikation 

Elam JO. Bag-valve-mask O2 ventilation. In: Safar P, Elam JO, editors. 

Advances in cardiopulmonary resuscitation: The Wolf Creek Conference on 

Cardiopulmonary Resuscitation. New York, NY: Springer-Verlag, Inc.; 1977. p. 

73-79 

Dailey RH. The airway: emergency management. St. Louis, MO: Mosby Year 

Book; 1992. 

• 100% Sauerstoff und 

Reservoir 

• Ziel: Thoraxexkursion 

(500 ml AZV) 


Airway: Alternativen/Hilfen 

• Guedeltubus und Beutel-Maske 

(Reservoir nicht vergessen!) 

• Combitube 

• Larynxmaske (LMA) 

• ProSeal Larynxmaske 

• Larynxtubus 

• Nach erfolgreicher Platzierung 

ggf. durchgängige Thoraxkompression 

wenn Dichtigkeit 

ausreichend. Ansonsten 30:2 


Airway: Guedeltubus 


Airway: LMA 


Airway: Combitube 


Airway 

„Patientes do not die from failure to intubate; they die from 

failure to stop trying to intubate or from undiagnosed 

oesophageal intubation.“ 

Scott DB: Endotrachel intubation: friend or foe? 

BMJ 1986 (Clin Res Ed); 292:157-158 


Zum Weiterlesen 

Empfehlungen zum Weiterlesen: 

• http://www.erc.edu 

Guidelines und Zusammenfassung 

der Änderungen incl. komplettem 

Literaturverzeichnis 

• http://www.americanheart.org 


Skripte 

http://billroth.de/JUH/ 


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