Aufnahmeantrag in die freiwillige Kranken- und ... - Knappschaft
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Bitte reichen Sie für alle E<strong>in</strong>künfte entsprechende E<strong>in</strong>kommensnachweise / Anpassungsmitteilungen e<strong>in</strong>. Hierdurch vermeiden<br />
Sie Rückfragen. Besteht ke<strong>in</strong>e E<strong>in</strong>kommensteuerpflicht, bitten wir anhand geeigneter Unterlagen <strong>die</strong> Höhe Ihrer E<strong>in</strong>künfte<br />
nachzuweisen.<br />
ich habe folgende brutto-e<strong>in</strong>nahmen:<br />
Arbeitsentgelt (Lohn / Gehalt, auch aus e<strong>in</strong>er ger<strong>in</strong>gfügigen Beschäftigung) mtl. _____________ Euro<br />
jährliche E<strong>in</strong>malzahlungen<br />
am ____________________ <strong>und</strong> am ____________________ <strong>in</strong> Höhe von ___________________ Euro <strong>und</strong> _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte Lohn- / Gehaltsnachweise sowie Nachweise über <strong>die</strong> Sonderzuwendungen bei.)<br />
Rente(n) der gesetzlichen Rentenversicherung (auch ausländische Renten)<br />
- ohne Rente der <strong>Knappschaft</strong> <strong>und</strong> ohne Beitragszuschuss -<br />
Rentenversicherungsträger: _____________________________________________________________ mtl. _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte den aktuellen Renten- / Anpassungsbescheid bei.)<br />
Rentenversicherungsträger: _____________________________________________________________ mtl. _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte den aktuellen Renten- / Anpassungsbescheid bei.)<br />
Versorgungsbezüge (z. B. Betriebs-, Zusatzrenten, Pensionen) mtl. _____________ Euro<br />
- Bitte ggf. weitere Versorgungsbezüge auf Ergänzungsblatt angeben -<br />
Zahlstelle: ______________________________________________________________________________<br />
jährliche E<strong>in</strong>malzahlungen <strong>in</strong> Höhe von _____________ Euro<br />
Kapitalleistung aus Direktversicherung / Kapitallebensversicherung / Kapitalabf<strong>in</strong>dung am: _______________<br />
(sofern vom Arbeitgeber (mit) f<strong>in</strong>anziert, abgeschlossen oder vermittelt) <strong>in</strong> Höhe von _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte den aktuellen Bescheid über <strong>die</strong> Versorgungsbezüge bzw. den Nachweis über <strong>die</strong> E<strong>in</strong>malzahlung bei.)<br />
E<strong>in</strong>nahmen aus selbständiger Tätigkeit<br />
Innerhalb der letzten 18 Monate wurde e<strong>in</strong> E<strong>in</strong>kommensteuerbescheid<br />
erteilt nicht erteilt<br />
E<strong>in</strong>nahmen lt. letzter E<strong>in</strong>kommensteuerfestsetzung vom ____________________<br />
Gew<strong>in</strong>n Verlust jährlich _____________ Euro<br />
Existenzgründungszuschuss (Ich-AG) von der Agentur für Arbeit seit ____________________ mtl. _____________ Euro<br />
Gründungszuschuss von der Agentur für Arbeit ab ____________________ mtl. _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte den aktuellen E<strong>in</strong>kommensteuerbescheid <strong>und</strong> ggf. den Bescheid über den Zuschuss der Agentur für<br />
Arbeit bei.)<br />
E<strong>in</strong>nahmen aus Vermietung <strong>und</strong> Verpachtung<br />
lt. letzter E<strong>in</strong>kommensteuerfestsetzung vom ____________________<br />
Gew<strong>in</strong>n Verlust jährlich _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte den aktuellen E<strong>in</strong>kommensteuerbescheid bei.)<br />
E<strong>in</strong>nahmen aus Kapitalvermögen jährlich _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte geeignete E<strong>in</strong>kommensnachweise bei.)<br />
Abf<strong>in</strong>dung, Entschädigung oder ähnliche Leistungen<br />
(wegen Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses)<br />
am ____________________ <strong>in</strong> Höhe von _____________ Euro<br />
(Fügen Sie bitte zusätzlich entsprechende Unterlagen, z. B. Vertrag, Vere<strong>in</strong>barung oder Sozialplan bei.)<br />
Fortsetzung auf der Rückseite
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