Aganglionose (Morbus Hirschsprung) - AWMF

006/001 – Aganglionose (Morbus Hirschsprung) Version: 12/2010
publiziert bei:
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie
AWMF-Register Nr. 006/001 Klasse: S1
Definition und Epidemiologie
Aganglionose
(Morbus Hirschsprung)
Der Morbus Hirschsprung (Synonym: Aganglionose; in der angloamerikanischen Literatur
auch „HSCR“) ist eine angeborene Fehlbildung des enteralen Nervensystems. Sie ist durch
das fehlende Einwandern der enteralen Nervenzellen des Plexus submucosus (Meißner) und
des Plexus myentericus (Auerbach) während der 6. bis 12. SSW charakterisiert, betrifft ein
unterschiedlich langes distales Darmsegment und führt zu einer funktionellen Stenose des
betroffenen Darmabschnittes. In Mitteleuropa besteht für diese Erkrankung eine Inzidenz von
ca. 1:5000 Lebendgeborenen. In Abhängigkeit von der Ausprägung der Erkrankung wird eine
bis zu viermal höhere Inzidenz beim männlichen Geschlecht beobachtet.
Die Aganglionose ist regelhaft vom Anus über ein individuell unterschiedlich langes Segment
oralwärts ausgeprägt. Meist ist sie auf das Rektosigmoid beschränkt (80-85 % aller Patienten;
kurzstreckige Aganglionose). Beim ultrakurzen Morbus Hirschsprung ist die Aganglionose
auf die anorektale Zone unterhalb des Beckenbodens begrenzt ist. 15 - 20 % aller Patienten
haben eine langstreckige Aganglionose, die das halbe Kolon (10-15%), selten das gesamte
Kolon (Zülzer-Wilson-Syndron, ca. 5%) und in Einzelfällen Teile des Ileums oder im Extremfall
den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen.
Bei etwas 70 % der Patienten tritt die Fehlbildung als isolierte Erkrankung auf, bei ca. 12 %
werden chromosomale Aberrationen nachgewiesen und bei ca. 18 % werden zusätzliche angeborene
Fehlbildungen beschrieben, ohne dass eine Zuordnung zu einem Syndrom möglich
ist. Der Morbus Hirschsprung ist eine multifaktoriell determinierte, angeborene Fehlbildung
mit einem durchschnittlichen Wiederholungsrisiko von 4 %. Das wird durch das Geschlecht
und die Länge der Aganglionose modifiziert und variiert zwischen 2 und 33 %, das höchste
Risiko besteht für männliche Neugeborene einer Mutter mit einer langstreckigen Aganglionose.
Es wird heute allgemein davon ausgegangen, dass der Morbus Hirschsprung zu einem großen
Teil genetisch determiniert ist, wobei eine multigene Vererbung angenommen wird. Als
Hauptgenort ist das RET-Protoonkogen auf dem Chromosom 10 beschrieben. In diesem Gen
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werden bei bis zu 50 % der familiären und bei bis zu 20 % der sporadischen Fällen Keimbahnmutationen
nachgewiesen, die zu einer verminderten Funktion des Proteins führen.
Klinik
Bis zu 90 % aller Kinder mit einem Morbus Hirschsprung werden auf Grund der ausgeprägten
klinischen Symptomatik in der Neugeborenenperiode diagnostiziert, 10 % dieser Kinder sind
Frühgeborene.
Klinische Merkmale sind:
- verspäteter Mekoniumabgang (>24 h nach Geburt)
- abdominale Distension
- Erbrechen
- Enterokolitis in der Neugeborenenperiode
Nach der Neugeborenenperiode (meist ab Nahrungsumstellung):
- schwere chronische Obstipation
- Überlaufenkopresis
- explosionsartiger Stuhlentleerung nach rektaler Untersuchung
- Gedeihstörung
- klinisches Bild eines Ileus- bzw. Subileus mit Enterokolitis, ggf. selten auch toxischem
Megakolon
Diagnostik
Zur diagnostischen Abklärung eines Morbus Hirschsprung kommen zur Anwendung:
- die anorektale Manometrie
- der Röntgenkontrasteinlauf
- die histologische/immunhistochemische Untersuchung
Beweisend ist nur die histologische Untersuchung.
1. Die anorektale Manometrie:
- Beurteilung des anorektalen Ruhedruckprofils (kann erhöht sein, Sphinkterachalasie),
ist im Säuglingsalter schwer zu interpretieren, da Vergleichswerte fehlen
- Fehlen der reflektorischen Relaxation des M. sphincter ani internus, Massenkontraktionen
Aufgrund der Unreife der Nervenversorgung des Anorektums kann die Untersuchung im Alter
bis zu drei Monaten in bis zu 62% falsch positiv sein (Holschneider). Mit dem Nachweis
einer normalen Relaxation ist die Erkrankung jedoch auch nicht endgültig ausgeschlossen
(falsch negative Befunde bis zu 24 %).
2. Der Röntgenkontrasteinlauf:
- am oralen Ende des unterschiedlich lang ausgeprägten engen aganglionären Segmentes
stellt sich eine trichterförmige Übergangszone dar, die in den gesunden oft
massiv erweiterten ganglionären Darm überleitet.
Dieser Befund kann sich bei Neugeborenen und kleinen Kindern oder nach Anlage eine Anus
praeter nur sehr diskret darstellen und macht Fehlinterpretationen möglich. Die diagnostische
Spezifität liegt zwischen 76 und 92 %.
3. Die histologische und histochemische Diagnostik:
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Die morphologische Diagnostik stellt den Goldstandard dar und kann ab der 6. bis 8. Lebenswoche
erfolgen. Die Proben werden als Rektumsaug- oder –exzisionsbiopsie in mehreren
Etagen (z.B. 1cm, 4cm, 8cm ab ano) oder als Streifenbiopsie gewonnen.
Diagnostisch sind:
- Fehlen der intramuralen Ganglien (Plexus myentericus und Plexus submucosus)
- Hyperplasie der cholinergen Nervenfasern
- histochemischer Nachweis der erhöhten Acetylcholinesterase (AChE)
Neben der AChE gibt es weitere fakultative histochemische Marker:
- Lactatdehydrogenase (LDH)
- Succinyldehydrogenase (SDH)
- NADPH-Diaphorase (NADPH-d)
- Alpha-Naphtylesterase (ANE) und viele andere mehr.
Die molekulargenetische Diagnostik:
Neben einer Reihe von Genen mit einer Assoziation zum Morbus Hirschsprung hat das RET-
Protoonkogen für die Ätiologie der Erkrankung die größte Bedeutung. Da bei den langstreckigen
Aganglionosen die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer kausalen Keimbahnmutation
in diesem Gen bis zu 50 % beträgt, wird die Untersuchung des RET-Protoonkogens
in dieser Subpopulation von Patienten empfohlen. Außerdem ist bekannt, dass der Morbus
Hirschsprung selten in Kombination mit einem MEN2-Syndrom auftreten werden kann. Dieser
Phänotyp ist mit spezifischen Mutationen des RET-Protoonkogens assoziiert, sodass ein
Screening dieser Genorte bei jedem Patienten empfohlen wird, da dies eine prophylaktische
Therapie bezüglich des MEN2-Syndroms ermöglicht.
Differentialdiagnostik
Als wesentliche Differentialdiagnosen zu Morbus Hirschsprung in der Neugeborenenperiode
sind zu nennen:
- der Mekoniumileus
- das Vorliegen einer anderen Fehlbildung des Intestinums, isoliert oder in Kombination
mit einem Morbus Hirschsprung
- andere Anomalien des enteralen neuronalen Systems (chronische intestinale Pseudoobstruktion,
neuronale Dysplasie)
- andere funktionelle intestinale Störungen als Folge von maternalen Infektionen oder
Intoxikationen
- primäre Symptomatik im Rahmen eines multiplen endokrinen Neoplasiesyndroms
Typ 2 (MEN2).
Therapie
Die Therapie des Morbus Hirschsprung ist operativ. Das Ziel besteht in der vollständigen Resektion
des aganglionären Segmentes unter Erhalt der Kontinenz, dabei Schonung der nervalen
und muskulären Strukturen des Beckenbodens sowie Erhalt von Struktur und Funktion der
Blase und der Urethra. Gegebenfalls ist eine primäre Anlage eines Anus praeter notwendig,
die Höhe richtet sich nach der Länge der Aganglionose und darf eine spätere definitive Resektion
nicht behindern.
Als klassische Operationsverfahren sind etabliert:
- die abdomino-perineale Durchzugsmethode mit transanaler End-zu-End-Anastomose
(Swenson, 1948)
- die transabdominale Resektion mit tiefer Anastomose (State-Rehbein, 1952/1958)
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- die abdomino-perineale retrorektale Durchzugsmethode mit transanaler End-zu-Seit-
Anastomose (Duhamel, 1956)
- die abdomino-perineale endorektale Durchzugsmethode mit transanaler End-zu-End-
Anastomose (Soave, 1963)
Diese vier klassischen Methoden führen zu vergleichbaren funktionellen Spätergebnissen. Sie
sind alle durch einen transabdominalen offenen Zugangsweg charakterisiert.
Durch Einführung minimal-invasiver Operationstechniken wird der offene Zugang zur Abdominalhöhle
immer häufiger vermieden:
- Op nach Georgeson („laparoskopischer Swenson“, 1999)
- laparoskopisch modifizierte Operation nach Duhamel
- transanale endorektale Durchzugsoperation (de la Torre, 1998)
Für die chirurgische Therapie des ultrakurzen HSCR wird immer noch die anorektale Myektomie
empfohlen.
Durch unterschiedlich lange hypoganglionäre Übergangssegmente kann die Bestimmung der
Länge des zu resezierenden Darmsegmentes problematisch sein. Die Höhe des oralen Absetzungsrandes
wird in der Regel intraoperativ durch eine Schnellschnittdiagnostik, selten und
bei unklarer Konstellation auch einmal vorher separat durch laparoskopisch entnommene
Ganzwandbiopsien bestimmt.
Komplikationen und Prognose
Frühkomplikationen:
- Wundinfektion (zwischen 10 bis 15 %)
- die frühe anorektale Stenose (bis 20 %) mit konsekutiver Dilatationsbehandlung
- Anastomoseninsuffizienz (bis 2 %)
- Ileus
Spätkomplikationen:
- Inkontinenz (durchschnittlich ca. 8 %)
- fortbestehende Obstipation (bis 30 %), bedingt immer die Abklärung eines a-, hypo-
oder dysganglionären Restsegmentes bzw. der Achalasie des M. sphinkter ani
- Anastomosenstriktur
- fortbestehende Enterokolitis (sehr inhomogene Angaben, teilweise bis 40 %)
- bei langstreckigem Dünndarmbefall ggf. Kurzdarmsyndrom
Allgemein bestehen zwischen den verschiedenen operativen Methoden hinsichtlich der Komplikationsrate
keine signifikanten Unterschiede, wobei bestimmte operationsstrategische
Aspekte eine Verschiebung in die eine oder andere Richtung bedingen. Auch die minimalinvasiven
Verfahren zeigen eine vergleichbare Frequenz an Frühkomplikationen. Bezüglich der
Spätergebnisse sind noch keine validen Aussagen möglich.
Die Prognose hängt allgemein von der Ausdehnung der Aganglionose ab. Langstreckige
Aganglionosen sind häufiger als kurzstreckige mit Komplikationen assoziiert, die die Lebensqualität
beeinträchtigen. Insgesamt wird von 87 % der Patienten mit einem Morbus Hirschsprung
die Lebensqualität als zufriedenstellend oder gut eingeschätzt. Diese liegt damit höher
als bei Patienten mit einer anorektalen Anomalie, aber signifikant schlechter als in einer gesunden
Kontrollpopulation.
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Literatur
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Verfahren zur Konsensfindung
Erstellung im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung
der Diagnose- und Therapieleitlinie für eine kinderchirurgische Erkrankung des
Neugeborenen mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien
der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (siehe Vorwort) fungierten als
Expertengruppe.
Autor:
G. Fitze (Dresden)
Leitlinien-Koordinator:
Prof. Dr. Peter P. Schmittenbecher
Leitlinienbeauftragter der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie
Kinderchirurgische Klinik
Klinikum Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133Karlsruhe
Letzte Überarbeitung: Dezember 2010
Nächste Überprüfung geplant: Dezember 2013
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind
systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen
Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der
Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen
aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte
rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch
haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit
größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts
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