TrG bei Verbleib am neuen Dienstort

Abrechnung Verbleib V3.2, Stand Januar 2009
TRENNUNGSGELDABRECHNUNG
bei Verbleib am Dienstort
An
Landesamt für Finanzen
Dienststelle Regensburg
Bearbeitungsstelle Straubing
Postfach 153
94301 Straubing
Empfänger (Name, Vorname) Stammdienststelle
Organisationsnummer Personalnummer
9
Straße Postleitzahl Wohnort
E-Mail-Adresse:
Familienstand:
ledig verheiratet verwitwet getrennt lebend
Das Trennungsgeld soll überwiesen werden auf
Konto-Nr.: BLZ:
Tel.-Nr. Dienststelle:
Tel.-Nr. Privat:
unterhaltspflichtige Angehörige im
Haushalt
Kreditinstitut:
Gegenüber den für die Bewilligung des Trennungsgeldes maßgeblichen Verhältnissen sind Änderungen (z.B. Änderungen im
Familienstand, Wohnung)
nicht eingetreten wie folgt eingetreten:
Haben Sie eine eigene Wohnung (Art. 9 Abs. 3 BayUKG)*? nein ja
*) Eine Wohnung ist eine abgeschlossene Mehrheit von Räumen, welche die Führung des Haushalts ermöglicht, darunter stets ein Raum
mit Küche oder Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehören außerdem Wasserversorgung,- entsorgung und Toilette.
1. Trennungsgeldabrechnung:
Einsatzdienststelle (Amt, Ort)
vom bis = Abrechnungszeitraum (i. d. R.
für die Zeit voller Kalendermonat)
Das Trennungsgeld wurde bewilligt durch mit Schreiben vom/Nr.
2. Trennungsgeld/Trennungstagegeld (§§ 3 und 4 BayTGV):
Im o. g. Abrechnungszeitraum habe ich mich an den nachfolgenden vollen Kalendertagen (00:00 – 24:00 Uhr)
nicht am Einsatzdienstort bzw. am Ort meiner dortigen Unterkunft aufgehalten:
• volle Kalendertage (00:00 – 24:00 Uhr) einer Abwesenheit vom Einsatzdienstort wegen
- Familienheimfahrt (Fh), Urlaub/Ferien (Url, Fe), Dienstreise/Seminar (DR, Sem)
- Dienstbefreiung (Dbf), dienstfreie Tage (frei), Erkrankung (Er) o.ä.
• Tage mit des Amtes wegen unentgeltlicher Unterkunft und/oder Verpflegung am Einsatzdienstort
- unentgeltlicher Unterkunft (UK)
- unentgeltliche Verpflegung: volle Tagesverpflegung (Vpf), Frühstück (Fr), Mittagessen (Mi), Abendessen (Ab)
Tagesübersicht:
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8
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24

Haben Sie während der o. a. Abwesenheit vom Einsatzdienstort die Unterkunft am
Dienstort aufgegeben?
nein ja, seit
Notwendige Auslagen für die Unterkunft am Einsatzdienstort während der o. a. Abwesenheit
vom Dienstort: (Bitte Beleg beifügen!)
Erhält Ihr Ehegatte Trennungsgeld nach der BayTGV oder eine entsprechende Ent-
€/ Tag
schädigung nach den Vorschriften eines anderen Dienstherrn und wohnen Sie am
Dienstort Ihres Ehegatten oder ist Ihr Ehegatte an Ihrem Dienstort beschäftigt?
nein ja, seit
An folgenden Kalendertagen wurde mir anlässlich einer Dienstreise oder eines Dienstgangs eine Vergütung für Verpflegungsmehrkosten
nach dem BayRKG oder meines Amtes wegen unentgeltlich Verpflegung gewährt:
3. Reisebeihilfen für Familienheimfahrten vom Einsatzdienstort zum Wohnort und zurück (§ 5 BayTGV):
am von nach Beförderungsmittel
Entstandene Fahrtkosten lt. beigefügtem
Beleg bzw. km-Angabe
4. Mietersatz (§ 4 Abs. 3 BayTGV) nur wenn Sie bereits für den bisherigen Dienstort Trennungsgeld erhalten haben:
Notwendige Auslagen für die Unterkunft am bisherigen Dienstort:
€ für die Zeit vom bis
(Bitte Beleg beifügen)
Falls Sie täglich an den bisherigen Dienstort zurückkehren, wie hoch sind die notwendigen Fahrkosten? €
Anzahl der tatsächlichen Übernachtungen am neuen Dienstort:
5. Nur ausfüllen, wenn die Umzugskostenvergütung zugesagt worden ist!
Sind Sie nach wie vor uneingeschränkt umzugswillig? ja nein, seit
Haben Sie sich fortgesetzt um eine angemessene Wohnung am neuen Dienstort einschließlich
seines Einzugsgebietes bemüht und dabei alle zumutbaren Möglichkeiten zum Erlangen
einer Wohnung – auch auf dem freien Wohnungsmarkt – ausgenutzt?
ja nein, seit
Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, der für die Bewilligung des Trennungsgeldes zuständigen Stelle meine Wohnungsbemühungen
fortwährend durch Vorlage entsprechender Bescheinigungen im Einzelnen nachzuweisen und dass ein diesbezügliches
Versäumnis die Einstellung der Trennungsgeldzahlung zur Folge hat.
Ich habe ein Wohnung angemietet, zum/in
Die gemietete Wohnung konnte aus folgenden zwingenden Gründen nicht sofort, sondern erst später bezogen werden:
6. Nur ausfüllen im Falle eines Umzugs oder beim Verlassen des Dienstorts!
Tag des Einladens des Umzugsgutes
Tag des Ausladens des Umzugsgutes
Tag und Uhrzeit der Abreise vom Dienstort
Für diesen Tag wird Reisekostenvergütung
(Art. 14 Abs. 1 BayRKG) gewährt?
Ja Nein
7. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass ein aufgrund unzutreffender oder
unterlassener Angaben ungerechtfertigt gezahltes Trennungsgeld nach den Grundsätzen der ungerechtfertigten Bereicherung
zurückgefordert wird und dass dabei eine Berufung auf den Wegfall der Bereicherung nicht möglich ist.
Ort, Datum Unterschrift
€/km
€/km
€/km
€/km