2008 - St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter

Strukturierter Qualitätsbericht 

gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V 

für das Berichtsjahr 2008 

St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH 

Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ 

auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 28.08.2009 um 09:31 Uhr erstellt. 

DKTIG: http://www.dktig.de 

ProMaTo: http://www.netfutura.de 

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Inhaltsverzeichnis 

Einleitung 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

A-3 Standort(nummer) 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des 

Krankenhauses 

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische 

Leistungsangebote des Krankenhauses 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des 


A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 

SGB V 

A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 

A-14 Personal des Krankenhauses 

B-[1] Innere Medizin (importiert am 24.06.2009 10:05) 

B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung 

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung 

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung 

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung 

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung 

B-[1].6 Diagnosen nach ICD 

B-[1].7 Prozeduren nach OPS 

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 

B-[1].11 Apparative Ausstattung 

B-[1].12 Personelle Ausstattung 

B-[2] Allgemeine Chirurgie (importiert am 24.06.2009 10:05) 









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B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe (importiert am 24.06.2009 

10:05) 













B-[4] Anästhesie und Intensivmedizin 













C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung 

nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren) 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 

SGB V 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- 

Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden 

Qualitätssicherung 

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB 

V 

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen 

Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 

Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] 

("Strukturqualitätsvereinbarung")

D-1 Qualitätspolitik 

D-2 Qualitätsziele 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

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Einleitung 

Abbildung: Die St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH ist in der Innenstadt von Salzgitter-Bad gelegen. 

Alleinige Gesellschafterin unseres Hauses ist die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in 

Hildesheim. Dieser Orden wurde am 15. Oktober 1857 gegründet. Seit 1972 ist die Kongregation Mitglied der Förderation 

Vinzentinischer Gemeinschaften. 

Die Einrichtungen der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim dienen der 

Verwirklichung der Zielsetzung dieser Ordensgemeinschaft: Durch den Dienst der Barmherzigkeit im Geist des hl. Vinzenz 

von Paul und der hl. Luise von Marillac wollen die Barmherzigen Schwestern den Menschen in christlicher Nächstenliebe 

begegnen und helfen. Den apostolisch-caritativen Dienst erfüllen sie in Orientierung am Evangelium und im Auftrag der 

katholischen Kirche. 

In der Begegnung mit den Menschen in den verschiedenen Aufgaben- und Arbeitsbereichen leitet sie das christliche 

Menschenbild ab. Die Würde des Menschen in jeder Lebensphase und ohne Rücksicht auf Geschlecht, Volk, Rasse, 

Weltanschauung, Religion und gesellschaftlicher Stellung zu achten, seine Rechte zu fördern und zu schützen, bestimmt ihr 

Handeln. 

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Zu den derzeitgen Aufgabenfeldern im Bereich der sozialen Fürsorge in Deutschland und in Peru gehören u.a.: 

• Pflege von Kranken in Krankenhäusern und einer Reha-Klinik 

• Pflege und Begleitung Schwerstkranker bis zu deren Tod im Hospiz 

• Betreuung und Pflege alter Menschen in Alten- und Pflegeheimen 

• Erziehung und Förderung von Kindern und Jugendlichen in Kindertagesstätten und Schulen sowie in Kinder- und 

Jugendheimen 

• Berufsausbildung in den Bereichen Krankenpflege und Erziehung 

• Pastorale Tätigkeiten 

Die Barmherzigen Schwestern vollziehen ihren Dienst in den jeweiligen Einrichtungen zusammen mit vielen 

Mitarbeiterinnnen und Mitarbeitern. Als Dienstgemeinschaft tragen sie alle dieses Werk in gemeinsamer Verantwortung und 

in vertrauensvoller Zusammenarbeit. 

Folgende Krankenhäuser sind Einrichtungen der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in 

Hildesheim: 

• Elisabeth-Krankenhaus gGmbH, Kassel 

• Krankenhaus Neu-Mariahilf gGmbH, Göttingen 

• Krankenhaus St. Martini gGmbH, Duderstadt 

• Krankenhaus St. Vinzenz, Braunschweig 

• Vinzenzkrankenhaus Hannover gGmbH 

• St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH 

Als caritativer Orden gehört die Kongregation mit ihren Einrichtungen dem Deutschen Caritasverband als Dachorganisation 

katholischer sozialer Einrichtungen an. 

Die St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH in Salzgitter-Bad ist ein Krankenhaus der Grundversorgung. Im 

Berichtsjahr 2008 hat das Krankenhaus nach dem Krankenhausbedarfsplan des Landes Niedersachsen 128 Planbetten, 

davon 66 Innere Medizin, 38 Chirurgie, 24 Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie eine Abteilung für Anästhesie und 

Intensivmedizin. Unsere Abteilung für Intensivmedizin hat 6 Betten und wird interdisziplinär genutzt. 

Die St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH ist in der Innenstadt von Salzgitter-Bad gelegen. Die Zielsetzung unseres 

Hauses ist eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen auf Basis unseres Leitbildes. 

Im Mittelpunkt der verschiedenen Dienste im Krankenhaus steht der Patient, unabhängig von religiöser, ethnischer und 

gesellschaftlicher Herkunft oder Stellung. Unser gesamtes Tun und Handeln orientiert sich am Wohl des Patienten, der in 

seiner Ganzheitlichkeit angenommen und akzeptiert wird. 

Dipl. Kfm. H. Ahting Jens Ziebold 

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Geschäftsführer Qualitätsmanagementbeauftragter 

Verantwortlich: 

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email 

Jens Ziebold Qualitätsmanagement- 

Ansprechpartner: 

Links: 

www.st-elisabeth-sz.de 

Sonstiges: 

beauftragter 

Weitere Informationen zur Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim unter 

www.vinzentinerinnen-hildesheim.de 

Weitere Krankenhäuser der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul: 

Elisabeth-Krankenhaus gGmbH, Kassel: www.elisabeth-krankenhaus-kassel.de 

05341/824-150 05341/824-320 ziebold@st-elisabeth- 

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email 

Dipl. Kfm. Hermann 

Ahting 

Dr. med. Ulrich 

Billenkamp 

Geschäftsführer 05341/824-302 05341/824-303 ahting@st-elisabeth-sz.de 

Ärztlicher Direktor / 

Chefarzt Innere Medizin 

sz.de 

05341/824-122 05341/824-126 billenkamp@st-elisabeth- 

Schwester M. Christiana Krankenhausoberin 05341/824-300 05341/824-303 christiana@st-elisabeth- 

Gisela Janik Pflegedienstleitung 05341/824-201 05341/8274-320 janik@st-elisabeth-sz.de 

Miachael Perlick Chefarzt Allgemein-, 

Gefäß- und 

Visceralchirurgie 

Jutta John Chefärztin 

Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 

Johannes Hülsmann Chefarzt Anästhesie und 

Intensivmedizin 

Jens Ziebold Qualitätsmanagement- 


beauftragter 

sz.de 

sz.de 

05341/824-132 05341/824-137 perlick@st-elisabeth- 

sz.de 

05341/824-143 05341/824-148 john@st-elisabeth-sz.de 

05341/824-292 05341/824-320 anaesthesie@st-elisabeth 

-sz.de 

05341/824-150 05341/824-320 ziebold@st-elisabeth- 

sz.de

Krankenhaus Neu-Mariahilf gGmbH, Göttingen: www.neumariahilf.de 

Krankenhaus St. Martini gGmbH, Duderstadt: www.kh-dud.de 

Krankenhaus St. Vinzenz, Braunschweig: www.sanktvinzenz.de 

Vinzenzkrankenhaus Hannover gGmbH: www.vinzenzkrankenhaus.de 

Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer, Herrn Dipl.- Kfm. Hermann Ahting, ist verantwortlich für die 

Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 

Hausanschrift: 

St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH 

Liebenhaller Straße 20 

38259 Salzgitter 

Postanschrift: 

Postfach 511260 


Telefon: 

05341 / 824 - 0 

Fax: 

05341 / 824 - 320 

E-Mail: 

kontakt@st-elisabeth-sz.de 

Internet: 

www.st-elisabeth-sz.de 

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

260310664 

A-3 Standort(nummer) 

00 

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 

Name: 

Alleinige Gesellschafterin: Die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul, Hildesheim 

Art: 

freigemeinnützig 

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 

Nein 

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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 

Organigramm: Als Vertreter der verschiedenen Berufsgruppen im Krankenhaus bilden die Mitglieder der Betriebsleitung die 

Krankenhausleitung. Der Betriebsleitung übergeordnet ist der Geschäftsführer, der das Krankenhaus der Gesellschafterin verantwortlich 

führt. 

Qualitätsmanagement: 

Eine Steuerungsgruppe hat die Aufgabe, die Umsetzung des Leitbildes und das Qualitätsmanagement zu steuern. Sie setzt 

sich dafür ein, dass das Leitbild und das Qualitätsmanagement im Rahmen der betrieblichen Möglichkeiten in allen 

Arbeitsbereichen zunehmend verwirklicht wird. Sie legt hausinterne Qualitätsziele fest, entwickelt Arbeitsaufträge für Projekt- 

und Arbeitsgruppen und beruft diese ein. Der Steuerungsgruppe gehören Mitarbeiter aus den verschiedenen Berufsgruppen 

an, sie ist mit folgenden ordentlichen Mitgliedern besetzt: 

Leitung: Qualitätsmanagement-Beauftragter 

Teilnehmer: 

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• Geschäftsführer 

• Krankenhausoberin 

• Pflegedienstleitung 

• Chefarzt Innere Medizin 

• Chefarzt Chirurgie 

• Chefärztin Gynäkologie / Geburtshilfe 

• Abteilungsleitung Pflege Innere Medizin 

• Abteilungsleitung Pflege Intensiv/Anänsthesie 

• Küchenleitung 

• 1. Vorsitzende der Mitarbeitervertretung oder vertretungsweise die 2. Vorsitzende der MAV 

• Leiter Patientenadministration u. Finanzwesen 

Die Steuerungsgruppe tagt monatlich. Zu den Besprechungen können zu spezifischen Fragen Experten als Gäste 

eingeladen werden. 

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 

trifft nicht zu / entfällt 

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 


A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des 


Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: 

MP02 Akupunktur Im Rahmen der schmerztherapeutischen Behandlung sowie der 

geburtshilflichen Vorbereitung 

MP04 Atemgymnastik Durch Physiotherapeuten 

MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung 

von Sterbenden 

In Zusammenarbeit mit der Hospiz-Initiative Salzgitter sowie 

ausgebildetem Pflegepersonal 

MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Gruppentherapie durch Physiotherapeuten 

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MP14 Diät- und Ernährungsberatung Diabetesberatung in Gruppen- und Einzelschulungen durch ausgebildete 

Diabetesassistentin (KVN) und Diätassistentin 

MP15 Entlassungsmanagement Durch ärztliche und pflegerische Mitarbeiter der jeweiligen Station in 

Zusammenarbeit mit den Mitarbeiterinnen des Sozial- und 

Besuchsdienstes 

MP18 Fußreflexzonenmassage Durch ausgebildete Physiotherapeuten 

MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Produktberatung durch fortgebildete, pflegerische Mitarbeiter. Operative 

Beratung durch Fachärzte der Abteilung Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 

MP24 Lymphdrainage Manuelle Lymphdrainage durch qualifizierte Mitarbeiter der Abteilung 

Physikalische Therapie 

MP25 Massage Alle Arten der klassischen Massage auch ambulante Behandlung möglich 

MP26 Medizinische Fußpflege Durch externe Dienstleisterin 

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie Manuelle Therapie durch ausgebildete Physiotherapeutin 

MP00 Pflegevisiten Regelmäßige Pflegevisiten durch die Pflegedienstleitung 

MP31 Physikalische Therapie Physiotherapie / Krankengymnastik 

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen 

gymnastik 

Wirbelsäulentherapie nach Dorn durch ausgebildete Physiotherapeuten 

MP37 Schmerztherapie/ -management Individuelle (ambulante und stationäre) Therapie von akuter und 

chronischer Schmerzsymptomatik 

MP63 Sozialdienst Beratung und Hilfestellung für Patienten und Angehörige bezüglich der 

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und 

Beratung von Patienten und Patientinnen 

sowie Angehörigen 

Weiterversorgung nach Krankenhausaufenthalt. 

Beratung zur Sturzprophylaxe durch Pflegepersonal 

MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Fango, Mikrowelle, Heißluft, Heiße Rolle, Flächenstrahler, Kryotherapie 

(Eis) 

MP49 Wirbelsäulengymnastik Wirbelsäulentherapie nach Dorn durch ausgebildete Physiotherapeuten 

MP51 Wundmanagement Vaakuumtherapie in der Chirurgie, speziell fortgebildetes Pflegepersonal 

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 

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Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: 

SA43 Abschiedsraum Auf Wunsch seelsorgerische Begleitung möglich 

SA01 Aufenthaltsräume Nichtraucher-Aufenthaltsräume auf jeder Station 

SA55 Beschwerdemanagement Beschwerdemanagementsystem: Beschwerdekarten in jedem 

Patientenzimmer, auf Wunsch anonyme Einreichung oder mit persönlicher 

Rückmeldung 

SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Durch Mitarbeiterinnen des Sozial- und Besuchsdienstes 

SA22 Bibliothek Bücherei mit Rundgang (Bücherwagen) über die Stationen 

SA23 Cafeteria Täglich geöffnet; abgetrennter, geschlossener Nichtraucher- und 

Raucherbereich 

SA44 Diät-/Ernährungsangebot Diät nach ärztlicher Anordnung, individuelle Diätberatung möglich, 

Diabetes: Gruppen- und Einzelberatungen durch Diabetesassistentin und 

Diätassistentinnen 

SA24 Faxempfang für Patienten Faxempfang über Faxgerät der Information 

SA46 Getränkeautomat Kaffeeautomat im Eingangsbereich; Mineralwasser kostenlos auf den 

Stationen 

SA27 Internetzugang Im Eingangsbereich (kostenpflichtig) 

SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Täglich geöffnet 

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, 

Meditationsraum) 

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung 

(Mineralwasser) 

Übertragung der Hl. Messen im Rundfunk und über Fernseher 

Auf allen Stationen 

SA32 Maniküre/Pediküre Externe Fußpflegerin, kostenpflichtig. Anmeldung über das Pflegepersonal 

der Stationen 

SA47 Nachmittagstee/-kaffee täglich (Selbstbedienung) bei Bedarf wird der Nachmittagstee/-kaffee an 

den Bettplatz gebracht 

SA33 Parkanlage Patientengarten 

SA00 Patientenrückmeldungen freiwillige, anonyme Patientenbefragungen am Ende des stationären 

Aufenthalts 

SA34 Rauchfreies Krankenhaus Überdachter Raucherbereich vor dem Krankenhaus 

SA42 Seelsorge Durch Ordensschwestern und Patres 

SA57 Sozialdienst Beratung und Hilfestellung von Patienten und Angehörigen, auch über 


Weiterversorgung nach Krankenhausaufenthalt


SA54 Tageszeitungsangebot Bei Wahlleistung 

SA09 Unterbringung Begleitperson Auf Anfrage möglich 

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 

A-11.1 Forschungsschwerpunkte 

Der Chefarzt der Abteilung Innere Medizin besitzt die dreijährige Weiterbildungsermächtigung für das Gebiet Innere Medizin. 

Der Chefarzt der Abteilung Chirurgie besitzt die einjährige Weiterbildungsermächtigung für das Gebiet Chirurgie. Die 

Chefärztin der Abteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe besitzt eine einjährige Weiterbildungsermächtigung für die 

Gebiete der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, da sie erst kurzfristig bei uns tätig ist. 

A-11.2 Akademische Lehre 

keine Angaben 

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen 

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: 

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und 

Gesundheits- und Krankenpflegerin 

Die St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH ermöglicht eine 

qualifizierte Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung, die sich am 

christlichen Menschbild orientiert. Der theoretische Unterricht wird in 

Kooperation mit der Krankenpflegeschule St. Martini in Duderstadt 

durchgeführt. Die praktische Ausbildung erfolgt im St. Elisabeth- 

Krankenhaus. Pro Jahrgang werden fünf Gesundheits- und 

KrankenpflegerInnen ausgebildet. 

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 

128 Betten 

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: 

Vollstationäre Fallzahl: 

5838 

Ambulante Fallzahlen 

Fallzählweise: 

5422 

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A-14 Personal des Krankenhauses 

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen 

Ärzte und Ärztinnen insgesamt 

(außer Belegärzte und 

Belegärztinnen) 

davon Fachärzte und 

Fachärztinnen 

Belegärzte und Belegärztinnen 

(nach § 121 SGB V) 

Ärzte und Ärztinnen, die keiner 

Fachabteilung zugeordnet sind 

A-14.2 Pflegepersonal 

Gesundheits- und 

Krankenpfleger und 


Krankenpflegerinnen 


Kinderkrankenpfleger 

und Gesundheits- und 

Kinderkrankenpflegerinn 

en 

Altenpfleger und 

Altenpflegerinnen 

Pflegeassistenten und 

Pflegeassistentinnen 

Krankenpflegehelfer und 

Krankenpflegehelferinne 

n 

Pflegehelfer und 

Pflegehelferinnen 

Entbindungspfleger und 

Hebammen 

Operationstechnische 

Assistenten und 


Assistentinnen 

Anzahl Kommentar/ Erläuterung 

26,5 Vollkräfte 


0 Personen 

0 Vollkräfte 

Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 

73,6 Vollkräfte 3 Jahre 




2,0 Vollkräfte 1 Jahr 

2,5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 

6 Personen 3 Jahre 6 freiberufliche Hebammen 


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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten 

/ Fachabteilungen 

B-[1] Fachabteilung Innere Medizin (importiert am 24.06.2009 

10:05) 

B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 

Innere Medizin (importiert am 24.06.2009 10:05) 

Art der Abteilung: 

Hauptabteilung 

Fachabteilungsschlüssel: 

0100 





Postfach Postfach 511260 


Telefon: 

05341 / 824 - 122 

Fax: 

05341 / 824 - 126 

E-Mail: 

billenkamp@st-elisabeth-sz.de 

Internet: 

http://www.st-elisabeth-sz.de 

Chefärztinnen/-ärzte: 

Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: 

Dr. med. Billenkamp, Ulrich Chefarzt Innere 


Medizin / Ärztlicher 

Direktor 

05341/824-122 

billenkamp@st- 

elisabeth-sz.de 

05341/824-122 KH-Arzt

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin (importiert am 24.06.2009 10:05)] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin (importiert 

am 24.06.2009 10:05): 

VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis 

VR10 Computertomographie (CT), nativ 

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel 

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) 

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von 

Krankheiten des Lungenkreislaufes 

VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien 

VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden 

VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen 

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und 

Stoffwechselkrankheiten 

VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der 

Lunge 

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle 

und des Pankreas 

VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm- 

Traktes 

VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 

VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen 

VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 

VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen 

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären 

Krankheiten 

VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen 

und Kapillaren 

VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura 

Kommentar / Erläuterung: 

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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin (importiert 

am 24.06.2009 10:05): 

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der 

Lymphgefäße und der Lymphknoten 

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 

VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 

VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz 

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 

VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen 

Krankheiten des peripheren Nervensystems 

VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und 

Verhaltensstörungen 

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und 

Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen 

VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen 

VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit 

VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen 

VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 

VR04 Duplexsonographie 

VR03 Eindimensionale Dopplersonographie 

VI35 Endoskopie 

VI20 Intensivmedizin 

VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen 

VR02 Native Sonographie 

VI38 Palliativmedizin 

VR16 Phlebographie 

VI39 Physikalische Therapie 

VR09 Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren 

VI40 Schmerztherapie 

VR44 Teleradiologie 

VI42 Transfusionsmedizin 


Kommentar / Erläuterung:

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin (importiert am 

24.06.2009 10:05)] 


MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Durch die Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes in enger Zusammenarbeit 

mit dem ärztlichen und pflegerischem Personal 

MP00 Entlassungsmanagement Strukturiertes Entlassungsmanagement durch ärztliche und pflegerische 

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- 

und/oder Gruppentherapie 

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches 

Leistungsangebot/ Psychosozialdienst 

Mitarbeiter der jeweiligen Stationen in Zusammenarbeit mit den 

Mitarbeiterinnen des Sozial- und Besuchsdienstes 

weiteres physiotherapeutisches Leistungsangebot: Manuelle Therapie, 

Atemtherapie, Wirbelsäulentherapie, Massagen, Lymphdrainage, 

Wärmeanwendungen, Kryotherapie (Eis), Elektrotherapie, verschiedene 

medizinische Voll- und Teilbäder, Bewegungsbäder (in der Gruppe) 

Alkoholentgiftungsbehandlungen in Zusammenarbeit mit einer 

Suchtberatungsstelle 

MP00 Spezielle pflegerische Beratung Beratung zur Sturzprohylaxe durch Pfelgepersonal 

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker 

und Diabetikerinnen 

Diabetikerberatung in Gruppen- und Einzelschulungen durch ausgebildete 

Diabetesassistentin und Diätassistentin 

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Palliativpflege in Zusammenarbeit mit der Hospiz-Initiative Salzgitter und 

speziell ausgebildetem Pflegepersonal 

MP45 Stomatherapie/-beratung Durch externe Stomatherapeuten 

MP00 Weitere Leistungsangebote Weitere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Abteilung siehe 

Teil A-9 fachabteilungsübergreifende medizinische-pflegerische 

Leistungsangebote 

MP00 Wundmanagement Moderne Wundversorgungsmethoden (aktue und chronische Wunden) 

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu 

Selbsthilfegruppen 

durch geschultes Personal 

Suchttherapeutische Beratungen in Zusammenarbeit mit der 

Suchthilfeeinrichtung Stiftung Lukas Werk 

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin (importiert am 24.06.2009 10:05)] 


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SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistungsangebot 

SA13 Elektrisch verstellbare Betten Standardausstattung 

SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Standard in jedem Patientenzimmer, Ton über Kopfhörer 

SA17 Rundfunkempfang am Bett Standardausstattung (mit Ohrmuschel) an jedem Bettplatz 

SA00 Sozialdienst Beratung und Hilfestellung für Patienten und Angehörige bezüglich der 

Weiterversorgung nach Krankenhausaufenthalt 

SA18 Telefon Standardausstattung an jedem Bettplatz (kostenpflichtige Nutzung) 

SA00 Weitere nicht-medizinische Serviceangebote 

der Fachabteilung 

Siehe Teil A-10 allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des 


SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistungsangebot 

B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 


3067 


B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 

Rang ICD-10- Ziffer* 

(3-stellig): 

Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 

1 I50 289 Herzschwäche 

2 F10 248 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 

3 I10 128 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 

4 I63 115 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 

5 J18 95 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 

6 E11 74 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 

7 J44 71 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 

8 A08 66 Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Viren oder sonstige Krankheitserreger 

9 I48 64 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 

10 G45 61 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 

11 I21 53 Akuter Herzinfarkt 

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(3-stellig): 


12 I95 49 Niedriger Blutdruck 

13 I20 46 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 

14 F32 45 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 

15 G40 44 Anfallsleiden - Epilepsie 

16 I67 43 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 

17 M47 41 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 

18 D50 39 Blutarmut durch Eisenmangel 

19 K29 38 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 

20 D56 37 Mittelmeeranämie - Thalassämie 

21 J20 34 Akute Bronchitis 

22 K25 32 Magengeschwür 

23 K57 29 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 

24 E86 27 Flüssigkeitsmangel 

24 R55 27 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 

26 K52 26 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder 

27 K80 25 Gallensteinleiden 

andere Krankheitserreger verursacht 

28 B99 23 Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Infektionskrankheit 

28 I80 23 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche 

Venenentzündung 

30 H81 22 Störung des Gleichgewichtsorgans 

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 

B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 

keine Angaben 


B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 

Rang OPS-301 Ziffer 

(4-stellig): 

Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 

Seite 22 von 100

Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 

(4-stellig): 

1 1-632 763 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 

2 1-440 439 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen 

bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 

3 1-650 255 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie 

4 3-200 245 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 

5 8-800 238 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf 

einen Empfänger 

6 1-710 223 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie 

7 5-452 211 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms 

8 1-444 85 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 

9 1-480 71 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochen mit einer Nadel 

9 8-854 71 Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein 

Konzentrationsgefälle - Dialyse 

11 1-207 63 Messung der Gehirnströme - EEG 

12 3-207 59 Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel 

13 3-202 57 Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel 

14 1-242 53 Messung des Hörvermögens - Audiometrie 

14 5-513 53 Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung 

16 1-620 44 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung 

17 3-820 41 Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel 

18 1-641 37 Untersuchung der Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel 

bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms 

19 1-711 30 Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommen und abgegeben 

wird 

20 5-449 28 Sonstige Operation am Magen 

21 3-05d 25 Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane mit Zugang über die Scheide 

21 8-810 25 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von 

gentechnisch hergestellten Bluteiweißen 

23 1-844 23 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder 

Gewebeentnahme mit einer Nadel 

24 5-377 20 Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) 

Seite 23 von 100


(4-stellig): 

24 5-469 20 Operation am Darm 

24 8-152 20 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe 

oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit 

27 5-433 17 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Magens 

28 3-225 16 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 

28 8-640 16 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation 

30 1-642 15 Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit 

B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 

keine Angaben 

Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms 


Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der 

Ambulanz: 

Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: 

AM08 Notfallambulanz (24h) Ambulanz Innere Medizin Notfallversorgung 

Seite 24 von 100


Ambulanz: 


AM07 Privatambulanz Ambulanz Innere Medizin 

• Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis 

(VI29) 


• Diagnostik und Therapie der Hypertonie 

(Hochdruckkrankheit) (VI07) 

• Diagnostik und Therapie der pulmonalen 

Herzkrankheit und von Krankheiten des 

Lungenkreislaufes (VI02) 

• Diagnostik und Therapie von Allergien 

(VI22) 

• Diagnostik und Therapie von 

Autoimmunerkrankungen (VI30) 

• Diagnostik und Therapie von endokrinen 

Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 

(VI10) 


Erkrankungen der Atemwege und der 

Lunge (VI15) 


Erkrankungen der Leber, der Galle und 

des Pankreas (VI14) 


Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) 


Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes 

(VI11) 

• Diagnostik und Therapie von geriatrischen 

Erkrankungen (VI24) 


Gerinnungsstörungen (VI33) 


hämatologischen Erkrankungen (VI09) 


Herzrhythmusstörungen (VI31) 

• Diagnostik und Therapie von infektiösen 

und parasitären Krankheiten (VI19) 

• Diagnostik und Therapie von ischämischen 

Herzkrankheiten (VI01) 

• Diagnostik und Therapie von Krankheiten 

der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 

(VI04) 


der Pleura (VI16) 


der Venen, der Lymphgefäße und der 

Lymphknoten (VI05) 


des Peritoneums (VI13) 


Nierenerkrankungen (VI08) 


onkologischen Erkrankungen (VI18) 

Versorgung von 

privatversicherten 

Patienten


AM11 Vor- und nachstationäre 

Leistungen nach § 115a SGB V 

Ambulanz: 

Ambulanz Innere Medizin 


Rang OPS-Ziffer 

(4-stellig): 




Polyneuropathien und sonstigen 

Krankheiten des peripheren 

Nervensystems (VN15) 

• Diagnostik und Therapie von psychischen 

und Verhaltensstörungen (VI25) 

• Diagnostik und Therapie von psychischen 

und Verhaltensstörungen durch 

psychotrope Substanzen (VP01) 


rheumatologischen Erkrankungen (VI17) 

• Diagnostik und Therapie von sonstigen 

Formen der Herzkrankheit (VI03) 


zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) 

• Endoskopie (VI35) 





Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: 

AA58 24h-Blutdruck-Messung Ja 

AA59 24h-EKG-Messung Ja 

AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft 

postivem Beatmungsdruck 

Ja 

Seite 26 von 100


AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja 

AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches 

Lungenfunktionstestsystem 

AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und 

Bronchienspiegelung 

AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät Ja 

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt 

mittels Röntgenstrahlen 

AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von 

AA10 Elektroenzephalographiegerät 

(EEG) 

AA46 Endoskopisch-retrograde- 

Cholangio-Pankreaticograph 

(ERCP) 

AA12 Gastroenterologisches 

Endoskop 

lebensbedrohlichen 

Herzrhythmusstörungen 

Ja 

Ja 

Ja Die Bilddiagnostik erfolgt im Rahmen 

Ja 

einer Kooperation per Teleradiologie (mit 

24-stündiger Verfügbarkeit) mit der 

Radiologischen Abteilung des 

Vinzenzkrankenhaus Hannover 

Hirnstrommessung Nein Die Befundung erfolgt über einen 

Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- 

und Bauchspeicheldrüsengänge mittels 

Röntgenkontrastmittel 

Ja 

Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja 

AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter Ja Kardioversionsgerät 

konsiliar-tätigen Facharzt für Neurologie. 

AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Ja In Zusammenarbeit mit einer 

AA52 Laboranalyseautomaten für 

Hämatologie, klinische Chemie, 

Gerinnung und Mikrobiologie 

AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg 

erät 

AA29 Sonographiegerät/Dopplersonog 

raphiegerät/Duplexsonographieg 

erät 

AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüf 

ung 


Laborgeräte zur Messung von Blutwerten 

bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, 

Gerinnungsleiden und Infektionen 

Ultraschallgerät/mit Nutzung des 

Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall 

Ja 

Ja 

Ja 

Ja 

niedergelassenen Dialysepraxis (auf dem 

Krankenhausgelände)


B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: 








Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: 

Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: 

AQ23 Innere Medizin 

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: 

ZF07 Diabetologie Diabetologe DDG 

B-[1].12.2 Pflegepersonal: 









en 







n 




0 Personen 


27 Vollkräfte 3 Jahre 




1 Vollkräfte 1 Jahr 

Seite 28 von 100




Hebammen 





Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: 

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher 

akademischer Abschluss: 


PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegefachkraft im mittleren Leitungsbereich (PML) 

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: 

ZP10 Mentor und Mentorin 

ZP00 Palliativ-Care (Hospizpflege) 

ZP12 Praxisanleitung 

B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung 

steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: 

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: 

SP35 Diabetologe und 

Diabetologin/Diabetesassistent und 

Diabetesassistentin/Diabetesberater und 

Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und 

Diabetesbeauftragte/Wundassistent und 

Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft 

Wundmanagement 

SP04 Diätassistent und Diätassistentin 

SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 


Masseurin/Medizinische Bademeisterin 


2,5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 

0 Personen 3 Jahre 


Diabetisassistentin KVN


SP43 Medizinisch-technischer Assistent und 

Medizinisch-technische 

Assistentin/Funktionspersonal 

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 

Seite 30 von 100

B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie (importiert am 

24.06.2009 10:05) 


Allgemeine Chirurgie (importiert am 24.06.2009 10:05) 




1500 







Telefon: 

05341 / 824 - 132 

Fax: 

05341 / 824 - 137 

E-Mail: 

perlick@st-elisabeth-sz.de 

Internet: 





Perlick, Michael Chefarzt Chirurgie 05341/824-132 

perlick@st-elisabeth- 

sz.de 

05341/824-132 KH-Arzt

B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Chirurgie (importiert am 24.06.2009 10:05)] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie 

(importiert am 24.06.2009 10:05): 

VC63 Amputationschirurgie 

VC66 Arthroskopische Operationen 

VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren 

VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, 

Brust- und Lendenwirbelsäule 

VR10 Computertomographie (CT), nativ 

VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel 

VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 

VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und 

Folgeerkrankungen 

VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des 

Oberschenkels 

VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und 

des Fußes 

VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der 

Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens 

VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des 

Oberarmes 

VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und 

des Unterarmes 

VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und 

der Hand 

VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des 

Unterschenkels 

VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes 

VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax 

VO15 Fußchirurgie 

VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik 



Seite 32 von 100

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Chirurgie 

(importiert am 24.06.2009 10:05): 

VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 

VC22 Magen-Darm-Chirurgie 

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen 

VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen 

VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen 

VC62 Portimplantation 

VC05 Schrittmachereingriffe 


VC58 Spezialsprechstunde Hüft- und Knieendoprothese 

VC24 Tumorchirurgie 

B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie (importiert am 

24.06.2009 10:05)] 


MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Durch die Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes in enger Zusammenarbeit 

mit dem ärztlichen und pflegerischen Personal 




MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches 

Leistungsangebot/ Psychosozialdienst 

Mitarbeiter der jeweiligen Station in Zusammenarbeit mit den 


weiteres physiotherapeutisches Leistungsangebot: Manuelle Therapie, 

Atemtherapie, Wirbelsäulentherapie, Massagen, Lymphdrainage, 



Alkoholentgiftungsbehandlungen in Zusammenarbeit mit einer 

Suchtberatungsstelle 

MP00 Spezielle pflegerische Beratung Beratung zur Struzprophylaxe durch Pflegepersonal 





MP45 Stomatherapie/-beratung Durch externe Stomatherapeutin 

Seite 33 von 100


MP00 Weitere Leistungsangebote Weitere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Abtelung siehe 

Teil A-9 fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische 


MP00 Wundmanagement Moderne Wundversorgungsmethoden (aktue und chronische Wunden) 

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu 

Selbsthilfegruppen 

druch geschultes Personal 

Suchttherapeutische Beratungen in Zusammenarbeit mit der 

Suchthilfeeinrichtung Stiftung Lukas Werk 

B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Chirurgie (importiert am 24.06.2009 

10:05)] 



SA13 Elektrisch verstellbare Betten Standardausstattung 



SA00 Sozialdienst Beratung und Hilfestellung für Patienten und Angehörige bezüglich der 

Weiterversorgung nach Krankenhausaufenthalt 






SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistungsangebot 



1713 




(3-stellig): 


Seite 34 von 100


(3-stellig): 


1 K80 122 Gallensteinleiden 

2 R10 103 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 

3 S06 78 Verletzung des Schädelinneren 

4 M16 75 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 

4 S72 75 Knochenbruch des Oberschenkels 

6 K40 72 Leistenbruch (Hernie) 

7 M54 63 Rückenschmerzen 

8 S82 55 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 

9 K57 53 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 

10 M17 52 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 

11 M23 40 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 

12 K35 37 Akute Blinddarmentzündung 

13 L02 36 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren 

Haaransätzen 

14 S52 35 Knochenbruch des Unterarmes 

15 S42 34 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 

16 S32 29 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 

17 Z04 24 Untersuchung bzw. Beobachtung aus sonstigen Gründen 

18 L05 23 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 

18 S70 23 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 

20 K59 19 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.B. Verstopfung oder Durchfall 

21 I84 18 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 

21 K43 18 Bauchwandbruch (Hernie) 

21 K56 18 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 

24 K42 17 Nabelbruch (Hernie) 

25 T84 16 Folgebehandlungen aufgrund von mechanischen oder infektiösen Komplikationen durch 

künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, 

Muskeln bzw. Gelenken, die ambulant oder stationär aufgetreten sind 

26 S22 15 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 

Seite 35 von 100


(3-stellig): 


27 T81 14 Folgebehandlungen aufgrund von Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen, z.B. Blutung, Infektion, 

Kollaps im Rahmen eines ambulanten oder stationären ärztlichen Eingriffs 

28 A09 13 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren 

oder andere Krankheitserreger 

28 M25 13 Sonstige Gelenkkrankheit 

30 K61 12 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 



keine Angaben 




(4-stellig): 


1 5-511 129 Operative Entfernung der Gallenblase 

2 5-820 112 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 

3 8-800 100 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf 

einen Empfänger 


5 5-810 75 Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung 

6 5-530 73 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 

7 5-895 66 Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut 


8 3-200 64 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 

10 5-893 60 Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem 

Gewebe an Haut oder Unterhaut 

11 5-812 59 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine 

Spiegelung 

11 8-803 59 Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von 

Eigenblut 

Seite 36 von 100


(4-stellig): 

13 1-632 54 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 

14 5-787 51 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet 

wurden 

15 5-572 49 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen 

Harnableitung 

15 5-790 49 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und 

Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 

15 5-793 49 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen 

Röhrenknochens 

15 5-916 49 Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz 

19 8-810 46 Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von 

gentechnisch hergestellten Bluteiweißen 

20 5-794 44 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen 

21 5-470 41 Operative Entfernung des Blinddarms 

Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten 

22 5-822 40 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 

23 5-900 39 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B. mit einer 

Naht 

24 5-455 32 Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms 

25 3-205 31 Computertomographie (CT) des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel 

26 1-440 28 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen 

bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 


27 5-783 27 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken 

29 5-534 26 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) 

29 5-541 26 Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des dahinter liegenden Gewebes 


keine Angaben 


Seite 37 von 100


AM12 Ambulanz im Rahmen eines 

Vertrages zur Integrierten 

Versorgung nach § 140b 

SGB V 

AM09 D-Arzt- 

/Berufsgenossenschaftliche 

Ambulanz 

Ambulanz: 

Chirurgische Ambulanz 



• Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik 

(VC28) 

• Chirurgie der degenerativen und 

traumatischen Schäden der Hals-, Brust- 

und Lendenwirbelsäule (VC45) 

• Computertomographie (CT), nativ (VR10) 

• Computertomographie (CT) mit 

Kontrastmittel (VR11) 


Erkrankungen des Sehnervs und der 

Sehbahn (VA09) 


Verletzungen (VC42) 

• Diagnostik und Therapie von Verletzungen 

der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) 


der Knöchelregion und des Fußes (VC41) 


der Lumbosakralgegend, der 

Lendenwirbelsäule und des Beckens 

(VC35) 


der Schulter und des Oberarmes (VC36) 


des Ellenbogens und des Unterarmes 

(VC37) 


des Handgelenkes und der Hand (VC38) 


des Knies und des Unterschenkels (VC40) 


des Kopfes (VC32) 


des Thorax (VC34) 

• Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) 

Endoprothesensprechstun 

den 

Seite 38 von 100


AM04 Ermächtigungsambulanz nach 

§ 116 SGB V 

Ambulanz: 



• Dialyseshuntchirurgie (VC61) 

• Portimplantation (VC62) 

• Schrittmachereingriffe (VC05) 

AM08 Notfallambulanz (24h) Chirurgische Ambulanz Notfallversorgung 

AM07 Privatambulanz Chirurgische Ambulanz 





• Amputationschirurgie (VC63) 

• Arthroskopische Operationen (VC66) 

• Chirurgie der degenerativen und 

traumatischen Schäden der Hals-, Brust- 

und Lendenwirbelsäule (VC45) 

• Computertomographie (CT), nativ (VR10) 

• Computertomographie (CT) mit 

Kontrastmittel (VR11) 


Verletzungen (VC42) 

• Diagnostik und Therapie von venösen 

Erkrankungen und Folgeerkrankungen 

(VC19) 


der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) 


der Knöchelregion und des Fußes (VC41) 


der Lumbosakralgegend, der 

Lendenwirbelsäule und des Beckens 

(VC35) 


der Schulter und des Oberarmes (VC36) 


des Ellenbogens und des Unterarmes 

(VC37) 


des Handgelenkes und der Hand (VC38) 


des Knies und des Unterschenkels (VC40) 


des Kopfes (VC32) 


des Thorax (VC34) 

• Fußchirurgie (VO15) 

• Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik 

(VC28) 

• Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) 

• Magen-Darm-Chirurgie (VC22) 

• Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) 

• Portimplantation (VC62) 

• Schrittmachereingriffe (VC05) 

• Tumorchirurgie (VC24)



(4-stellig): 


1 5-787 49 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen verwendet wurden 

2 5-810 15 Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung 

3 5-812 14 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine 

Spiegelung 

4 5-790 8 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und 

Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen 

5 5-851 7 Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 

6 5-041 6 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven 

7 5-493











(EEG) 



(ERCP) 


Endoskop 



Ja 

Ja 


Ja 

einer Kooperation per Telefradiologie (mit 








Ja 


konsiliar-tätigen Facharzt für Neurologie 



AA36 Gerät zur Argon-Plasma- 

Koagulation 

AA18 Hochfrequenzthermotherapieger 

ät 




Blutstillung und Gewebeverödung mittels 

Argon-Plasma 

Gerät zur Gewebezerstörung mittels 

Hochtemperaturtechnik 




AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät Ja 

AA20 Laser Ja 


Ja 

Ja 

Ja 




AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive 

Chirurgie) 

Minimal in den Körper eindringende, also 

gewebeschonende Chirurgie 

AA24 OP-Navigationsgerät Ja 


erät 



erät 


ung 














AQ06 Allgemeine Chirurgie 

AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie 


ZF28 Notfallmedizin 





0 Personen 

Ja 

Ja 

Ja 

Ja 

Seite 42 von 100









en 







n 




Hebammen 








PQ08 Operationsdienst 





27,0 Vollkräfte 3 Jahre 20,0 Vollzeitstellen zuzüglich 7,0 





0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 







Vollzeitstellen anteilig OP- 

Pflegepersonal

















Diabetesassistentin KVN 

Seite 44 von 100

B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe (importiert 

am 24.06.2009 10:05) 


Frauenheilkunde und Geburtshilfe (importiert am 24.06.2009 10:05) 




2400 







Telefon: 

05341 / 824 - 143 

Fax: 

05341 / 824 - 148 

E-Mail: 

John@st-elisabeth-sz.de 

Internet: 





John, Jutta Chefärztin 

Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 

05341/824-143 

Milbradt-Probst@st- 

elisabeth-sz.de 

05341/824-143 KH-Arzt

B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Frauenheilkunde und Geburtshilfe (importiert am 

24.06.2009 10:05)] 

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe (importiert am 24.06.2009 10:05): 

VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften 

VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren 

VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse 

VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der 

weiblichen Beckenorgane 

VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 

VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der 

Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes 

VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des 

weiblichen Genitaltraktes 

VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der 

Brustdrüse 

VG05 Endoskopische Operationen 

VG12 Geburtshilfliche Operationen 

VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie 

VG07 Inkontinenzchirurgie 


VR02 Native Sonographie 

VG09 Pränataldiagnostik und -therapie 


VG15 Spezialsprechstunde Kinder- und Jugendgynäkologie und 

VG16 Urogynäkologie 

Dysplasiesprechstunde 

B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

(importiert am 24.06.2009 10:05)] 

Seite 46 von 100


MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Durch Mitarbeiterinnen des Sozialdienstes in enger Zusammenarbeit mit 

dem ärztlichen und pflegerischem Personal 

MP05 Babyschwimmen Säuglingsschwimmen, Babymassagekurse gemäß Jahresprogramm 


MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschafts 

gymnastik 



Mitarbeiter der jeweiligen Stationen in Zusammenarbeit mit den 


Geburtsvorbereitungskurse (für Paare, Einzel-Teilnehmer, im 

Bewegungsbad etc.), Kreißsaalführungen, Filmvorführungen, 

Hebammensprechstunden, Rückbildungsgymnastik gemäß 

Jahresprogramm 

Weiteres physiotherapeutisches Leistungsangebot: Manuelle Therapie, 

Atemtherapie, Wirbelsäulentherapie; Massagen, Lymphdrainage, 



MP36 Säuglingspflegekurse Vorbereitungskurs für werdene Eltern gemäß Jahresprogramm 



MP41 Spezielles Leistungsangebot von 

Entbindungspflegern und/oder Hebammen 



Regelmäßige Hebammensprechstunden 

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Palliativpflege in Zusammenarbeit mit der Hospiz-Initiative Salzgitter 

MP43 Stillberatung Durch Kinder-/Krankenschwestern und Hebammen 

MP00 Weitere Leistungsangebote Weitere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Abteilung siehe 

Teil A-9 fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische 


MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Beckenbodentraining und Rückbildungsgymnastik durch Hebammen 

B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe (importiert 

am 24.06.2009 10:05)] 




Seite 47 von 100


SA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer Geburtshilfliche Station: Rooming-in, Familienzimmer gegen geringe 

Gebühr möglich 

SA07 Rooming-in Wickeltisch als Standardausstattung in jedem Patientenzimmer der 

Entbindungsstation 


SA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen 








1041 




(3-stellig): 


1 Z38 266 Neugeborene 

2 O68 56 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 

3 D25 43 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 

3 O69 43 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur 

5 N92 32 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 

6 N83 31 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 

6 O20 31 Blutung in der Frühschwangerschaft 

6 O70 31 Dammriss während der Geburt 

9 O34 28 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der 

Beckenorgane 

10 O36 21 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim 

ungeborenen Kind 

10 O60 21 Vorzeitige Wehen und Entbindung 

Seite 48 von 100


(3-stellig): 


12 O42 20 Vorzeitiger Blasensprung 

13 N81 19 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 

13 O71 19 Sonstige Verletzung während der Geburt 

13 P55 19 Krankheit des ungeborenen Kindes bzw. des Neugeborenen mit vermehrtem Abbau der roten 

Blutkörperchen 

16 O64 18 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt 

17 O62 15 Ungewöhnliche Wehentätigkeit 

18 N80 14 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter 

18 O21 14 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 

18 O26 14 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft 

verbunden sind 

21 O63 13 Sehr lange dauernde Geburt 

21 R10 13 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 

23 O14 12 Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung im Urin 

24 C50 11 Brustkrebs 

24 O80 11 Normale Geburt eines Kindes 

24 O82 11 Geburt eines Kindes durch Kaiserschnitt 

27 D27 10 Gutartiger Eierstocktumor 

27 K66 10 Sonstige Krankheit des Bauchfells (Peritoneum) 

27 N95 10 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 

30 N70 9 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 



keine Angaben 




(4-stellig): 


Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:


(4-stellig): 

1 9-262 300 Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt 

2 5-683 101 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter 

3 5-749 94 Sonstiger Kaiserschnitt 

3 5-758 94 Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während 

der Geburt 

5 5-738 92 Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender 

Naht 

6 5-730 70 Künstliche Fruchtblasensprengung 


8 5-690 54 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung 

9 5-657 49 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von 

Geräten zur optischen Vergrößerung 

10 5-704 48 Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die 

Scheide 

11 5-651 47 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks 

12 9-260 41 Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt 

13 9-261 34 Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind 

14 5-728 30 Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke 

15 5-653 25 Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter 

16 5-712 20 Sonstige operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der äußeren weiblichen 

Geschlechtsorgane 

16 8-560 20 Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie 

18 5-681 18 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter 

19 5-572 16 Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen 

Harnableitung 


21 5-702 12 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Scheide bzw. des Raumes 

22 5-650 11 Operativer Einschnitt in den Eierstock 

zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum) mit Zugang durch die Scheide 


23 5-756 10 Entfernung von zurückgebliebenen Resten des Mutterkuchens (Plazenta) nach der Geburt 

Seite 50 von 100


(4-stellig): 


25 9-280 9 Krankenhausbehandlung vor der Entbindung im gleichen Aufenthalt 

26 1-710 8 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie 

26 5-745 8 Kaiserschnitt kombiniert mit sonstigen frauenärztlichen Operationen 

28 5-549 7 Sonstige Bauchoperation 

28 5-671 7 Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals 

30 1-493 6 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus sonstigen Organen bzw. Geweben mit einer Nadel 


keine Angaben 



AM04 Ermächtigungsambulanz nach 

§ 116 SGB V 

Ambulanz: 

Gynäkologische 

Ambulanz 

AM08 Notfallambulanz (24h) Gynäkologische 


Ambulanz 


• Diagnostik und Therapie gynäkologischer 

Tumoren (VG08) 

• Diagnostik und Therapie von entzündlichen 

Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 

(VG13) 


nichtentzündlichen Krankheiten des 

weiblichen Genitaltraktes (VG14) 


Erkrankungen der Brustdrüse (VG03) 

• Gynäkologische Abdominalchirurgie 

(VG06) 

• Inkontinenzchirurgie (VG07) 

• Kinder- und Jugendgynäkologie und 

Dysplasiesprechstunde (VG00) 

• Urogynäkologie (VG16) 

Notfallbehandlung


Ambulanz: 

AM07 Privatambulanz Gynäkologische 



Ambulanz 

Gynäkologische 

Ambulanz 


• Betreuung von Risikoschwangerschaften 

(VG10) 

• Diagnostik und Therapie gynäkologischer 

Tumoren (VG08) 

• Diagnostik und Therapie von bösartigen 

Tumoren der Brustdrüse (VG01) 

• Diagnostik und Therapie von entzündlichen 

Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 

(VG13) 

• Diagnostik und Therapie von gutartigen 

Tumoren der Brustdrüse (VG02) 


während der Schwangerschaft, der Geburt 

und des Wochenbettes (VG11) 


nichtentzündlichen Krankheiten des 

weiblichen Genitaltraktes (VG14) 


Erkrankungen der Brustdrüse (VG03) 

• Endoskopische Operationen (VG05) 

• Geburtshilfliche Operationen (VG12) 

• Gynäkologische Abdominalchirurgie 

(VG06) 



(4-stellig): 


• Inkontinenzchirurgie (VG07) 

• Kinder- und Jugendgynäkologie und 

Dysplasiesprechstunde (VU00) 

• Krebsvorsorgeuntersuchungen (VG00) 

• Urogynäkologie (VG16) 

1 5-690 102 Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung 

2 5-671 8 Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals 



Seite 52 von 100

















(EEG) 



(ERCP) 


Endoskop 



Ja 

Ja 

Ja 


Ja 




Vinzenezkrankenhaus Hannover 





Ja 





AA36 Gerät zur Argon-Plasma- 

Koagulation 


Blutstillung und Gewebeverödung mittels 

Argon-Plasma 

Ja 




AA18 Hochfrequenzthermotherapieger 

ät 




Gerät zur Gewebezerstörung mittels 

Hochtemperaturtechnik 




AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät Ja 

AA20 Laser Ja 

AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive 

Chirurgie) 


erät 



erät 


ung 











Minimal in den Körper eindringende, also 

gewebeschonende Chirurgie 




AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 





0 Personen 

Ja 

Ja 

Ja 

Ja 

Ja 

Ja 

Seite 54 von 100









en 







n 




Hebammen 








PQ08 Operationsdienst 





8,5 Vollkräfte 3 Jahre 5,5 Vollzeitstellen zuzüglich 3 










Vollzeitstellen OP- 

Pflegepersonal 

6 Personen 3 Jahre 6 freiberufliche Hebammen 

0 Vollkräfte 3 Jahre

















Diabetesassistentin KVN 

Seite 56 von 100

B-[4] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin 


Anästhesie und Intensivmedizin 


Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit 


3700 





Postfach Postfach 511260 


Telefon: 

05341 / 824 - 292 

Fax: 

05341 / 824 - 281 

E-Mail: 

anaesthesie@st-elisabeth-sz.de 

Internet: 




Hülsmann, Johannes Chefarzt Anästhesie 

und Intensivmedizin 

05341/824-292 

anaesthesie@st- 

elisabeht-sz.de 

B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [Anästhesie und Intensivmedizin] 


05341/824-292 KH-Arzt

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesie und 

Intensivmedizin: 

VX00 Anästhesiologische Patientenversorgung 

VX00 Schmerztherapeutische Behandlung 


VX00 Verweis Siehe Versorgungsschwerpunkte der 

Fachabteilungen: 

B-[1].2 Innere Medizin, B-[2].2 Chirurgie, B-[3].2 

Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Anästhesie und Intensivmedizin] 


MP00 Verweis Siehe Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilungen: 

B-[1].3 Innere Medizin, B-[2].3 Chirurgie, B-[2].3 Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 

B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Anästhesie und Intensivmedizin] 




00 









Seite 58 von 100


(4-stellig): 

1 8-930 720 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in 

der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens 

2 8-980 297 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) 

3 8-831 197 Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist 

4 8-931 170 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in 

der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) 

5 8-706 151 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung 

6 8-701 99 Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation 


keine Angaben 



Ambulanz: 


AM08 Notfallambulanz (24h) Anästhesie-Ambulanz Notfallbehandlung 

AM07 Privatambulanz Anästhesie-Ambulanz Versorgung von 







privatversicherten 

Patienten




AA00 Aufwachplätze mit Monitoring Ja Drei Aufwachplätze mit Monitoring und 













(EEG) 



(ERCP) 


Endoskop 



Zentralmonitoring 

Ja Drei Beatmungsgeräte; zwei Non- 

Ja 

Ja 

invasive Beatmungsgeräte (BIPAP) 


Ja 









Ja 






Krankenhausgelände), stationäre Dialyse 

möglich 

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erät 



erät 


ung 






AA00 TENS-Geräte Ja Zur Regionalanästhesie 

AA00 TIVA-Perfusoren Ja TIVA-Perfusoren (Spritzenpumpen) 

AA00 Wärmesysteme Ja Zwei Wärmesysteme gegen 












AQ01 Anästhesiologie Anästhesiologie und Intensivmedizin 


ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement 


Ja 

Ja 

Ja 

Ja 

Unterkühlung und Wundliegen bei 

längerer OP-Dauer 


3 Vollkräfte 

3 Vollkräfte 

0 Personen


ZF02 Akupunktur 

ZF15 Intensivmedizin 

ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie 

ZF28 Notfallmedizin 

ZF30 Palliativmedizin 










en 







n 




Hebammen 








PQ04 Intensivpflege und Anästhesie 











PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegefachkraft im mittleren Leitungsbereich (PML) 

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ZP00 IMC Intermediate Care 


ZP13 Qualitätsmanagement 




















Diabetesassistentin KVN

Teil C - Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V 

(BQS-Verfahren) 

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. 

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 

137f SGB V 


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 


C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V 

Leistungsbereich: Mindest- 

menge: 

Erbrachte 

Menge: 

Knie-TEP 50 52 Aufbau eines neuen 

Ausnahmetatbestand: Kommentar/Erläuterung: 

Leistungsbereiches 

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur 

Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] 

("Strukturqualitätsvereinbarung") 


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Teil D - Qualitätsmanagement 

D-1 Qualitätspolitik 

Leitbild als Mission 

Die Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim betreibt sechs Krankenhäuser. Für 

diese wurde in gemeinsamer Arbeit von Ordensschwestern und Mitarbeitern aus verschiedenen Dienstbereichen und 

Hierarchieebenen ein gemeinsames, zentrales Leitbild entwickelt, 1996 implementiert und 2008 überarbeitet. Ziel des 

Leitbildes ist, die eigene vinzentinische Prägung der Einrichtung nach Innen und Außen darzustellen. Es gilt als Wegweisung 

für den Dienst und die Atmosphäre in den Häusern zum Wohl der Patienten, deren Angehörigen und aller im Krankenhaus 

Tätigen. Das Leitbild ist Teil des Dienstvertrages für alle Krankenhausmitarbeiter. Die wesentlichen Elemente des Leitbildes 

sind (Auszüge): 

Präambel 

Durch den Dienst der Barmherzigkeit im Geiste unserer Ordenspatrone, des Heiligen Vinzenz von Paul und der Heiligen 

Luise von Marillac, wollen wir, die Barmherzigen Schwestern, den Menschen in christlicher Nächstenliebe begegnen und 

helfen. 

Diesen Dienst erfüllen wir in Orientierung am Evangelium und im Auftrag der katholischen Kirche. 

Zusammen mit unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern bilden wir eine Dienstgemeinschaft. In gemeinsamer 

Verantwortung und vertrauensvoller Zusammenarbeit vollziehen wir unseren Dienst in den Krankenhäusern, 

Altenpflegeheimen, Kindertagesstätten, im Hospiz und in den übrigen Einrichtungen der Kongregation. 

Unser Leitbild 

Das Leitbild ist Basis für strategische Planung und Führung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Damit ist es wichtiger Teil 

der Unternehmensentwicklung. 

Das Leitbild ist verbindlicher Handlungsrahmen für die Dienstgemeinschaft. 

Unsere Wurzeln 

Gottes Ja zu jedem Menschen ist gemeinsamer Auftrag dieser Dienstgemeinschaft. 

Die Würde jedes Menschen ist unantastbar. Niemand darf sie ihm nehmen. 

Die Botschaft Jesu und seine bedingungslose Hinwendung zu den Menschen ist Maßstab für unsere Arbeit als christliche 

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Einrichtung. 

Unsere Grundsätze und Ziele 

Wir, die Dienstgemeinschaft, fördern Gesundheit, heilen kranke Menschen, lindern ihre Schmerzen, trösten sie im Leid und 

begleiten sie im Sterben. 

Wir achten die Würde des Menschen in jeder Lebensphase, unabhängig von religiöser, ethnischer und gesellschaftlicher 

Herkunft oder Stellung. 

Die Grenzen des Lebens, sein Anfang und Ende, werden in besonderer Weise geachtet und geschützt. 

Wir gewährleisten eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten unter professioneller Nutzung der verfügbaren Mittel. 

Patientinnen und Patienten entscheiden nach verantwortungsvoller Beratung über indizierte medizinische, pflegerische und 

therapeutische Maßnahmen, die wir mit unseren christlichen Werten vereinbaren. Wir respektieren ihre Individualität und 

bieten ihnen sowie ihren Angehörigen in Grenzsituationen Unterstützung an. 

Anspruch und Leistungsorientierung 

Unsere Krankenhäuser fördern eine Strategie des steten Lernens, welche die Verbesserung des Wissens, der Qualifikation 

sowie der fachlichen und sozialen Kompetenzen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gewährleistet. Motivierte 

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind unser Potential. Sie arbeiten effizient durch Eigenverantwortung, Mitmenschlichkeit und 

Fürsorge. Die Führungskräfte fördern dies aktiv. 

Wir gehen offen mit Fehlern um und sehen in konstruktiver Kritik eine Chance zur Weiterentwicklung. 

Wir gestalten aktiv unser Qualitätsmanagement, um eine ständige Verbesserung unserer Leistung zu erreichen. 

Seelsorge ist als unabdingbarer Bestandteil in unseren Krankenhäusern strukturell verankert. 

Wertschätzung und Akzeptanz 

Die Führungskräfte schaffen Handlungsspielräume und Arbeitsbedingungen für eine eigenverantwortliche Tätigkeit der 

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durch Information und Transparenz. Die Dienstgemeinschaft verpflichtet sich zur 

interdisziplinären Zusammenarbeit. 

Vernetzung der Krankenhäuser 

Die Schwerpunktversorgung erfolgt durch die Verzahnung der Einrichtungen der Kongregation sowie durch die Integration 

externer Leistungspartner. 

Wir pflegen den offenen Dialog und die Kooperation zwischen den Krankenhäusern der Kongregation auf allen Ebenen, 

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sowie die Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen. 

Qualitätspolitik als Handlungsrahmen 

Abgeleitet aus obigem Leitbild unserer Kongregation resultiert unsere Qualitätspolitik. Diese bildet unseren übergeordneten 

Handlungsrahmen zur Sicherstellung und ständigen Optimierung unserer Qualität und unseres Versorgungsauftrages. Mit 

Hilfe des Qualitätsmanagementsystems (s.u.) erfährt die Qualitätspolitik eine handlungsorientierte Umsetzung durch alle 

MitarbeiterInnen. 

1. Qualitätsmanagement (QM) ist ein integraler Bestandteil der Unternehmenspolitik des St. Elisabeth- 

Krankenhaus Salzgitter. Die Krankenhausleitung verpflichtet sich zur Anwendung des Qualitätsmanagements als 

Führungsinstrument. Es wird in alle Entscheidungs- und Handlungsstrukturen integriert. 

2. Die Krankenhausleitung steuert die QM-Prozesse und legt die Aufbau- und Ablauforganisation des QM fest. 

3. Die Patienten stehen im Mittelpunkt unserer Qualitätsbemühungen. Maßstäbe sind die Patientenzufriedenheit 

als Ausdruck der Kundenorientierung und die Standards der Berufsgruppen. 

4. Die Krankenhausleitung und alle MitarbeiterInnen des St. Elisabeth-Krankenhauses setzen sich im Bewusstsein 

ihrer Verantwortung für die Qualität ihrer Leistungen, für die Beachtung und Förderung der internen und 

externen Qualitätssicherung und für die Umsetzung und kontinuierliche Weiterentwicklung des QM ein. 

5. Zur Sicherstellung qualitätsgerechter Leistungen werden die Qualitätskriterien nach dem System der DIN EN 

ISO 9001 umgesetzt. 

6. Die Krankenhausleitung informiert alle MitarbeiterInnen und externe Kundengruppen - insbesondere Patienten, 

Angehörige, niedergelassene Ärzte und die interessierte Öffentlichkeit - regelmäßig über die Ziele und 

Maßnahmen des QM. 

7. Die Qualitätspolitik des St. Elisabeth-Krankenhaus spiegelt sich in den definierten Qualitätszielen wider. Diese 

sind die Basis für Maßnahmen des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses unseres Hauses und 

Planungsgrundlage für Team- und Mitarbeiterziele. 

8. Die MitarbeiterInnen werden im Rahmen des QM geschult. Diese Qualifizierung dient der Information über 

Qualitätssicherung und QM sowie der Motivation, die Aufgaben fachgerecht wahrzunehmen und ein verstärktes 

Qualitätsbewusstsein entwickeln zu können. 

9. Die leitenden MitarbeiterInnen/Führungskräfte des St. Elisabeth-Krankenhaus haben - vor allem in Bezug auf die 

interprofessionelle Kooperation und Kommunikation und die gemeinsame Abstimmung - eine Vorbildfunktion im 

QM. 

10. Die Behandlung unserer Patienten erfolgt auf Basis der geltenden Standards in Medizin, Pflege, Hygiene sowie 

der vor- und nachgelagerten Bereiche für Diagnostik und Therapie. 

Seite 67 von 100

Qualitätsmanagement zur Umsetzung von Leitbild und Qualitätspolitik 

In der St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH ist seit Mai 2006 ein umfassendes Qualitätsmanagement nach DIN EN 

ISO 9001 eingeführt. Dieses Qualitätsmanagementsystem bestand bereits zum zweiten Mal 2009 erfolgreich die 

Zertifizierung. 

Das Qualitätsmanagementsystem basiert im Wesentlichen auf drei Säulen: 

1. Patientenorientierung 

2. Mitarbeiterorientierung 

3. Prozessorientierung 

Diese Säulen spiegeln sich unter anderem in den folgenden Qualitätsmanagement-Ansätzen bzw. -maßnahmen wider: 

Patientenorientierung 

Steigerung der Kundenzufriedenheit durch kontinuierliche Patientenbefragungen und das Beschwerdemanagement-System, 

Qualitätskontrollen durch regelmäßige Pflegevisiten. 

Verantwortung und Führung 

Steigerung der Transparenz und Kommunikation durch z.B. regelmäßige fach- und abteilungsübergreifende Kommissionen, 

Abteilungskonferenzen, Leitungs-, Mentorensitzungen. 

Wirtschaftlichkeit 

Verbesserung der Wirtschaftlichkeit durch Kommunikation von Kosten- und Verbrauchsstatistiken im Rahmen von fach- und 

abteilungsübergreifenden Kommissionen und Konferenzen. 

Prozessorientierung 

Steigerung der Effektivität und Effizienz der Tätigkeiten im Krankenhaus sowie Erhöhung der Transparenz, Schnittstellen- 

Darstellung durch systemorientierte Prozessbeschreibung, durch Darstellung des Zusammenwirkens aller am Gesamtablauf 

beteiligten Bereiche/Funktionen. 

Mitarbeiterorientierung und -beteiligung 

Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit und Motivation durch Einbindung aller Berufs- und Hierarchiegruppen in 

Seite 68 von 100

Projektarbeiten. Förderung der Mitarbeiterbeteiligung durch das Vorschlags- und Ideenmanagement. Steigerung der 

Mitarbeiter-Qualifikation durch regelmäßige Fort- und Weiterbildungen. 

Zielorientierung und Flexibilität 

Zielorientiertes Arbeiten der verschiedenen Projekt- und Arbeitsgruppen durch Geschäftsordnungen und standardisierte 

Protokoll- und Maßnahmenpläne („wer macht was mit wem bis wann") und durch regelmäßige Beurteilungen und 

Zielvereinbarungsgespräche im Pflegebereich. Fachübergreifende Einarbeitung und Einsatz der Pflegemitarbeiter. 

Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern 

Kommunikation und Vorleben einer konstruktiven Fehlerkultur. Entwicklung und Implementierung (2009) eines Critical 

Incident Reporting System (CIRS: Meldesystem von Fehlern und Beinahefehlern) zur Weiterentwicklung der 

Sicherheitskultur im Sinne einer lernenden Organisation. 

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess 

Förderung des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses durch Überprüfung der definierten Verfahren und Anweisungen in 

Form von Selbstinspektionen (internes Audit) mit Maßnahmenplanung und kontinuierlicher Aktualisierung der verschiedenen 

Verfahren und Anweisungen. Erkennung und Beheben von System- und Ablauffehlern durch das Meldesystem CIRS. 

Kommunikation der Qualitätspolitik 

Verbesserung der Transparenz und Kommunikation der Qualitätspolitik durch kontinuierliche Veröffentlichung der Protokolle 

der (Qualitäts- und Leitbild-) Steuerungsgruppe und in der hausinternen Mitarbeiter-Zeitung "Lizzy-News" über aktuelle 

Entwicklungen und neue Projekte im Qualitätsmanagement. 

D-2 Qualitätsziele 

Unser Qualitätsmanagementsystem hat folgende Schwerpunkt-Zielsetzungen: 

• Umsetzung des Leitbildes in die tägliche Arbeit im Krankenhaus 

• Steigerung der Kundenzufriedenheit und Wettbewerbsfähigkeit durch kontinuierliche Verbesserung 

• Erfüllung gesetzlicher Anforderungen 

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Damit soll erreicht werden: 

• die Qualitätsanforderungen an die internen Prozesse und Verfahren jederzeit einzuhalten, 

• möglichst alle Fehler in Entwicklung, Planung und Dienstleistung auszuschließen, 

• jeden Fehler so früh wie möglich zu erkennen und geeignete Maßnahmen festzulegen, um erneute Fehler zu 

vermeiden, 

• die Wirksamkeit der qualitätssichernden Maßnahmen laufend zu überprüfen und ggf. erforderliche Korrekturen 

zu veranlassen. 

Um diesen Prozess kontinuierlich zu gestalten, werden jährlich operationale und überprüfbare Qualitätsziele formuliert, 

Umsetzungspläne entwickelt, Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel gebildet und systematisch mittels der ebenfalls jährlich 

stattfindenden Managementbewertungen überprüft und bewertet (siehe auch Kapitel D-6). Alle Qualitätsziele orientieren sich 

an der formulierten Qualitätspolitik und an dem übergeordneten Handlungsrahmen, dem Leitbild unserer Kongregation. 

Im Folgenden sind auszugsweise aufgeführt: 

(1) Qualitätsziele 2008 (in 2008 abgeschlossen und 2009 überprüft) 

(2) Qualitätsziele 2008 (in 2008 begonnen, 2009 weitergeführt, Überprüfung 2010) 

(1) Qualitätsziele 2008 (in 2008 abgeschlossen und 2009 überprüft) 

Informationsmappen / Fotowände 

Verbesserung der Patienteninformation durch Aktualisierung der Informationsmappen in den Patientenzimmern und 

Vorstellung der Mitarbeiter in Form von Fotowänden in den Stationsfluren 

Maßnahmen: 

• Erstellung von Mitarbeiter-Einzelaufnahmen und Ausstellung in Schaukästen 

• Einfügen von digitalisierten Fotos der leitenden Mitarbeiter in die Patienteninformationsmappen 

Messgröße: 

• Überprüfung der Umsetzung 

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Überprüfung: 

• Managementbewertung 

Nationaler Expertenstandard Sturzprophylaxe 

Einführung und Umsetzung des nationalen Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege 

Maßnahmen: 

• Erstellung eines Pflegestandards Sturzprävention durch die Arbeitsgruppe Mentoren 

• Erstellung eines Sturzereignisprotokolls 

• Durchführung und Evaluation einer Testphase 

• Schulung aller Mitarbeiter der Pflege 

Messgröße: 


• Überprüfung im Regelbetrieb durch die regelmäßigen Pflegevisiten 

• Auswertung von Sturzereignissen 


• Evaluation der Testphase durch die Arbeitsgruppe Mentoren 


Aufnahme- und Kurzliegerstation 

Erhöhung der Patientenorientierung und Optimierung der Aufnahmeprozesse durch Schaffung einer Aufnahme- und 

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Kurzliegerstation 

Maßnahmen: 

• Übernahme der administrativen Patientenaufnahme durch die MitarbeiterInnen im Aufnahmedienst für 

Aufnahmen, nach erfolgten Schulungsmaßnahmen 

• Umgestaltung und Renovierung der entsprechenden Räumlichkeiten 

• Räumliche Ansiedlung der Patientenverwaltung an die Aufnahme- und Kurzliegerstation 

• Kontrolle und Ergänzung der administrativen Aufnahmen durch die Mitarbeiter der Patientenverwaltung 

• Konzeption der Aufbau- und Ablauforganisation der Aufnahme- und Kurzliegerstation durch eine Projektgruppe 

• Durchführung und Evaluation einer Testphase 

• Übergang in den Regelbetrieb 

Messgröße: 


• Überprüfung der im Organisationshandbuch hinterlegten Regelungen im Rahmen von internen Audits 


• Evaluation durch die Projektgruppe 


Ökonomische Ziele 

Optimierung der Wirtschaftlichkeit des Gesamthauses und der einzelnen Fachabteilungen 

Messgröße Definition von einzelnen okönomischen Zielen und Kontrollparametern: 

Haus insgesamt: 

• DRG-Fälle (entlassene Patienten) 

• Verweildauer 

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Innere Medizin, Chirurgie, Frauenheilkunde/Geburtshilfe: 

• DRG-Fälle (entlassene Patienten) 


• Controlling 


(2) Qualitätsziele 2008 (in 2008 begonnen, 2009 weitergeführt, Überprüfung 2010) 

Funktionsdiagramme 

Verbesserung der Transparenz von Aufgaben und Verantwortlichkeiten der MitarbeiterInnen durch die Erstellung von 

Funktionsdiagrammen / Tätigkeitsprofilen in den Abteilungen: Funktionsdiagnostik und Physikalische Therapie 

Maßnahmen: 

• Erstellung von Funktionsdiagrammen 

• Vorstellung bei den Mitarbeitern 

Messgröße: 




Arzneimitteleinsatz 

Kostensenkung durch bevorzugte Verwendung der Arzneimittel nach definierter Medikamentenhausliste und Kontrolle von 

definierten Arzneimittel-Sonderbestellungen durch leitende Ärzte 

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Maßnahmen 

• Überarbeitung der Arzneimittelhausliste 

• Erstellung von Arzneimittel-Kitteltaschenbüchern 

• Übernahme der Arzneimittelhausliste in das EDV-Programm 

• Einführung von Sonderbestell-Formularen 

• Schulung der Mitarbeiter 

Messgröße: 




Weitere Qualitätsziele 2008 (auszugsweise): 

• Digitale Erfassung der ärztlichen Anamnese in der EDV 

• Einführung von Behandlungspfaden in der Inneren Medizin unter Einsatz des EDV-Moduls 

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 

Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: 

Der Qualitätsmanagementbeauftragte erhält als Vorsitzender der Steuerungsgruppe die Arbeitsaufträge / Problemstellungen 

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von der Krankenhausbetriebsleitung bzw. direkt vom Geschäftsführer. Die Steuerungsgruppe berät über Arbeitsaufträge und 

beruft ggf. Projektgruppen ein. Der Qualitätsmanagementbeauftragte berät die Steuerungsgruppe bzw. erläutert Ergebnisse 

und bringt Vorschläge ein. Die Vorstellung von Arbeitsergebnissen gegenüber der Krankenhausbetriebsleitung bzw. des 

Geschäftsführers erfolgt über die Steuerungsgruppe bzw. über den Qualitätsmanagementbeauftragten. Die 

Steuerungsgruppe arbeitet nach einer Geschäftsordnung. 

Im Folgenden sind die einzelnen Gruppen und Gremien der Qualitätsmanagement-Struktur aufgeführt. Zu allen aufgeführten 

Gremien existieren standardisierte Geschäftsordnungen, die im Organisationshandbuch hinterlegt sind. Rechte und Pflichten 

der jeweiligen Gremien sind somit klar definiert. 

Aus jeder Geschäftsordnung gehen folgende Inhalte hervor: 

§ 1 Geltungsbereich 

§ 2 Aufgaben 

§ 3 Personelle Zusammensetzung 

§ 4 Vorsitz 

§ 5 Schriftführung 

§ 6 Sitzungsprotokolle 

§ 7 Sitzungstermine 

§ 8 Einladungen 

§ 9 Beschlussfähigkeit 

§ 10 Beratung/Sachverständige 

§ 11 Schweigepflicht 

§ 12 Änderung der Geschäftsordnung 

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§ 13 Inkrafttreten und Gültigkeit 

Qualitätsmanagement-Steuerungsgruppen: 

Betriebsleitung 

Aufgaben: Jeder Mitarbeiter ist für die Qualität der eigenen Leistungen verantwortlich. Neben diesem Grundsatz obliegt die 

Qualitätsverantwortung der St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter gGmbH der Krankenhausbetriebsleitung. 

Teilnehmer: 


• Ärztlicher Direktor 



(Qualitäts- und Leitbild-)Steuerungsgruppe 

Aufgaben: 

• Steuerung der Umsetzung des Leitbildes und des Qualitätsmanagements. 

• Einsatz dafür, dass das Leitbild und das Qualitätsmanagement im Rahmen der betrieblichen Möglichkeiten in 

allen Arbeitsbereichen zunehmend verwirklicht werden. 

• Festlegung hausinterner Qualitätsziele. 

• Entwicklung von Arbeitsaufträgen für Projekt- und Arbeitsgruppen. 

• Einberufung von Projekt- und Arbeitsgruppen. 

Leitung: Qualitätsmanagementbeauftragter 

Teilnehmer: 

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• Chefarzt Innere Medizin / Ärztlicher Direktor 

• Chefarzt Chirurgie 

• Chefärztin Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

• Leiter Patientenadministration und Finanzen 

• Abteilungsleitung Pflege Innere Medizin 

• Abteilungsleitung Pflege Intensiv/Anästhesie 

• Küchenleitung 

• Vorsitzende der Mitarbeitervertretung 

Qualitätsmanagementbeauftragter (QMB) 

Aufgaben: Ziel der Stabstelle Qualitätsmanagement ist die Unterstützung der Geschäftsführung bei der Einführung und 

Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements in allen Bereichen des Krankenhauses. 

Der Qualitätsmanagementbeauftragte hat die Aufgabe, das Qualitätsmanagementsystem (QMS) aufzubauen, zu überprüfen 

und kontinuierlich weiterzuentwickeln. Dazu gehört die Sicherstellung der internen Kommunikation bezüglich des 

Qualitätsmanagementsystems sowie die Dokumentation des Systems aufrechtzuerhalten und zu lenken. 

• Aufbau und Einführung eines DIN-EN-ISO-orientierten Qualitätsmanagements. 

• Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems. 

• Beratung der Geschäftsführung, Betriebsleitung, Chefärzte und Leitenden in Fragen des Qualitätsmanagements. 

• Leitung der (Qualitäts- und Leitbild-) Steuerungsgruppe. 

• Interne Prozessdokumentation, -analyse und -entwicklung. 

• Qualitäts-Schulungen der Mitarbeiter. 

• Erstellen und Pflegen des Organisationshandbuches. 

• Koordination des QMS mit den Systemen der anderen Kongregationshäuser. 

• Darstellung des Qualitätsmanagements nach innen und außen. 

• Leitung und Durchführung interner Audits. 

• Teilnahme an externen Audits. 

• Spezielle Aufgaben der Geschäftsführung und Betriebsleitung. 

Projekt- und Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel: 

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Projekt- und Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel 

Aufgaben: 

• Projekt- und Arbeitsgruppen werden von der Steuerungsgruppe einberufen und mit der Bearbeitung eines 

definierten Auftrages in einem definierten Zeitrahmen und einer benannten Projekt- oder Arbeitsgruppenleitung 

beauftragt. 

• Jede Gruppe arbeitet entsprechend den Regeln für die Arbeit in Projekt- oder Arbeitsgruppen bzw. 

Qualitätszirkeln gemäß Verfahrensanweisung. Die Protokollierung der Gruppenarbeiten erfolgt mittels Standard- 

Formular. Zur kontinuierlichen Verbesserung der Gruppenarbeit dient ein Evaluierungsbogen. 

• Die Ergebnisse werden von der Projekt- bzw. Arbeitsgruppenleitung in der Steuerungsgruppe vorgestellt. 

Ablauforganisatorische Projekte werden in einem vorher definierten Zeitrahmen erprobt, ggf. modifiziert und 

anschließend in den Regelbetrieb übernommen. 

• Eine erneute Überprüfung des Prozesses erfolgt ebenfalls nach einem definierten Zeitrahmen durch den vorher 

benannten prozessverantwortlichen Mitarbeiter (kontinuierlicher Verbesserungsprozess). 

Arbeitsinhalte implementierter Projekt- und Arbeitsgruppen: 

• Ständige Optimierung des Organisationshandbuchs. 

• Kernprozess-Definition und Verbesserung der Arbeitsabläufe. 

• Erstellung von Fachbereichsflyern zur besseren Außendarstellung des Hauses. 

• Mentorenprogramm der Pflege und Pflegedokumentation. 

• Verbesserung des Beschwerdemanagements. 

• Kunden- und Patientenmanagement. 

• Optimierung der innerbetrieblichen Fortbildung. 

• Dekubitusprophylaxe. 

• Besucherbefragung. 

• Befragung der niedergelassenen Ärzte im Einzugsgebiet des Krankenhauses. 

Kommissionen: 

Transfusionskommission 

Aufgaben: 

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• Sicherstellung und Umsetzung der relevanten Gesetze, Verordnungen, Richtlinien und Leitlinien durch 

Erstellung und kontinuierliche Überarbeitung von Verfahrensanweisungen. 

• Erstellung und Pflege einer Liste aller im Haus eingesetzten Blutprodukte. 

• Festlegung der Betriebsverantwortlichkeit der Transfusionsbeauftragten. 

• Erarbeitung von Verfahrensanweisungen und Verantwortlichkeiten für den Umgang mit Blutprodukten. 

Leitung: Transfusionsverantwortlicher Arzt (Chefarzt Anästhesie und Intensiv-Medizin) 

Teilnehmer: 

• Mitglieder Krankenhausbetriebsleitung 

• Transfusionsbeauftragte Abteilungen 

• Laborleitung 

• Apotheker 

• Leiter des Einkaufs 

• Qualitätsmanagementbeauftragter 

Arzneimittelkommission 

Aufgaben: 

• Festlegung des Medikamenten-Sortiments. 

• Pflege (Ergänzung/Änderung/Streichungen) des Medikamenten-Artikelsortiments. 

• Budget-Transparenz / Kostenentwicklungen. 

• Angebots- und Preisvergleiche. 

Vorsitzender: Ärztlicher Direktor (Chefarzt Innere Medizin) 

Teilnehmer: 




• Wirtschaftsleiter 

• Chefärzte der Fachabteilungen (vertretungsweise Oberärzte) 

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• Punkt-Apotheke, Salzgitter (Lieferapotheke) 


Hygienekommission 

Aufgaben: 

• Erstellung und Aktualisierung des Hygienehandbuches mit Hygienestandards und Hygieneplänen. 

• Erarbeitung von komplexen Problemlösungen aus dem Bereich Krankenhaushygiene innerhalb des 

Krankenhauses. 

• Beratung zum Themenkreis Krankenhaushygiene/Abfallwirtschaft und Einkaufskonzeption. 

Leitung: Hygienebeauftragte Ärztin (Oberärztin Anästhesie und Intensiv-Medizin) 

Teilnehmer: 


• Chefärzte der Fachabteilungen (vertretungsweise Oberärzte) 

• Hygienefachkraft (extern) 

• Fachkraft für Arbeitssicherheit 

• Leiter Haus- und Betriebstechnik 

• Leiter des Einkaufs 


Arbeitsausschuss-Sitzung 

Aufgaben: 

• Planung und Umsetzung aller Maßnahmen, die zur Arbeitssicherheit im Krankenhaus notwendig sind. 

• Erstellung und Aktualisierung des Arbeitsschutzordners mit Mitarbeiterinformationen und 

Sicherheitsanweisungen. 

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Leitung: Fachkraft für Arbeitssicherheit 

Teilnehmer: 


• Betriebsarzt 

• Sicherheitsbeauftragter Pflegedienst 

• Sicherheitsbeauftragter Küche 

• Sicherheitsbeauftragter Technik 

• Sicherheitsbeauftragte Röntgen 

• Gefahrstoffverantwortliche 

• Mitglied der Mitarbeitervertretung 


D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 

Im Rahmen des Qualitätsmanagements bzw. des Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2008 arbeitet das 

St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter mit den unterschiedlichsten Qualitätsmanagement(QM-)-Instrumenten. Geachtet wird 

auf die professionelle Nutzung und Handhabung der Instrumente, ebenso wie auf eine praxisnahe und unbürokratische 

Nutzungsmöglichkeit für die Anwender der Instrumente. 

Oberstes Ziel ist, flächendeckend mit den Instrumenten den kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu gestalten und damit 

die Qualität der Versorgungsprozesse des St. Elisabeth-Krankenhauses stetig zu verbessern. Sie dienen der 

Messung/Erhebung und Verbesserung unserer Ergebnis-, Struktur- und Prozessqualität. D. h. auch, dass die Instrumente 

überwiegend flächendeckend im Krankenhaus Anwendung finden (mit Ausnahme bestimmter, fachabteilungs- und/oder 

berufsspezifischer Instrumente). 

In den jeweiligen Kapiteln unseres Organisationshandbuches sind die genauen Handhabungen, Anwendungsregeln, Rechte 

und Pflichten für die aufgeführten Instrumente definiert. 

In Analogie der drei Säulen unseres Qualitätsmanagementsystems sind auch unsere Instrumente diesen drei Kategorien 

zuzuordnen: 

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1. Patientenorientierte QM-Instrumente 

2. Prozessorientierte QM-Instrumente 

3. Mitarbeiterorientierte QM-Instrumente 

Im Folgenden eine Auswahl der wichtigsten Instrumente des St. Elisabeth-Krankenhauses: 

1. Patientenorientierte QM-Instrumente: 

Kontinuierliche Patientenbefragung inkl. Benchmark 

Anwendungsziel: 

Kontinuierliche Erfassung von Patientenmeinungen und Patientenzufriedenheiten und Ableitung von 

Verbesserungsmaßnahmen (Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen) 

Kurzbeschreibung: 

• Zur Positionsbestimmung in Bezug auf die Zufriedenheit der Patienten werden zum Ende des stationären 

Aufenthaltes anonyme schriftliche Befragungen durchgeführt. 

• Die Auswertungen dieser Befragungen werden als ein direkt messbarer Teil der Ergebnisqualität unserer 

Leistungsempfänger und somit als eines der zentralen Qualitätsmerkmale des Krankenhauses verstanden. 

• Ein Benchmark (Vergleich) mit anderen Krankenhäusern erfolgt über die AOK. 

• Die Ergebnisse der Datenauswertung und des Benchmarking dienen der Formulierung und Realisierung von 

Zielen und Maßnahmen durch die Steuerungsgruppe bzw. Geschäftsführung, die zur Verbesserung der 

Patientenversorgung führen. 

• Das Pflegepersonal der jeweiligen Stationen ist für die Verteilung und ggf. Hilfestellung beim Ausfüllen der 

Patientenfragebögen auf Patientenwunsch zuständig (Durchführungsverantwortung: Abteilungsleitungen). 

• Der Qualitätsmanagementbeauftragte ist für die Datenerfassung, Auswertung und Vorstellung der Ergebnisse im 

Rahmen der Steuerungsgruppen-Sitzung, gegenüber den jeweiligen Chefärzten und Abteilungsleitungen Pflege 

verantwortlich. 

• Prozessbeschreibung des gesamten Verfahrensablaufes „Patientenbefragung" und standardisierter Fragebogen 

sind vorhanden. 

Beschwerdemanagement 

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„Wir wollen die Zufriedenheit unserer Leistungsempfänger steigern. Leistungsempfänger sind alle Patienten, Angehörigen 

und Besucher sowie alle anderen Personen oder Institutionen, mit denen wir in Verbindung stehen. Die offene Kritik der 

Leistungsempfänger ist Voraussetzung für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Wir nehmen daher jede 

Beschwerde ernst, bearbeiten sie mit Nachhaltigkeit und dokumentieren dieses." (Auszug aus der Prozessbeschreibung) 


• Grundsätze des Beschwerdemanagements im Hause sind: (1) Jede Beschwerde macht es notwendig, zu 

reagieren. (2) Jeder MitarbeiterIn ist für die Entgegennahmen von Beschwerden verantwortlich. (3) Jede 

Beschwerde wird - unabhängig von ihrer sachlichen Richtigkeit - ernst genommen. (4) Jeder Beschwerdeführer 

bekommt eine Rückmeldung. 

• Jeder Kunde kann sich mittels Beschwerdekarte oder mündlich/telefonisch beschweren. 

• Zuständige Beschwerdebearbeiter sowie die Verfahrensabläufe für die Beschwerdeannahme, 

Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeanalyse sind in der Prozessbeschreibung (Organisationshandbuch) 

hinterlegt. 

• Neben der zeitnahen Beschwerdebearbeitung erfolgt eine kontinuierliche sowie eine jährliche 

Beschwerdeauswertung innerhalb der Steuerungsgruppe und bei der jährlichen Managementbewertung. 

Pflegevisiten 


Zur Überprüfung und Einbindung des Patienten in seinen Pflegeprozess werden regelmäßige Pflegevisiten als Vorbeuge- 

und Korrekturmaßnahmen durchgeführt. 


• Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit dem Patienten über seinen 

Pflegeprozess. Sie dient der Patientenorientierung und Transparenz der geleisteten Pflege gegenüber dem 

Leistungsempfänger. 

• Des weiteren dient sie als ein Pflegemanagement-Instrument, da sie u.a. Kompetenzen unter den Pflegekräften 

erkennen lässt und somit Förderungsmöglichkeiten der Mitarbeiter ermöglicht und personelle, zeitliche und 

materielle Schwachstellen und Ressourcen der Station erkennen lässt. 

• Alle Stationen werden im Sechs-Wochen-Rhythmus visitiert. 

• Zuständigkeiten: Jede/r MitarbeiterIn der Pflege ist für seinen Arbeitsbereich verantwortlich. 

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• Die Verantwortung der pflegerischen Versorgung in den einzelnen Stationen obliegt den Abteilungsleitungen 

Pflege. Der Pflegedienstleitung obliegt die pflegerische Gesamt-Verantwortung des Hauses. 

• Die Pflegevisiten werden von der Pflegedienstleitung und dem QM-Beauftragten durchgeführt. 

• Prozessbeschreibung und Checkliste zur Pflegevisite sind im Organisationshandbuch verankert. 

Hygienemanagement 


Im Rahmen der Sorgfaltspflicht unterstützt das Krankenhaus alle Maßnahmen der Krankenhaushygiene, die sich aus den 

gesetzlichen Vorgaben ergeben, inklusive Informationen für Patienten und MitarbeiterInnen über die Risiken und 

Gefährdungen und die entsprechenden Schutzmaßnahmen. Dabei haben vorbeugende Maßnahmen Vorrang vor den 

Korrekturmaßnahmen. 

Durch krankenhaushygienische Maßnahmen soll das Risiko der Infektionen für Patienten und Mitarbeiter auf ein 

Mindestmaß reduziert werden. Insbesondere soll die Verlängerung der Verweildauer durch nosokomiale Infektionen 

vermieden werden. In Gesundheitseinrichtungen sind Patienten und MitarbeiterInnen im besonderen Maße von 

Infektionsrisiken betroffen. Zu diesem Zweck werden vom Krankenhaus Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung und 

Bekämpfung dieser Infektionen ergriffen. 


• Grundlage für die Tätigkeiten im Hygienemanagement sind die Richtlinien für Krankenhaushygiene und 

Infektionsprävention des Robert-Koch-Institut, Berlin, Krankenhaushygiene-Verordnung des Landes 

Krankenhaus-Gesetz, Unfallverhütungsvorschriften und geltende DIN-Vorschriften, Erkenntnisse und 

Empfehlungen von Ausschüssen. 

• Das Krankenhaus legt einen Schwerpunkt auf die Beratungs- und Unterrichtungsgespräche durch die 

Hygienefachkraft für die MitarbeiterInnen, um gesetzliche Vorgaben zu erfüllen und die Verbesserung des 

Hygienestandards zu erreichen und langfristig zu sichern. Die Hygiene soll von den Mitarbeitern dabei immer als 

arbeitsplatzbezogene Aufgabe verstanden und praktiziert werden. 

• Im Organisationshandbuch sind Zuständigkeiten, Aufgaben der Hygienefachkraft, Aufgaben der 

Hygienekommission (siehe auch D-3), Prozessbeschreibungen etc, detailliert geregelt. 

Externe Qualitätssicherung 

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Ziel ist die Erfassung von Daten, die der externen Qualitätssicherung dienen. Die externe Qualitätssicherung ist eine 

gesetzlich geregelte, bundesweit durchgeführte statistische Auswertung klinischer Daten durch die Bundesgeschäftsstelle für 

Qualitätssicherung gGmbH (BQS) 


• (Auswertungsergebnisse siehe Kapitel C Qualitätssicherung) 

Weitere patientenorientierte Instrumente des Qualitätsmanagements 

• Entlassungsmanagement 

• Dokumentenarchivierung 

• Konsilarische Betreuung 

• Patienteninformation 

• Patientenanmeldung 

2. Prozessorientierte QM-Instrumente 

Zertifizierung, Interne Audits, Managementmentbewertung 


Die Zertifizierung ist die Prüfung des Qualitätsmanagementsystems durch eine unabhängige externe Prüfstelle. Das 

Zertifikat bescheinigt, dass das Qualitätsmanagementsystem des St. Elisabeth-Krankenhauses den Standards der Norm DIN 

EN ISO 9001:2008 entspricht. Durch die alle drei Jahre wiederkehrende Re-Zertifizierung ist ein kontinuierlicher 

Qualitätsmanagement- und Verbesserungsprozess sichergestellt, der zusätzlich jährlich durch die unabhängige externe 

Prüfstelle überwacht wird. Das interne Audit und die Managementbewertung stellen dabei interne Überprüfungs- und 

Zwischenschritte auf dem Weg zur erfolgreichen Zertifizierung dar. 

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• (siehe unter Prozessmanagement und D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements) 

Prozessmanagement 


Das Qualitätsmanagement im St. Elisabeth-Krankenhaus ist prozessorientiert und beruht auf einem systemorientierten 

Denkansatz, d.h. das Zusammenwirken aller am Gesamtablauf beteiligten Bereiche, Funktionen und MitarbeiterInnen wird 

betrachtet. Ziel des Prozessmanagements ist die Sicherstellung eines reibungslosen, insbesondere nach neusten 

medizinischen und pflegerischen Standards orientierten Versorgungsprozesses mit kontinuierlicher Steigerung der Ergebnis- 

und Prozessqualität. 


• Das Qualitätsmanagementsystem setzt die Prozessorientierung, wie sie in der DIN EN ISO 9001:2008 gefordert 

ist, um. 

• Dabei gibt es drei grundlegende Arten von Arbeitsprozessen: (1) Führungsprozesse (2) Kernprozesse (3) 

Unterstützungsprozesse. 

• Die Kernprozesse sind alle medizinischen und pflegerischen Arbeitsabläufe. 

• Das Krankenhaus als Ganzes kann jedoch nur optimal funktionieren, wenn die Kernprozesse durch 

Arbeitsabläufe in anderen Bereichen unterstützt werden. Diese Unterstützungsprozesse sind u. a. die 

Leistungen der Küche, der Technik, der Hauswirtschaft, der Verwaltung. 

• Die Arbeitsabläufe der Krankenhausleitung sind Führungsprozesse. 

Für folgende Prozesse sind im Organisationshandbuch nach einheitlichem Standard die Prozessabläufe festgelegt: 

Die Kernprozesse: 

• Patienten-Versorgung in der Inneren Medizin 

• Patientenversorgung im Aufnahmebereich 

• Stationäre Patientenversorgung in der Inneren Medizin 

• Entlassungsmanagement in der Inneren Medizin 

• Patienten-Versorgung in der Chirurgie/Gynäkologie 

• (Vorstationäre) Patientenvorstellung in der Fachambulanz 

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• (Vorstationäre) Patientenvorstellung in der Anästhesieambulanz 

• Stationäre Patientenversorgung in der Gynäkologie 

• Stationäre Patientenversorgung in der Chirurgie 

• Operative Patientenversorgung 

• Anästhesiologische Patientenversorgung im OP 

• Entlassungsmanagement in der Chirurgie/Gynäkologie 

• Stationäre Patientenversorgung in der Geburtshilfe 

• Stationäre Patienten-Versorgung in der Intensivstation 

• Dokumentenarchivierung Innere Medizin/Chirurgie/Gynäkologie/Geburtshilfe/ITS 

• Ambulantes Operieren 

Die Unterstützungsprozesse: 

• Leistungen der Krankenhausseelsorge 

• Leistungen der konventionellen Labordiagnostik 

• Transfusionsmedizinische Leistungen 

• Internistisch-konsiliarische Betreuung 

• Chirurgisch-konsilarische Betreuung 

• Gynäkologisch-konsilarische Betreuung 

• Schmerz-konsilarische Betreuung 

• Leistungen der Physikalischen Therapie 

• Finanzbuchhaltung 

• Patientenanmeldung und Patienteninformation 

• Einkauf und Kreditorenbuchhaltung 

• Patientenabrechnung und Debitorenbuchhaltung 

• Controlling und Kostenrechnung 

• Personalabteilung 

• Codiercontrolling 

• Externe Qualitätssicherung 

• Leistungen der Röntgendiagnostik/Sonographie/Endoskopie/EKG 

• Leistungen des Sozialdienstes 

• Leistungen der Ernährungsberatung 

• Leistungen der Küche 

• Leistungen der Technikabteilung 

• Leistungen der Hauswirtschaft 

• Leistungen des ärztlichen Schreibdienstes 

• Serviceleistungen 

• EDV-Datensicherung 

• Neurologisch-psychiatrisch - Konsiliarische Betreuung 

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Innerbetriebliches Vorschlagswesen 


Verbesserung der Arbeitsabläufe 


• Allen Mitarbeitern wird durch Vorschlagswesen die Möglichkeit gegeben, Verbesserungsvorschläge und neue 

kreative Ideen auf den Weg zu bringen. 

• Ziel ist es, durch konstruktive Kritik Arbeitsabläufe kontinuierlich zu verbessern und neue Entwicklungen zu 

fördern. 

• Klare Abläufe, Zuständigkeiten und Dokumentation der Mitarbeitervorschläge sind im Organisationshandbuch 

festgeschrieben. 

Kommunikations- und Informationsmanagement 


Alle Gespräche, Kommunikations- und Informationskanäle dienen der kontinuierlichen Verbesserung der Leistungen des St. 

Elisabeth-Krankenhauses. Klärende Gespräche sind als Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen zu betrachten. Sie tragen zu 

einer vertrauensvollen Zusammenarbeit bei, die dem Wohl der Patienten und dem Image des Hauses dienen und die 

freundliche Atmosphäre weiter steigern soll. 


• Durch die kontinuierliche Kommunikation soll erreicht werden, dass Vertrauen, Identifikation, Motivation, 

Leistungsbereitschaft und Verantwortungsbewusstsein der MitarbeiterInnen erhalten bleiben, bzw. gesteigert 

werden. 

• Der Patient soll das Krankenhaus zufrieden verlassen. Deshalb erfährt er Freundlichkeit und eine umfassende 

Information zu Beginn, während und zum Ende seines Aufenthaltes. 

• Das Krankenhaus sucht das Gespräch mit niedergelassenen Ärzten/Einweisern, mit den Vertretern und 

Anbietern sowie umliegenden Alten- und Pflegeheimen. 

• Das Leitbild stellt Kommunikation unter und zwischen allen Beteiligten des Versorgungsprozesses des Patienten 

in den Mittelpunkt. 

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• Eine Liste mit allen Besprechungen, Gremien, Kommissionen etc. ist vorhanden. Verantwortlichkeiten und 

Dokumentationen sind definiert. 

• Eine Liste mit Mitarbeitern mit Fremdsprachenkenntnissen ist im Intranet abrufbar, um ggf. nicht- 

deutschsprachlichen Patienten mittels „Dolmetscher" alle notwendigen Informationen zukommen zu lassen. 

Organisationshandbuch 


Höchstmögliche Standardisierung der Anwendung aller Instrumente des Qualitätsmanagements. 


Das Organisationshandbuch beschreibt das Qualitätsmanagementsystem in unserem Haus. Jede/r MitarbeiterIn ist 

verpflichtet, nach den im Handbuch angegebenen Vorgehensweisen zu handeln. Das Handbuch ist im Intranet abrufbar. 

Zusätzlich existieren Papierordner. 

Das Handbuch beinhaltet : 

• Grundsätze der Unternehmensphilosophie des Krankenhauses 

• Aufbauorganisation = Organigramm des Krankenhauses 

• Ablauforganisation = Beschreibungen der Prozesse 

• Festlegung der Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten 

• Verfahrensanweisungen, Standards 

• Checklisten 

• Dienstanweisungen, Richtlinien 

• Arbeitsanweisungen 

• sowie die dazugehörigen mitgeltenden Unterlagen 

3. Mitarbeiterorientierte QM-Instrumente: 

Arbeitsschutzmanagement 


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Sicherstellung der Arbeitssicherheit bei allen im Haus ausgeführten Tätigkeiten. 


• Durch die Einhaltung der Vorschriften zur Arbeitssicherheit können Arbeitsunfälle, Wegeunfälle, 

Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Erkrankungen reduziert werden. 

• Weniger Personalunfälle ermöglichen eine personelle Kontinuität, die Vertrauen zwischen Patienten und 

MitarbeiterInnen schafft. 

• Es ist Ziel der Geschäftsführung und Betriebsleitung, die Einhaltung von Arbeitsschutzmaßnahmen in unserem 

Haus auf einem hohen Niveau zu sichern. 

• Das Arbeitsschutzmanagement regelt die Zielsetzungen, Verantwortlichkeiten und Aufgaben der Fachkraft für 

Arbeitssicherheit, des Betriebsarztes, des Sicherheitsbeauftragten und des Arbeitsschutzausschusses. 

• Verantwortlich für die Einhaltung aller im Arbeitsschutzmanagement definierten Vorgehensweisen sind (in der 

Prozessbeschreibung definiert): die Krankenhausbetriebsleitung, die externe Fachkraft für Arbeitssicherheit, alle 

MitarbeiterInnen unseres Krankenhauses, die freiberuflichen Hebammen. 

Die Kapitel des Handbuches sind standardisiert gegliedert, damit sich jeder Mitarbeiter leicht in dem Handbuch zurechtfindet: 

• Ziel und Zweck des Kapitels 

• Geltungsbereich 

• Erläuterungen, Begriffe, Abkürzungen, 

• Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten 

• Beschreibung des Prozesses in tabellarischer Form 

• Verweise auf mitgeltende Dokumente 

Mitarbeiterbeurteilungssystem in der Pflege 


Ziel des Mitarbeiterbeurteilungssystems sind: 

• Die objektive, sachliche und einheitliche Beurteilung und Förderung aller MitarbeiterInnen 

• Die Förderung einer wirkungsvollen und konstruktiven Zusammenarbeit zwischen Leitenden und 

MitarbeiterInnen. 

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• Der Mitarbeiter wird im fachlichen, sozialen und religiös-ethischen Bereich gefördert. Hierdurch soll der optimale 

Einsatz des Mitarbeiters gesichert werden. Es sollen Stärken erkannt und genutzt, Schwächen erkannt und 

abgebaut werden. 

• Die wirkungsvolle Zusammenarbeit zwischen Leitenden und MitarbeiterIn wird gefördert. Insbesondere sollen 

gemeinsame und unterschiedliche Erwartungen besprochen und gemeinsame Ziele vereinbart werden. 

• Die Arbeitszufriedenheit der MitarbeiterIn wird angesprochen. Hierdurch soll die Leitung erkennen, ob und in 

welcher Hinsicht die persönliche Arbeitszufriedenheit und das gesamte Arbeitsklima positiv beeinflusst werden 

können. 

• Ergebnisse aus Fort- und Weiterbildungen werden besprochen 

• Das Mitarbeiterbeurteilungssystem dient der Datensammlung für Führungs- und Personalentscheidungen, z. B. 

für die Übernahme von MitarbeiterInnen nach der Probezeit oder die Übernahme von einem befristeten in ein 

unbefristetes Dienstverhältnis. 

• Die Mitarbeiterbeurteilungen dienen als Grundlage für die Erstellung von qualifizierten Arbeitszeugnissen. 


• Das Mitarbeiterbeurteilungssystem wurde erstellt, um das Leitbild der Krankenhäuser der Kongregation der 

Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim umzusetzen und damit den MitarbeiterInnen 

gerecht zu werden. 

• Grundlage der Beurteilungen sind die Stellenbeschreibungen der MitarbeiterInnen. 

• Die Beurteilung erfolgt nach den Kriterien: Fachwissen, Patientenorientierung, Arbeitseinsatz, Arbeitsweise, 

Verhalten, Umsetzung des Leitbildes, Individuelle Fähigkeiten/Merkmale. 

• Beurteilungszeitpunkte, Form des Beurteilungsgespräches (Zielvereinbarungsgespräch, Dokumentation etc. sind 

im Hause festgelegt. 

Weitere mitarbeiterorientierte Instrumente des Qualitätsmanagements 

• Vorgesetztenbeurteilung in der Pflege 

• Regelungen der innerbetrieblichen Fort- und Weiterbildung 

• Einarbeitungskonzepte 

• Standards zur Mitarbeiterauswahl 

• Durchführung von Projektgruppen, Workshops 

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D-5 Qualitätsmanagementprojekte 

Das St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter initiiert kontinuierlich die unterschiedlichsten Qualitätsmanagement-Projekte zur 

stetigen Verbesserung des gesamten Versorgungsprozesses. Alle Projekte sind am Leitbild orientiert bzw. sind logische 

Konsequenz aus der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele. 

Alle, schon in Kapitel D-2 Qualitätsziele aufgeführten Maßnahmen, sind in Form von Qualitätsmanagement-Projekten 

durchgeführt worden: 

• Verbesserung der Patienteninformation durch Aktualisierung der Informationsmappen in den Patientenzimmern 

und 

• Vorstellung der Mitarbeiter in Form von Fotowänden in den Stationsfluren 

• Einführung und Umsetzung des nationalen Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege 

• Konzeption und Inbetriebnahme einer Aufnahme- und Kurzliegerstation 

• Entwicklung und Einführung einer für alle Fachabteilungen gültigen Patientenkurve 

• Erstellung von Funktionsdiagrammen in den Fachabteilungen Funktionsdiagnostik und Physikalische Therapie 

• Überarbeitung der Arzneimittel-Hausliste unter Verwendung einer speziellen EDV-Software zur Generikasuche 

• Planung (in 2008), Konzeption und Einführung (in 2009) eines klinischen Risikomanagement mit 

Implementierung eines CIRS (Critical incident reporting system = Meldesystem von Beinahe- 

Fehler/Zwischenfällen) 

Im Folgenden erfolgt eine Detailbeschreibung folgender Qualitätsmanagement-Projekte (eine Kurzbeschreibung der 

anderen, oben aufgeführten Projekte siehe Kapitel D-2). 

1. Konzeption und Inbetriebnahme einer Aufnahme- und Kurzliegerstation 

2. Einführung und Umsetzung des nationalen Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege 

3. Planung (in 2008), Konzeption und Einführung (in 2009) von klinischen Risikomanagements mit Implementierung eines 

CIRS (Critical incident reporting system = Meldesystem von Beinahe-Fehler/Zwischenfällen ) 

1. QM-Projekt: 

Konzeption und Inbetriebnahme einer Aufnahme- und Kurzliegerstation 

Hintergrund 

Eine stetige Optimierung der Behandlungsprozesse durch die Abteilungsverantwortlichen und die damit verbundene kritische 

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Selbstreflektion führten zur der Projektinitiierung zum Aufbau und zur Inbetriebnahme einer internistisch-chirurgischen 

Aufnahme- und Kurzliegerstation. Basis hierfür bildete die seit langen bestehende effiziente, interdisziplinäre 

Zusammenarbeit der Fachabteilungen. 

Zielformulierung 

Erhöhung der Patientenorientierung und Optimierung der Aufnahmeprozesse durch Schaffung einer Aufnahme- und 

Kurzliegerstation bis zum 31.10.2008 

Gesamt-Projektverantwortlich: 

Mitglieder der Betriebsleitung (Krankenhausoberin, Geschäftsführer, Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung) 

Projektgruppe: 

Geschäftsführer 

Ärztlicher Direktor / Chefarzt Innere Medizin 

Oberarzt Chirurgie 

Funktionsoberärztin Innere Medizin 

Assistenzärztin Chirurgie 

Stellvertretende Pflegedienstleitung / Abteilungsleitung Pflege Innere Medizin 

Krankenschwester Innere Medizin 

Vorsitzende der Mitarbeitervertretung 

Qualitätsmanagement-Beauftragter 

Teilziele: 

• Übernahme der administrativen Patientenaufnahmen durch die MitarbeiterInnen im Aufnahmedienst für 

Aufnahmen der Inneren Medizin und Chirurgie sowie durch MitarbeiterInnen des gynäkologischen Sekretariats 

bei gynäkologischen Aufnahmen bis 30.03.2008 

Projektverantwortlich: Leiter der Patientenadministration und Finanzwesen 

und Pflegedienstleitung 

• Räumliche Umgestaltung der Station bis 30.06.2008 

- Renovierung der Patientenzimmer 

- Umzug eines Untersuchungs- und Ultraschallzimmers 

- Räumliche Angliederung der Patientenverwaltung 

Projektverantwortlich: Technischer Leiter 

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• Schaffung einer Aufnahmestation für internistische und chirurgische Patienten und Kurzliegerstation bis 

30.10.2008. Station mit 20 Betten davon 6 Betten für Überwachungspatienten nach ambulanten Operationen an 

den ambulanten OP-Tagen 

Projektverantwortlich: Mitglieder der Betriebsleitung 

Maßnahmen und deren Umsetzung 

Übernahme von administrativen Patientenaufnahmen durch die Mitarbeiter des Aufnahmedienstes sowie die 

Mitarbeiterinnen des gynäkologischen Sekretariats seit März 2008 nach entsprechender Ablauf- und Zuständigkeitsdefinition 

(Verfahrensanweisung Administrative Patientenaufnahme). 

Durchführung von Mitarbeitereinweisungen durch den Leiter der Patientenadministration und Finanzwesen. 

• Kontrolle und ggf. Ergänzung der administrativen Aufnahme durch Mitarbeiter der Verwaltung 

(Patientenadministration). 

• Umgestaltung und Renovierung der ehemaligen Station 5 und räumlichen Umsiedelungen von 

Funktionszimmern unter der Leitung des technischen Leiters 

• Bildung einer Projektgruppe zur Konzeption der Aufbau- und Ablauforganisation im Mai 2008 

• Entwicklung einer einheitlichen Patientenkurve 

• Inbetriebnahme der Aufnahme- und Kurzliegerstation zum 01.07.2008. 

• Durchführung einer dreimonatigen Probephase 

• Regelbetrieb der Aufnahmen- und Kurzliegerstation seit 01.11.2008. 

Evaluation der Zielerreichung (durch die Projektgruppe im Oktober 2008) 

Die frühzeitige Mitarbeitereinweisung in die administrative Patientenaufnahme, die zeitgerechte räumliche Umgestaltung und 

dank der effektiven Projektgruppenarbeit konnte das Qualitätsziel weit vor dem Zieltermin umgesetzt werden. Das aufbau- 

und ablauforganisatorische Konzept konnte ohne größere Probleme in die Gesamtorganisation integriert werden und hat 

sich, bis auf einige, wenige Änderungen / Anpassungen im Regelbetrieb bewährt. 

Die Belegung der Station mit Patienten der Fachrichtungen Innere Medizin und Chirurgie fördert die ohnehin schon intensive 

Zusammenarbeit beider Fachabteilungen und schafft durch das Betreiben der Aufnahme- und Kurzliegerstation auch 

räumlich kurze Wege, die sich insbesondere bei unklaren (internistisch- / chirurgischen) Einweisungsdiagnosen bewährt 

haben. 

Die durch die Projektgruppe initiierte gemeinsame Patientenkurve, die mittlerweile in allen drei Fachabteilungen Anwendung 

findet, liefert durch die einheitliche Dokumentationsweise einen wesentlichen qualitätssteigernden Beitrag und konnte ohne 

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Zeitverzögerung umgesetzt werden. 

Status: Qualitätsziel (vor Zieltermin) erreicht und Übergang in den Regelbetrieb 


Expertenstandard Sturzprophylaxe 

Hintergrund 

Laut einer Statistik erleiden in deutschen Krankenhäusern pro Jahr ca. 20.000 Patienten durch einen Sturz eine OS 

Halsfraktur oder andere Verletzungen. 

Das Ziel des nationalen Expertenstandards ist es Stürze und Sturzfolgen zu vermeiden, indem ursächliche Risiken und 

Gefahren erkannt und nach Möglichkeit minimiert werden. Definierte, betroffene Patientengruppen erhalten eine, von einer 

anerkannten Expertengruppe erarbeitete Risikoeinschätzung. Anhand dieser Risikoeinschätzung ergeben sich die 

entsprechenden pflegerischen Maßnahmen, die zur Sturzvermeidung eingesetzt werden. Der betroffene Patient erhält 

außerdem eine individuelle Beratung mit wertvollen Hinweisen, um das bestehende Sturzrisiko, z.B. in der häuslichen 

Umgebung zu minimieren. 

Zielformulierung 

Einführung und Umsetzung des nationalen Expertenstandards Sturzprophylaxe 

in der Pflege bis zum 31.10.2008 

Umsetzung in der Abteilung Innere Medizin 12.05. bis 06.08.2008 als Testphase 

Projektverantwortlich: 

Stellvertretende Pflegedienstleitung und Abteilungsleitung Pflege Chirurgie 

Projektgruppe: 

Mitarbeiter der Arbeitsgruppe Mentoren in der Pflege 

Maßnahmen und deren Umsetzung 

• Erstellung des Pflegestandards Sturzprävention 

• Erstellung des Sturzereignisprotokolls und Festlegung der Ablauforganisation 

(Dokumentation - statistische Erfassung) 

• Durchführung und Evaluation der Testphase auf der Abteilung Innere Medizin 

• Schulung aller Mitarbeiter der Pflege im Rahmen von Abteilungsbesprechungen 

durch die Projektverantwortlichen 

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Evaluation der Zielerreichung 

Durch den engagierten Einsatz der Projektgruppe konnte das Qualitätsziel fristgerecht umgesetzt werden. 

Die erste Aus- und Bewertung der Sturzereignisse 2008 mit Festlegung von Folgemaßnahmen für 2009 erfolgte im Rahmen 

der Managementbewertung 2008. 

Status: Qualitätsziel erreicht und Übernahme in den Regelbetrieb 


Planung (in 2008), Konzeption und Einführung (in 2009) eines klinischen Risikomanagements mit Implementierung eines 

CIRS (Critical incident reporting system = Meldesystem von Beinahe-Fehlern / Zwischenfällen) 

Hintergrund des Problems (Projektinitiierung 2008) 

Krankenhäuser verfügen über komplexe Strukturen, in denen verschiedenste Berufsgruppen an der Diagnose und Therapie 

der Patienten mitwirken. Zur Planung und Koordinierung der Behandlungsprozesse müssen auch eventuelle 

Systemschwachstellen rechtzeitig erkannt und behoben werden. Für diesen Zweck ist das Critical Incident Reporting System 

(CIRS) als ein freiwilliges Berichtssystem entwickelt worden. In diesem Berichtssystem werden alle ungewöhnlichen 

Ereignisse von Mitarbeitern des Krankenhauses in standardisierter Form gemeldet und durch ein Expertenteam zeitnah 

ausgewertet und ursächlich bearbeitet. 

Damit soll eine Erhöhung der Patientensicherheit und die Optimierung der vorhandenen Sicherheitskultur im Krankenhaus 

erhöht werden. 

Zielformulierung (Qualitätsziel 2009) 

Aufbau und Implementierung eines Critical Incident Reporting System und 

Beginn einer Testphase bis 30.11.2009 

Projektverantwortlich: Qualitätsmanagementbeauftragter 

Maßnahmen und deren Umsetzung (2009) 

• Erstellung einer Grundsatzerklärung zum CIRS durch die Krankenhausleitung bis 30.04.2009 

• Ausbildung des Qualitätsmanagement-Beauftragten zum klinischen Risikomanager (DKI) bis 31.05.2009 

• Projektgruppenbildung: Bildung einer Projektgruppe zur Konzeption der Aufbau- und Ablauforganisation des 

CIRS inklusive Meldesystem, unter besonderer Berücksichtigung der Empfehlungen des Aktionsbündnis 

Patientensicherheit (APS e.V.) und neuester Empfehlungen / Veröffentlichungen des Instituts für 

Patientensicherheit (IfPS) bis 30.06.2009 

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• CIRS-Team: Bildung eines kontinuierlichen CIRS-Teams zur Aus- und Bewertung der Meldungen bis 

31.10.2009, Kontinuierliche Eingaben in die Steuerungsgruppe 

• Projektkommunikation: Durchführung von Informations-/Schulungsveranstaltung 

- Mitarbeiterinformationsveranstaltung zu Beginn des Projektes („Kick-off") 

- Kontinuierliche Mitarbeiterinformation (Veröffentlichung von Ergebnisprotokollen) 

- Information / Schulung aller Leitenden Mitarbeiter vor Beginn des CIRS 

- Information / Schulung aller Mitarbeiter vor Beginn des CIRS 

• Durchführung von Risikoaudits im Rahmen der internen Audits durch den klinischen Risikomanager 

• Prüfung und Umsetzung weiterer Maßnahmen aus dem klinischen Risikomanagement 

Evaluation der Zielerreichung 

Evaluation des Systems nach dreimonatigem Probelauf durch das CIRS-Team 

und Übergang in den Regelbetrieb 

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 

Im April 2009 wurde im St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter das patientenorientierte Qualitätsmanagementsystem nach DIN 

EN ISO 9001:2008 bereits zum zweiten mal zertifiziert. 

Das im St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter etablierte Qualitätsmanagementsystem basiert auf internen und externen 

Bewertungen in Form von Audits. Grundlage hierfür sind die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2008. Diese 

Anforderungen beleuchten die Qualität von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen in allen Bereichen des Krankenhauses. 

Im Mittelpunkt steht hierbei die Vernetzung aller direkten und indirekten Abläufe zur Sicherstellung der Patientenversorgung 

und aller direkt am Patienten erbrachten Prozesse. Allen MitarbeiterInnen des gesamten Krankenhauses sind die 

Regelungen und Abläufe aller Kern-, Unterstützungs- und Führungsprozesse bekannt bzw. sind in dem 

Organsationshandbuch zum Nachschlagen hinterlegt. Mit dem Instrumentatrium des Qualitätsmanagementsystems gelang 

es, die bestehenden Standards weiterzuentwickeln und die Vernetzung zu verbessern. 

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Ziel der Bewertung unseres Qualitätsmanagements ist, immer weitere Ansatzpunkte für den weiterführenden kontinuierlichen 

Verbesserungsprozess sichtbar zu machen und in konkrete Verbesserungsmaßnahmen oder Umsetzungsprojekte zu 

überführen. Wichtigstes Grundelement ist die Motivation und Zufriedenheit der Mitarbeiter und das Informationsbedürfnis der 

Patienten, niedergelassenen Ärzte, der Krankenkassen und anderen Interessenspartnern, mit denen das Krankenhaus 

zusammenarbeitet. Die kontinuierliche Umsetzung der Maßnahmen im anwenderfreundlichen Qualitätsmanagement hilft 

dabei und systematisiert die Vorgehensweisen. 

Die Umsetzung des „Deming-Zyklus" (Plan-Do-Check-Act) wird bei allen Bewertungen berücksichtigt. Daneben wird 

beachtet, dass Maßnahmen messbar und überprüfbar sind und deren Ergebnisse bewertet und dokumentiert werden. In 

jährlich stattfindenden internen Audits (Selbstbewertung) wie auch externen Audits (Fremdbewertung) stellen wir uns 

regelmäßig einer fachlichen Prüfung. 

Das St. Elisabeth-Krankenhaus hat im Berichtszeitraum folgende Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des 

Qualitätsmanagements umgesetzt (Selbst- oder Fremdbewertungen): 

• Ergebnisse der Managementbewertung: Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragter führen 

regelmäßige, strukturierte Bewertungen des Qualitätsmanagementsystems und der Abläufe des Hauses mittels 

der jährlich stattfindenden Managementbewertung durch. Diese Bewertungen gewährleisten als Ergebnis 

Entscheidungen und Maßnahmen zur Verbesserung unserer Leistungen für die Patienten, einweisenden Ärzten, 

Mitarbeitern und anderen Interessenspartnern und zur Weiterentwicklung unseres 

Qualitätsmanagementsystems. 

• Interne Audits: Ziel eines internen Audits ist die Feststellung von Abweichungen der Arbeitsabläufe von der im 

Organisationshandbuch festgelegten Vorgehensweise. Dabei werden Prozesse beobachtet und hinterfragt. Es 

dient somit der Durchführung von Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen und der kontinuierlichen Verbesserung 

unseres Qualitätsmanagementsystems. Die internen Audits werden gemäß einer Verfahrensanweisung 

durchgeführt. Die Ergebnisse der Audits werden in der Steuerungsgruppe vorgestellt und an die 

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Geschäftsführung und Betriebsleitung weitergeleitet. Dieser Auditbericht den die Geschäftsführung und 

Betriebsleitung erhält, dient gleichzeitig als ein Instrument zur Management-Bewertung. 

• Ergebnisse aus den Überprüfungen der Kern-, Führungs- und Unterstützungsprozesse: Jeder Prozessablauf 

wird tabellarisch dargestellt und die einzelnen Arbeitsschritte werden dazu beschrieben. Für jeden Prozess wird 

von der Geschäftsführung bzw. der Betriebsleitung eine verantwortliche Person, den so genannten 

Prozessverantwortlichen (oder Prozessbesitzer) benannt. Der Prozessverantwortliche hat die Aufgabe eine 

regelmäßige Prüfung des von ihm zu überwachenden Handbuchkapitels bzw. Prozessablaufes durchzuführen. 

Diese Prüfung führt er einmal jährlich durch und teilt dem QM-Beauftragtem das Ergebnis mit. Hierfür wird das 

Formular Prozessprüfung durch den Prozessverantwortlichen verwendet. Der QM-Beauftragte stellt die 

Abweichungen bzw. festgestellten Veränderungen im Rahmen der Steuerungsgruppen-Sitzung vor. Die 

Steuerungsgruppe beschließt weitere Maßnahmen, die durch den QM-Beauftragten dem Geschäftsführer 

vorgestellt werden. Der Geschäftsführer beruft bei Bedarf zur Umsetzung der Maßnahmen eine Projektgruppe 

ein. Ziel dieser regelmäßigen Prüfung des Organisationshandbuches ist die Feststellung von (1) Abweichungen 

von den im Handbuch beschriebenen Prozessen (2) Veränderungen der festgelegten Zuständigkeiten und 

Verantwortlichkeiten (3) Veränderungen im Geltungsbereich (4) Veränderungen der mitgeltenden Dokumente, 

Formulare etc. Die Prüfung des Organisationshandbuch-Kapitels, der dazugehörigen Prozessbeschreibungen 

und Verfahrensanweisungen dient somit der Durchführung von Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen und der 

kontinuierlichen Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems. 

Weitere Bewertungsmethoden des Qualitätsmanagements sind (Beschreibungen einiger der unten aufgeführten Methoden 

sind Kapitel D-4 Qualitätsmanagement-Instrumente zu entnehmen): 

• Ergebnisse von externen Audits 

• Ergebnisse von Patientenbefragungen 

• Auswertung der Beschwerden 

• Vergleiche mit anderen Krankenhäusern/Benchmark (z.B. QS/BQS, Patientenbefragung) 

• Externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

• Auswertung des innerbetrieblichen Vorschlagwesens 

• Ergebnisse aus dem Hygienemanagement 

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• Unfallstatistiken (nach Verbandbuch, Betriebsarzt, Berufsgenossenschaft) 

• Kontinuierliche Überprüfung aller im Organisationshandbuch dargestellten Reglementarien 

• Ergebnisse aus den in den Kommunikationsstrukturen festgelegten Besprechungen 

• Betriebswirtschaftliche Kennzahlen (Bericht über die Jahresabschlussprüfung, DRG-Fälle, CMI, 

Belegungszahlen, Verweildauern, Verbrauchsanalysen von Arzneimittel, Sachbedarf, Wäsche etc.) 

• Ergebnisse aus dem Arbeitsschutzmanagement 

• Projektverlaufskontrollen, Ergebnisprotokolle von Projektgruppen 

• Kontrollgänge 

• Status von Vorbeugemaßnahmen 

• Umsetzungsgrad von Qualitätszielen und damit der Qualitätspolitik und des Leitbildes 

• etc. 

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2008 - St. Elisabeth-Krankenhaus Salzgitter

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