Belastungsechokardiographie - Cardiologia-mallorca.es

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Tab. 1 Die Tabelle spiegelt absolute und prozentuelle Angaben zu dem Ausmaß der ST-Strecken- Senkung im Vergleich zum Nachweis einer Ischämie im Belastungsecho (Verschlechterung des WBS um mindestens 3 Punkte) bei allen 144 Untersuchungen Zunahme der ST-Senkung um: Zeitschrift für Kardiologie, Band 84, Heft 8 (1995) O Steinkopff Verlag 1995 Zunahme Echoscore ST-Senkung ST-Senkung ST-Senkung keine eher gleichzeitig später ST-Senkung überhaupt 83 57,6 49 34,O 11 7x5 1 0,7 mind. 0,05 mV 83 57,6 49 34,O 11 7,6 1 0,7 mind. 0,10 mV 32 22,2 57 39,6 44 30,6 11 7,6 mind. 0,15 mV 6 42 21 14,6 5 1 35,4 66 45,8 mind. 0,20 mV 3 2,1 7 4,9 32(q) 22,2 102' 70,8 > 0,20 mV 0 0 3 2,1 14 9,7 127 88,2 (*) sowie +: Beispiel zum Verständnis: Bei 32 Untersuchungen trat die Zunahme des Echoscores um mindestens 3 Scorewerte zeitlich vor einer ST-Strecken-Senkung um mindestens 0,20 mV auf. Dabei lag bei 102 Untersuchungen keine derartige ST-Strecken-Senkung vor im Belastungsecho festgelegt, um einen fixen Punktwert für eintritt, in 7,6 % gar nicht. Bei diesen 7,6 % handelt es sich nur den Vergleich der Ergebnisse der Belastungsechokardiogra- um Ergebnisse während der Medikationsphase (während der phie mit dem Belastungs-EKG zu haben und um die Einflüsse Plazebobehandlung war die ST-Senkung von 0,l mV bei einer Fehlinterpretation der Wandbewegungsstörungen auf diesen Patienten vorhanden). Eine ST-Strecken-Senkung von diesen Vergleich gering zu halten. Der Einfluß des Beschal- 0,2 mV tritt hingegen in 22,2 % der Untersuchungen später lungswinkels und der Fehlinterpretation einer Hypokinesie und in 70,8 % der Untersuchungen gar nicht auf. Eine STdurch schräge Anlotung eines Segments ist gerade bei der Be- Strecken-Senkung von 0,15 mV konnte bei 45,8 % der Unterlastungsuntersuchung als Einflußgröße zu beachten. suchungen nicht diagnostiziert werden, obwohl im Bela- Bei der Einteilung nach Edwards würde sich zum Beispiel stungsechokardiogramm der WBS um 3 Punkte zunahm. Hinder Nachweis einer Hypokinesie in drei Segmenten zumin- gegen trat bei 57,6 % der Untersuchungen eine ST-Senkung dest in zwei Ebenen bestätigen lassen müssen. von 0,05 mV eher auf als eine Wandbewegungsscore-Er- Wenn man die Änderung des Wandbewegungsscores um höhung von 3 Punkten. Bei 34 % der Untersuchungen war die mindestens 3 Punkte (Tab. 1) dem Ausmaß der ST-Strecken- ST-Senkung von 0,05 mV gleichzeitig mit einer Zunahme des Senkung gegenüberstellt, zeigt es sich, daß eine ST-Strecken- WBS um 3 Punkte aufgetreten, in nur 7,6 % der Unter- Senkung von 0,l mV in 30,6 % der Untersuchungen später suchungen trat diese ST-Senkung später und in 0,7 % gar nicht auf. Aufgrund dieser Ergebnisse könnte man daraus Auftreten der ST-Senkung vs Ischämie im Belastungsecho schließen, daß eine ST-Senkung von 0,05 mV der sensitivste eher gleichzeitig 0 später gar nicht 0.05 0.1 0.15 0.2 >0.2 ST-Streckensenkung in mV Indikator für eine belastungsabhängige Ischämie war, wenn man alle 144 Untersuchungszeitpunkte (unter Plazebo und unter der Verummedikation) berücksichtigt. Unter der Plaze- bomedikation war bei jedem Patienten zumindest eine ST- Senkung von 0,l mV vorhanden (Einschlußkriterium). Die prozentuelle Veränderung des WBS in Relation zu dem Ausmaß der ST-Strecken-Senkung ist graphisch in der Abbil- dung 10 dargestellt. Sonstige Ergebnisse Abb. 10 Y-Achse spiegelt den prozentuellen Anteil aller Untersuchungen (n = 144) bezüglich des zeitlichen Auftretens der jeweiligen ST- Strecken-Senkung von 0,05 bis 0,2 mV (X-Achse) beim Vorliegen eines Ischämienachweises im Belastungsecho (Verschlechterung des WBS um 3 Punkte). Eher, gleichzeitig, später oder gar nicht bezeht sich also Bei allen vorpestellten Parametern erpaben sich keine sipnifikanten Ca&-over- oder Periodeneffekte. Die Ergebnisse der ST-Strecken-Senkung werden wegen der mathematischen Genauigkeit bis zu drei Stellen nach dem Komma angegeben. immer auf den Zeitpunkt, wenn eine Ischämie im Belastungsecho schon nachweisbar ist. Wenn eine ST-Senkung von 0,l mV gar nicht aufgetreten war, handelte es sich um Untersuchungen unter der Verummedikation ~ ~ handelt b es ~ sich i nur um einen mathematisch errechneten Wert und nicht um einen gemessenen Wen-
Diskussion In der vorliegenden Studie konnte erstmalig gezeigt werden, daß nicht nur die belastungsinduzierte ST-Strecken-Senkung, sondern auch der mittels der Belastungsechokardiographie ermittelte Wandbewegungsscore unter der antiischämischen Therapie rückläufig ist. Die Anzahl der belastungsinduzierten Wandbewegungs- störungen konnte unter der antianginösen Therapie im Ver- gleich zur Plazebobehandlung signifikant gesenkt werden. Die Signifikanz für die Wirksamkeit der antiischämischen Therapie gegenüber der Plazebobehandlung war bei dem Wandbewegungsscore und dem Gesamtechoscore genauso ausgefallen wie bei dem elektrokardiographischen Parameter der ST-Strecken-Senkung. Bei einem eindeutigen Ischämienachweis (Verschlechte- rung des WBS um 3 Punkte) (Tab. 11Abb. 10) konnte immer- hin bei 70 % der Untersuchungen keine ST-Strecken-Senkung von 0,2 mV erreicht werden und bei 45 % nicht einmal eine ST-Strecken-Senkung von 0,15 mV. Bei 38,2 % der Unter- suchungen trat eine ST-Strecken-Senkung von 0,l mV später oder unter der medikamentösen Therapie gar nicht auf, während mittels der Belastungsechokardiographie ein Isch- ämienachweis vorlag. Diese Ergebnisse decken sich mit den bekannten Fakten der sogenannten Ischämiekaskade (35), bei welcher eine Kontraktionsstörung des Myokards früher als eine signifikante ST-Strecken-Senkung oder als Angina pectoris auftritt. Die Wandbewegungsstörung ist nach vorliegenden Stu- dien spezifisch für eine myokardiale Ischämie (35, 52). Ein Rückschluß auf die Bedeutung der Vorlast- oder Nachlast- wirkung auf die Wandbewegungsstörungen unter der Bela- stung ist aufgrund der vorliegenden Studie leider nicht mög- lich. Zumindest zeigte sich keine unterschiedliche Beeinflus- sung der Wandbewegungsstörungen durch die eingesetzten Substanzgruppen (in der gewählten Dosierung), obwohl der Wirkungsansatz der beiden Medikamente bezüglich der der Vorlast- und Nachlastbeeinflussung unterschiedlich war. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie haben praktische Konsequenzen für die Untersuchung der antiischämischen Wirksamkeit der medikamentösen Einstellung bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung. Die Uberprüfung der erfolg- reichen antiischämischen Einstellung des Patienten kann mittels der Belastungsechokardiographie erfaßt werden, auch wenn bei dem Patienten vor der Therapie keine signifikante ST-Strecken-Senkung, aber eine belastungsinduzierbare Wandbewegungsstörung vorlag. Wenn eine Wandbewegungsstörung eher als eine ST- Strecken-Senkung auftritt (z. B. trat in der vorliegenden Studie eine WBS-Verschlechterung unter Plazebo im Durch- schnitt nach 4 min der Belastung auf, und eine ST-Senkung 2 0,l mV nach 5,8 min), gibt es einen Vorteil bezüglich der Sicherheit der Untersuchung. Die Patienten brauchen nicht R. Leischik et al. Belastungsechokardiogi -aphie - neuer Test der antiischämischen Medikamentenwirkung 629 mehr bis zum Auftreten einer signifikanten ST-Strecken-Sen- kung oder Angina pectoris belastet werden, sondern nur bis zu einem echokardiographischen Ischämienachweis (Auftreten einer neuen Wandbewegungsstörung). Eine Voraussetzung ist aber eine entsprechende Erfahrung des Untersuchers, der auch on-line eine neue Wandbewegungsstörung erkennen kann. Dieser Vorteil ergibt sich auch für die Patienten, bei denen wegen eines Trainingsmangels oder anderweitiger körper- licher Beschwerden im Belastungs-EKG kein Ischämie- nachweis möglich ist. Wegen der früher einsetzenden Wand- bewegungsstörung könnte bei diesen Patienten die Bela- stungsechokardiographie eher zu einem Ischämienachweis führen als das Belastungs-EKG. Durch den Einsatz der Streßechokardiographie bei der besseren Sensitivität der Methode für eine belastungsinduzierte Ischämie (14, 17, 33) kann insgesamt bei einer größeren Anzahl der Patienten eine Ischämie nachgewiesen werden als mittels des Belastungs- elektrokardiogramms. Der Einsatz der Belastungsechokar- diographie im Gutachterwesen bietet einen weiteren Parame- ter der myokardialen Ischämie neben der ST-Strecken-Sen- kung und neben der Angina pectoris. Voraussetzung ist dabei eine entsprechende Schulung und Erfahrung des Unter- suchers, um die möglichen Fehler einer höheren Interobser- vervariabilität durch einen weniger erfahrenen Untersucher zu vermeiden. Grundsätzlich ist die Reproduzierbarkeit der Belastungsechokardiographie bei einem geschulten und erfahrenen Untersucher ausreichend (36). Auch bei der Streß- echokardiographie mit Dobutamin (19, 30, 46) oder Dipyri- damol (4, 3 1) zeigen mehr Patienten einen pathologischen Befund als während des Belastungs-EKGs. Bei Patienten, die außerstande sind, sich der aktiven Belastungsform zu unter- ziehen, ist die pharmakologische Belastungsform vorzu- ziehen, wobei die Belastungsform mit Dobutamin im Ver- gleich zu Dipyridamol sensitiver ist (27,40). Die Analyse einer antiischämischen Wirksamkeit der Medikamente war bisher hauptsächlich dem Belastungs- elektrokardiogramm vorbehalten (3, 22, 24). Bei früheren Untersuchungen wurden als Ischämiekriterien das Ausmaß der belastungsinduzierten ST-Strecken-Senkung untersucht oder die Zeit bis zum Auftreten einer ST-Stecken-Senkung von 0,l mV bestimmt (3, 6, 10). Unter der antiischämischen Medikation kam es dann bei maximal vergleichbarer Bela- stung zu einem Rückgang der ST-Strecken-Senkung, oder sie trat zu einem späteren Zeitpunkt auf als in der Plazebophase. Unabhängig von der verbreiteten klinischen Anwendung des Belastungs-EKGs ist diese Methode mit einigen Limita- tionen behaftet (5, 15). Weitere Probleme stellen die ernied- rigte Sensitivität und falsch-positive Befunde des Belastungs- EKGs bei Frauen (Sensitivität 50-60 %) und bei digitalisier- ten Personen (Sensitivität 70-80 %) (4 1) dar. Unabhängig vom weiblichen Geschlecht kann die Sensitivität des Bela- stungs-EKGs bei der Eingefäßerkrankung auch bei 40 % lie-
Seite 1 und 2: Z Kardiol 84:621-632 (1 995) 0 Stei
Seite 3 und 4: R. Leischik et al. 623 Belastungsec
Seite 5 und 6: 200 m- 0 R. Leischik et al. 625 Bel
Seite 7: R. Leischik et al. 627 Belastungsec
Seite 11 und 12: antiischämischen Wirkung der antia

Belastungsechokardiographie - Cardiologia-mallorca.es

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?