Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb einer Spielhalle ...
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00/130/0464/27 W. Kohlhammer (06070)<br />
Deutscher Gemeindeverlag GmbH<br />
www.kohlhammer.de<br />
Bestell-Fax: (01 80) 5 10 66 02 E-Mail: dgv@kohlhammer.de<br />
Persönliche Angaben<br />
Juristische Person<br />
I.<br />
<strong>Antrag</strong>steller/in (bei jurist. Personen/nichtrechtsfähigen Vereinen Name und Sitz)<br />
Name, Vorname/n<br />
ggf. Geburtsname<br />
Geburtsdatum,<br />
Geburtsort<br />
Anschrift<br />
Kontaktadresse<br />
Staatsangehörigkeit/en<br />
bei Ausländern<br />
Bezeichnung<br />
Handelsregistereintrag<br />
Anschrift<br />
Kontaktadresse<br />
Vertretungsberechtigte Person<br />
Aufenthaltstitel<br />
beim Amtsgericht<br />
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort<br />
E-Mail/Telefon/Telefax (Angabe freiwillig)<br />
Name, Vorname/n, ggf. Geburtsname<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)<br />
falls ja, Angabe des Urteils mit Datum und Aktenzeichen sowie Art und Höhe der Strafen<br />
Gegen mich ist kein Strafverfahren anhängig.<br />
wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft oder welchem Gericht sowie erhobene Anschuldigung<br />
PLZ, Ort<br />
Sachbearbeiter/-in, ggf. E-Mail<br />
Datum<br />
Zimmer-Nr.<br />
Datenschutzhinweis:<br />
Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre<br />
Erhebung erfolgt gemäß § 11 sowie § 33i Abs. 1 Gewerbeordnung (GewO).<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erteilung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Erlaubnis</strong><br />
<strong>zum</strong> <strong>Betrieb</strong> <strong>einer</strong> <strong>Spielhalle</strong> oder eines<br />
ähnlichen Unternehmens nach<br />
§ 33i Abs. 1 Gewerbeordnung (GewO)<br />
Ich bin vorbestraft<br />
Ausstellungsdatum<br />
Angaben zur Zuverlässigkeit (bei juristischer Person für vertretungsberechtigte Person/en)<br />
Ich bin nicht vorbestraft.<br />
Geburtsdatum<br />
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort<br />
Geburtsort (Staat/Bezirk)<br />
E-Mail/Telefon/Telefax (Angabe freiwillig)<br />
ausstellende Behörde<br />
Ein Führungszeugnis für Behörden (§§ 30, 31 Bundeszentralregistergesetz)<br />
Eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister (§ 150 Gewerbeordnung)<br />
ist beigefügt. ist nicht beigefügt.<br />
ist beigefügt. ist nicht beigefügt.<br />
Gültigkeitsdauer<br />
Gegen mich ist ein Strafverfahren anhängig<br />
Handelsregister-Nr.
II.<br />
1.<br />
2.<br />
Angaben über das Spiel<br />
In welchem <strong>Betrieb</strong> soll das Spiel veranstaltet werden?<br />
Art des <strong>Betrieb</strong>es<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)<br />
Der <strong>Betrieb</strong> dient<br />
3. Beschreibung der <strong>Betrieb</strong>sräume<br />
Grundfläche<br />
Höhe<br />
4. Eine Zeichnung<br />
ausstellende Behörde<br />
der Aufstellung von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit (§ 33c Abs. 1 GewO)<br />
der Veranstaltung anderer Spiele mit Geldgewinn (§ 33d Abs. 1 GewO)<br />
der Aufstellung von Unterhaltungsspielen mit Gewinnmöglichkeit<br />
Lage Stockwerk<br />
Toiletten (Anzahl, Lage)<br />
Eingang (von allgemein zugänglicher Fläche)<br />
Vorräume<br />
Sonstiges (Übersichtlichkeit, Beschaffenheit)<br />
ist beigefügt. ist nicht beigefügt.<br />
5. Der <strong>Betrieb</strong> liegt liegt nicht<br />
6. Eine baurechtliche <strong>Erlaubnis</strong> wurde erteilt. nicht erteilt.<br />
Aktenzeichen der <strong>Erlaubnis</strong><br />
7. Wer be<strong>auf</strong>sichtigt den <strong>Betrieb</strong>? (Namen aller Aufsichtspersonen)<br />
Name, Vorname<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)<br />
Name, Vorname<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)<br />
Name, Vorname<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)<br />
Name, Vorname<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)<br />
in unmittelbarer Nähe <strong>einer</strong> anderen <strong>Spielhalle</strong>.<br />
Ausstellungsdatum
I.<br />
1.<br />
Anmerkungen<br />
Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. Ohne diese Angaben kann der <strong>Antrag</strong> nicht bearbeitet werden. Mir ist bekannt, dass<br />
die <strong>Spielhalle</strong> bzw. das Unternehmen erst nach <strong>Erteilung</strong> der <strong>Erlaubnis</strong> betrieben werden darf.<br />
<strong>Antrag</strong>sprüfung<br />
Die persönlichen Verhältnisse der <strong>Antrag</strong>stellerin/<br />
des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
2. Die erforderliche Zuverlässigkeit nach § 33i Abs. 2 Nr. 1 GewO<br />
besitzt die <strong>Antrag</strong>stellerin/der <strong>Antrag</strong>steller.<br />
besitzt die <strong>Antrag</strong>stellerin/der <strong>Antrag</strong>steller nicht.<br />
Begründung<br />
Unterschrift<br />
Wird von der Behörde ausgefüllt!<br />
sind sind nicht<br />
Zu verlangen ist die Vorlage eines Führungszeugnisses für Behörden.<br />
<strong>einer</strong> Auskunft aus dem Gewerbezentralregister.<br />
zweifelsfrei bekannt.
II. Ergebnis der <strong>Antrag</strong>sprüfung und Bearbeitungsverfügung<br />
1. Die beantragte <strong>Erlaubnis</strong> nach § 33i Abs. 1 GewO ist<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
Wiedervorlage anlegen<br />
Von der <strong>Erteilung</strong> der <strong>Erlaubnis</strong> wurden unterrichtet:<br />
a)<br />
b)<br />
c)<br />
zu erteilen.<br />
Begründung<br />
unter Auflagen zu erteilen. zu versagen.<br />
Die Gebühr wird festgesetzt <strong>auf</strong> EUR und ist vom/von der <strong>Antrag</strong>steller/in entrichtet worden.<br />
Die <strong>Erlaubnis</strong> wurde ausgefertigt und<br />
Datum<br />
dem/der <strong>Antrag</strong>steller/in am ausgehändigt. zugestellt.<br />
erledigt am (Datum)<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Gebühren-Verzeichnis-Nr.
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