Infoblatt

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Jahrgang 2008 - Ausgabe Nr. 3
vom 29.04.2008, Stand 11.08.2008 ∗ Autor: Steffen Hemberger
Arbeitslosengeld II und Krankheit
Wer krank ist, ist arbeitsunfähig; Arbeitslosengeld II wird dabei weitergezahlt, unabhängig davon,
ob Sie pflichtversichert sind oder familienversichert (§ 25 SGB II).
„Wer voraussichtlich für weniger als sechs Monate in einem Krankenhaus untergebracht ist“,
erhält Leistungen nach dem SGB II (§ 7 Abs. 4 SGB II). D.h. im Umkehrschluss, wenn das Krankenhaus
nach Ihrer Aufnahme feststellt, dass Sie voraussichtlich länger als sechs Monate untergebracht
sein werden, haben Sie nur Anspruch auf Sozialhilfe.
1. Anzeigepflicht
Sie müssen dem Amt „unverzüglich“ (am ersten Tag der Krankheit) anzeigen, dass und wie lange
Sie voraussichtlich krank sind (§ 56 Satz 1 Nr. 1 SGB II). Spätestens vor Ablauf des dritten Tages der
Arbeitsunfähigkeit ist eine ärztliche Bescheinigung vorzulegen (§ 56 Satz 1 Nr. 2 SGB II). Wer seine
Arbeitsunfähigkeit nicht anzeigt, handelt ordnungswidrig (§ 63 SGB II). Attestgebühren haben Sie
selbst zu tragen, sie sind in der Regelleistung enthalten.
2. Zuzahlungen
Gesetzlich Krankenversicherte haben sich an den Kosten bestimmter Leistzungen zu beteiligen;
das gilt auch dann, wenn Sie ALG II erhalten. Grundsätzlich zahlen Versicherte Zuzahlungen nach
folgender Übersicht:
Arzneimittel
Verbandmittel
Fahrtkosten
Heilmittel
Hilfsmittel
Leistung Zuzahlung
zum Verbrauch bestimmte
Hilfsmittel
10% des Apothekenabgabepreises
min. 5 €, max. 10 € - jedoch nicht mehr als die Kosten
10% des Apothekenabgabepreises
min. 5 €, max. 10 € - jedoch nicht mehr als die Kosten
10% des Fahrtkosen
min. 5 €, max. 10 €/Fahrt - jedoch nicht mehr als die Kosten
(nur bei zwingender medizinischer Notwendigkeit und bei Fahrten zur ambulanten
Behandlung nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in ganz
besonderen Ausnahmefällen)
10% des Abgabepreises, zzgl. 10 € je Verordnung
- jedoch nicht mehr als die Kosten
(bei häuslicher Krankenpflege für max. 28 Tage der Inanspruchnahme)
10% der Kosten des Hilfsmittels
min. 5 €, max. 10 € - jedoch nicht mehr als die Kosten
10% der Kosten und max. 10 €/Monat
Krankenhausbehandlung 10 €/Kalendertag für max. 28 Tage
ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
Stationäre Vorsorge- und
Rehabilitationsmaßnamen
10 €/Kalendertag
10 €/Kalendertag
Anschlussrehabilitation 10 €/Kalendertag für max. 28 Tage
Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen
für Mütter
und Väter
Praxisgebühr
10 €/Kalendertag
10 €/Quartal für jede Erstinanspruchnahme einer ärztlichen oder zahnärztlichen
Leistungserbringung, die nicht auf Überweisung aus dem selben Quartal
erfolgt; nicht jedoch bei Kindern und Jugendlichen, Untersuchungen zur
Früherkennung von Krankheiten, Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt,
Schutzimpfungen, Maßnahmen der Schwangerenvorsorge
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3. Brillen und Zahnersatz
Brillengestelle und –gläser werden von der Krankenkasse bis auf wenige Einzelfälle nicht
übernommen. Zahnersatz (Ersatz von Zähnen durch Kronen, Brücken, Prothesen und Implantaten)
werden über Festzuschüsse abgerechnet – i. d. R. 50% der Kosten einer Regelversorgung.
Füllungen sind kein Zahnersatz, sie werden deshalb von der Krankenkasse finanziert. Bezieher
von Arbeitslosengeld II erhalten bei der Regelversorgung (Zahnersatz aus Nichtedelmetall-Legierungen)
immer den doppelten Festzuschuss. Reicht das nicht aus, auch evtl. Mehrkosten; stellen
Sie hierzu bei Ihrer Krankenkasse einen Härtefallantrag.
4. Belastungsgrenze
Sie haben pro Jahr Zuzahlungen max. bis zur Belastungsgrenze zu zahlen; diese beträgt 2% der zu
berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gesetzgeber geht dabei vom
Familienbruttoeinkommen aus; für jeden Familienangehörigen ist ein Freibetrag zu berücksichtigen.
Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein
Betrag von 15% der „jährlichen Bezugsgröße“ (2008: 4.473 €), für jeden weiteren Angehörigen
10% (2008: 2.928 €) gewährt; der Freibetrag für Kinder beträgt 3.648 €. Bei Alleinerziehenden gilt
das Kind als erster Angehöriger; somit kommt der höhere Freibetrag von 4.473 € zur Anrechnung.
Als Familieneinkommen sind Ihre Bruttoeinnahmen und die aller im gemeinsamen Haushalt
lebenden Angehörigen anzusehen. Hierzu gehören alle Einkünfte – unabhängig von der steuerlichen
Behandlung (Urteil des BSG vom 24.07.1985; AZ: 8 RK 36/84 – USK 85245); z.B. Arbeitsentgelt, Renten,
Versorgungsbezüge, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Kapitalvermögen, Vermietung und
Verpachtung, nach dem Bundessozialhilfegesetz sowie dem SGB II. Sie und Ihr Ehegatte/Lebenspartner
und Ihre Kinder haben die im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen zu
dokumentieren. Die Krankenkasse erteilt einen Befreiungsbescheid für den Rest des Jahres, wenn
die Belastungsobergrenze erreicht ist.
Für chronisch kranke Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt
eine geringere Belastungsobergrenze von 1%. Chronisch krank ist, wer wenigstens ein Jahr
mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt
ist:
Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3,
GdB nach dem Schwerbehinderten- oder Versorgungsrecht von mindestens 60% oder
Minderung der Erwerbsfähigkeit nach dem Unfallversicherungsrecht von mindestens 60%,
kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine
lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung
oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der
Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Die Feststellung, ob eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegt, trifft die Krankenkasse.
Das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ sieht vor,
dass ab 01.01.2008 nur noch chronisch Kranke von der 1%-Regelung profitieren sollen, die sich
therapiegerecht verhalten und die sich – soweit sie in bestimmte Altersgruppen fallen – vor ihrer
Erkrankung über Vorsorgeuntersuchungen haben beraten lassen (vorerst nur bei Darm-, Gebärmutterhals-
und Brustkrebs). Von dieser Neuregelung betroffen sind Personen, die am 01.04.2007
erstmals Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen können (Frauen ab dem 20. Lebensjahr,
Männer ab dem 45. Lebensjahr). Haben Sie Vorsorgeuntersuchungen versäumt, nehmen aber
nach Ausbruch der Erkrankung an einem strukturierten Behandlungsprogramm für chronische
Erkrankungen teil, gilt trotzdem die 1%-Regelung.
Bei Personen, die Leistungen nach dem SGB II erhalten, wird für die Ermittlung der Belastungsgrenze
als Bruttoeinnahme lediglich die Regelleistung berücksichtigt.
Sind Sie mit Entscheidungen oder dem Verhalten der Krankenkasse nicht einverstanden?
Dann wenden Sie sich an das
Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn.
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5. Regelsatzkürzungen bei stationärem Aufenthalt
Zum 01.01.2008 wurde die Arbeitslosengeld II/Sozialgeld-Verordnung dahingehend geändert, dass
Vollverpflegung während eines Krankenhausaufenthaltes pauschal i. H. v. monatlich 35% der nach
§ 20 bzw. § 28 SGB II maßgebenden monatlichen Regelleistung als Einkommen zu berücksichtigen
ist. Diese Regelung wird von der Mehrzahl der Rechtssprechung als rechtwidrig angesehen; legen
Sie Widerspruch ein! Ist der pauschale Wert der Vollverpflegung geringer als die Bagatellgrenze
84,24 € im Monat, ist sie auf jeden Fall nicht als Einkommen zu berücksichtigen. Bei der Prüfung,
ob die Bagatellgrenze überschritten wird, ist nicht der Gesamtzeitraum, sondern jeder Monat für
sich zu betrachten.
Beispiel: Herr X. (verheiratet) bricht sich das Bein. Er wird am 15.07. ins Krankenhaus eingeliefert
und muss bis einschl. 14.08. dort bleiben. Im Juli wird ihm an 17 Tagen Verpflegung bereitgestellt.
Bei einem täglichen Sachbezugswert von 3,69 € ergibt sich ein Gesamtwert der Verpflegung von
62,73 €. Die Bagatellgrenze in Höhe von 84,24 € wird nicht überschritten. Im Juli erfolgt somit keine
Anrechnung. Im August wird ihm an 14 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Für diesen Monat ergibt
sich demnach ein Wert von 51,66 €. Da auch dieser Wert unterhalb der Bagatellgrenze liegt, erfolgt
keine Anrechnung.
Beispiel: Herrn Y. (alleinstehend) bricht sich am 05.07. das Bein, wird ins Krankenhaus eingeliefert
und muss bis einschl. 10.08. dort bleiben. Im Juli wird ihm an 27 Tagen Verpflegung bereitgestellt.
Bei einem täglichen Sachbezugswert von 4,10 € ergibt sich ein Gesamtwert von 110,70 €. Da der
Wert die Bagatellgrenze von 84,24 € überschreitet, ist sie auf das ALG II anzurechnen. Dabei können
Absetzbeträge nach § 11 SGB II geltend gemacht werden, nach Abzug der Versicherungspauschale
ergibt sich für den Juli ein Anrechnungsbetrag von 80,70 €. Im August wird Herrn Y. an 10 Tagen Verpflegung
bereitgestellt. Es ergibt sich ein Wert von 41,00 €. Da die Bagatellgrenze nicht überschritten
wird, erfolgt in diesem Monat keine Anrechnung.
Beispiel: Herr Y. rutscht am 16.08. aus, zieht sich erneut einen Bruch zu und wird am gleichen Tag
ins Krankenhaus eingeliefert, wo er diesmal bis einschl. 23.09.bleiben muss. Da er im August bereits
10 Tage im Krankenhaus gewesen ist, wurde ihm in diesem Monat an insgesamt 26 Tagen Verpflegung
bereitgestellt. Es ergibt sich ein Wert von insgesamt 106,60 €. Da die Bagatellgrenze überschritten
wird, ist der Betrag unter Abzug der Absetzbeträge auf das ALG II anzurechnen. Im September
wird Herrn Y. an 23 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Es ergibt sich ein Wert von 94,30 €. Auch
dieser überschreitet die monatliche Bagatellgrenze und ist daher nach Abzug der einschlägigen Absetzbeträge
anzurechnen.
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