Infoblatt

3. Brillen und Zahnersatz
Brillengestelle und –gläser werden von der Krankenkasse bis auf wenige Einzelfälle nicht
übernommen. Zahnersatz (Ersatz von Zähnen durch Kronen, Brücken, Prothesen und Implantaten)
werden über Festzuschüsse abgerechnet – i. d. R. 50% der Kosten einer Regelversorgung.
Füllungen sind kein Zahnersatz, sie werden deshalb von der Krankenkasse finanziert. Bezieher
von Arbeitslosengeld II erhalten bei der Regelversorgung (Zahnersatz aus Nichtedelmetall-Legierungen)
immer den doppelten Festzuschuss. Reicht das nicht aus, auch evtl. Mehrkosten; stellen
Sie hierzu bei Ihrer Krankenkasse einen Härtefallantrag.
4. Belastungsgrenze
Sie haben pro Jahr Zuzahlungen max. bis zur Belastungsgrenze zu zahlen; diese beträgt 2% der zu
berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gesetzgeber geht dabei vom
Familienbruttoeinkommen aus; für jeden Familienangehörigen ist ein Freibetrag zu berücksichtigen.
Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein
Betrag von 15% der „jährlichen Bezugsgröße“ (2008: 4.473 €), für jeden weiteren Angehörigen
10% (2008: 2.928 €) gewährt; der Freibetrag für Kinder beträgt 3.648 €. Bei Alleinerziehenden gilt
das Kind als erster Angehöriger; somit kommt der höhere Freibetrag von 4.473 € zur Anrechnung.
Als Familieneinkommen sind Ihre Bruttoeinnahmen und die aller im gemeinsamen Haushalt
lebenden Angehörigen anzusehen. Hierzu gehören alle Einkünfte – unabhängig von der steuerlichen
Behandlung (Urteil des BSG vom 24.07.1985; AZ: 8 RK 36/84 – USK 85245); z.B. Arbeitsentgelt, Renten,
Versorgungsbezüge, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Kapitalvermögen, Vermietung und
Verpachtung, nach dem Bundessozialhilfegesetz sowie dem SGB II. Sie und Ihr Ehegatte/Lebenspartner
und Ihre Kinder haben die im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen zu
dokumentieren. Die Krankenkasse erteilt einen Befreiungsbescheid für den Rest des Jahres, wenn
die Belastungsobergrenze erreicht ist.
Für chronisch kranke Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt
eine geringere Belastungsobergrenze von 1%. Chronisch krank ist, wer wenigstens ein Jahr
mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt
ist:
Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3,
GdB nach dem Schwerbehinderten- oder Versorgungsrecht von mindestens 60% oder
Minderung der Erwerbsfähigkeit nach dem Unfallversicherungsrecht von mindestens 60%,
kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine
lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung
oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der
Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Die Feststellung, ob eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegt, trifft die Krankenkasse.
Das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ sieht vor,
dass ab 01.01.2008 nur noch chronisch Kranke von der 1%-Regelung profitieren sollen, die sich
therapiegerecht verhalten und die sich – soweit sie in bestimmte Altersgruppen fallen – vor ihrer
Erkrankung über Vorsorgeuntersuchungen haben beraten lassen (vorerst nur bei Darm-, Gebärmutterhals-
und Brustkrebs). Von dieser Neuregelung betroffen sind Personen, die am 01.04.2007
erstmals Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen können (Frauen ab dem 20. Lebensjahr,
Männer ab dem 45. Lebensjahr). Haben Sie Vorsorgeuntersuchungen versäumt, nehmen aber
nach Ausbruch der Erkrankung an einem strukturierten Behandlungsprogramm für chronische
Erkrankungen teil, gilt trotzdem die 1%-Regelung.
Bei Personen, die Leistungen nach dem SGB II erhalten, wird für die Ermittlung der Belastungsgrenze
als Bruttoeinnahme lediglich die Regelleistung berücksichtigt.
Sind Sie mit Entscheidungen oder dem Verhalten der Krankenkasse nicht einverstanden?
Dann wenden Sie sich an das
Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn.
http://montagsdemo.oestliche.gefil.de Prüfen Sie bitte regelmäßig auf Aktualisierungen des Infoblattes !
+ Arbeitslosengeld II und Krankheit + Infoblatt 3/2008 - Seite 2 / 3