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3. Brillen und Zahnersatz Brillengestelle und –gläser werden von der Krankenkasse bis auf wenige Einzelfälle nicht übernommen. Zahnersatz (Ersatz von Zähnen durch Kronen, Brücken, Prothesen und Implantaten) werden über Festzuschüsse abgerechnet – i. d. R. 50% der Kosten einer Regelversorgung. Füllungen sind kein Zahnersatz, sie werden deshalb von der Krankenkasse finanziert. Bezieher von Arbeitslosengeld II erhalten bei der Regelversorgung (Zahnersatz aus Nichtedelmetall-Legierungen) immer den doppelten Festzuschuss. Reicht das nicht aus, auch evtl. Mehrkosten; stellen Sie hierzu bei Ihrer Krankenkasse einen Härtefallantrag. 4. Belastungsgrenze Sie haben pro Jahr Zuzahlungen max. bis zur Belastungsgrenze zu zahlen; diese beträgt 2% der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gesetzgeber geht dabei vom Familienbruttoeinkommen aus; für jeden Familienangehörigen ist ein Freibetrag zu berücksichtigen. Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag von 15% der „jährlichen Bezugsgröße“ (2008: 4.473 €), für jeden weiteren Angehörigen 10% (2008: 2.928 €) gewährt; der Freibetrag für Kinder beträgt 3.648 €. Bei Alleinerziehenden gilt das Kind als erster Angehöriger; somit kommt der höhere Freibetrag von 4.473 € zur Anrechnung. Als Familieneinkommen sind Ihre Bruttoeinnahmen und die aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen anzusehen. Hierzu gehören alle Einkünfte – unabhängig von der steuerlichen Behandlung (Urteil des BSG vom 24.07.1985; AZ: 8 RK 36/84 – USK 85245); z.B. Arbeitsentgelt, Renten, Versorgungsbezüge, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung, nach dem Bundessozialhilfegesetz sowie dem SGB II. Sie und Ihr Ehegatte/Lebenspartner und Ihre Kinder haben die im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen zu dokumentieren. Die Krankenkasse erteilt einen Befreiungsbescheid für den Rest des Jahres, wenn die Belastungsobergrenze erreicht ist. Für chronisch kranke Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine geringere Belastungsobergrenze von 1%. Chronisch krank ist, wer wenigstens ein Jahr mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3, GdB nach dem Schwerbehinderten- oder Versorgungsrecht von mindestens 60% oder Minderung der Erwerbsfähigkeit nach dem Unfallversicherungsrecht von mindestens 60%, kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Die Feststellung, ob eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegt, trifft die Krankenkasse. Das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ sieht vor, dass ab 01.01.2008 nur noch chronisch Kranke von der 1%-Regelung profitieren sollen, die sich therapiegerecht verhalten und die sich – soweit sie in bestimmte Altersgruppen fallen – vor ihrer Erkrankung über Vorsorgeuntersuchungen haben beraten lassen (vorerst nur bei Darm-, Gebärmutterhals- und Brustkrebs). Von dieser Neuregelung betroffen sind Personen, die am 01.04.2007 erstmals Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen können (Frauen ab dem 20. Lebensjahr, Männer ab dem 45. Lebensjahr). Haben Sie Vorsorgeuntersuchungen versäumt, nehmen aber nach Ausbruch der Erkrankung an einem strukturierten Behandlungsprogramm für chronische Erkrankungen teil, gilt trotzdem die 1%-Regelung. Bei Personen, die Leistungen nach dem SGB II erhalten, wird für die Ermittlung der Belastungsgrenze als Bruttoeinnahme lediglich die Regelleistung berücksichtigt. Sind Sie mit Entscheidungen oder dem Verhalten der Krankenkasse nicht einverstanden? Dann wenden Sie sich an das Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn. http://montagsdemo.oestliche.gefil.de Prüfen Sie bitte regelmäßig auf Aktualisierungen des Infoblattes ! + Arbeitslosengeld II und Krankheit + Infoblatt 3/2008 - Seite 2 / 3
5. Regelsatzkürzungen bei stationärem Aufenthalt Zum 01.01.2008 wurde die Arbeitslosengeld II/Sozialgeld-Verordnung dahingehend geändert, dass Vollverpflegung während eines Krankenhausaufenthaltes pauschal i. H. v. monatlich 35% der nach § 20 bzw. § 28 SGB II maßgebenden monatlichen Regelleistung als Einkommen zu berücksichtigen ist. Diese Regelung wird von der Mehrzahl der Rechtssprechung als rechtwidrig angesehen; legen Sie Widerspruch ein! Ist der pauschale Wert der Vollverpflegung geringer als die Bagatellgrenze 84,24 € im Monat, ist sie auf jeden Fall nicht als Einkommen zu berücksichtigen. Bei der Prüfung, ob die Bagatellgrenze überschritten wird, ist nicht der Gesamtzeitraum, sondern jeder Monat für sich zu betrachten. Beispiel: Herr X. (verheiratet) bricht sich das Bein. Er wird am 15.07. ins Krankenhaus eingeliefert und muss bis einschl. 14.08. dort bleiben. Im Juli wird ihm an 17 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Bei einem täglichen Sachbezugswert von 3,69 € ergibt sich ein Gesamtwert der Verpflegung von 62,73 €. Die Bagatellgrenze in Höhe von 84,24 € wird nicht überschritten. Im Juli erfolgt somit keine Anrechnung. Im August wird ihm an 14 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Für diesen Monat ergibt sich demnach ein Wert von 51,66 €. Da auch dieser Wert unterhalb der Bagatellgrenze liegt, erfolgt keine Anrechnung. Beispiel: Herrn Y. (alleinstehend) bricht sich am 05.07. das Bein, wird ins Krankenhaus eingeliefert und muss bis einschl. 10.08. dort bleiben. Im Juli wird ihm an 27 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Bei einem täglichen Sachbezugswert von 4,10 € ergibt sich ein Gesamtwert von 110,70 €. Da der Wert die Bagatellgrenze von 84,24 € überschreitet, ist sie auf das ALG II anzurechnen. Dabei können Absetzbeträge nach § 11 SGB II geltend gemacht werden, nach Abzug der Versicherungspauschale ergibt sich für den Juli ein Anrechnungsbetrag von 80,70 €. Im August wird Herrn Y. an 10 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Es ergibt sich ein Wert von 41,00 €. Da die Bagatellgrenze nicht überschritten wird, erfolgt in diesem Monat keine Anrechnung. Beispiel: Herr Y. rutscht am 16.08. aus, zieht sich erneut einen Bruch zu und wird am gleichen Tag ins Krankenhaus eingeliefert, wo er diesmal bis einschl. 23.09.bleiben muss. Da er im August bereits 10 Tage im Krankenhaus gewesen ist, wurde ihm in diesem Monat an insgesamt 26 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Es ergibt sich ein Wert von insgesamt 106,60 €. Da die Bagatellgrenze überschritten wird, ist der Betrag unter Abzug der Absetzbeträge auf das ALG II anzurechnen. Im September wird Herrn Y. an 23 Tagen Verpflegung bereitgestellt. Es ergibt sich ein Wert von 94,30 €. Auch dieser überschreitet die monatliche Bagatellgrenze und ist daher nach Abzug der einschlägigen Absetzbeträge anzurechnen. http://montagsdemo.oestliche.gefil.de Prüfen Sie bitte regelmäßig auf Aktualisierungen des Infoblattes ! + Arbeitslosengeld II und Krankheit + Infoblatt 3/2008 - Seite 3 / 3
Seite 1: Infoblatt Jahrgang 2008 - Ausgabe N

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