Infarktbedingter kardiogener Schock - Erkan Arslan
Infarktbedingter kardiogener Schock - Erkan Arslan
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E Im manifesten kardialen <strong>Schock</strong> ist<br />
die frühzeitige Intubation mit kontrollierter<br />
Beatmung und Analgosedierung<br />
indiziert.<br />
Damit kann die Atemarbeit reduziert und<br />
eine sichere Oxygenierung gewährleistet<br />
werden. Durch suffiziente Analgesie und<br />
Sedierung werden die überschießende<br />
sympathische Aktivität sowie der Sauerstoffverbrauch<br />
vermindert und die Vor-<br />
und Nachlast gesenkt [1].<br />
Vorlast<br />
Bei allen Patienten im kardiogenen<br />
<strong>Schock</strong> ist ein Volumenmangel auszuschließen<br />
und ggf. umgehend zu behandeln<br />
[18]. Dabei sind klinische Zeichen<br />
der Volumenüberladung und kardialen<br />
Stauung stets sehr genau zu überprüfen.<br />
Immer mehr erweist sich eine reine<br />
druckbezogene Vorlastabschätzung mittels<br />
zentralvenösen Drucks (ZVD) oder<br />
PAOP als unzureichend. Veränderungen<br />
des ZVD oder PAOP korrelieren nicht mit<br />
Veränderungen des HZV und sind somit<br />
als Indikatoren einer Vorlastabhängigkeit<br />
unbrauchbar. Alternativ könnte das intrathorakale<br />
Blutvolumen (ITBV), welches<br />
mit dem PiCCO-System bestimmt wird,<br />
zur Beurteilung der Vorlast herangezogen<br />
werden, hier liegen jedoch noch keine<br />
ausreichenden Erfahrungen vor.<br />
Katecholamine bzw. Vasopressoren<br />
Ziele der medikamentösen Therapie des<br />
kardiogenen <strong>Schock</strong>s ist die Etablierung<br />
einer ausreichenden Zirkulation unter<br />
maximaler Entlastung des Herzens, insbesondere<br />
durch Senkung der Nachlast<br />
und unter minimaler Therapie mit Katecholaminen.<br />
Angestrebt wird ein mittlerer arterieller<br />
Druck von 65 mmHg bei einem peripheren<br />
Gefäßwiderstand (SVR) von<br />
Empfehlungsstärke<br />
Klasse I<br />
Gute Evidenz oder allgemeine Akzeptanz,<br />
dass Maßnahme nützlich und effektiv ist.<br />
Klasse IIa<br />
Umstritten, aber überwiegende Evidenz, dass<br />
Maßnahme nützlich und/oder effektiv ist.<br />
Klasse IIb<br />
Umstritten, aber überwiegende Evidenz, dass<br />
Maßnahme nicht nützlich und/oder ineffektiv<br />
ist.<br />
386 | Der Internist 4 · 2006<br />
Schwerpunkt: Intensivmedizin<br />
800 dyn × s × cm -5 und einem Herzzeitindex<br />
von 2,5 l/min/m 2 . Dieses entspricht<br />
einem Cardiac Power Output (CPO) von<br />
>0,6 W.<br />
Die Dosierung positiv inotroper und<br />
vasokonstriktorischer Substanzen soll so<br />
gering und die Applikationszeit so kurz<br />
wie möglich sein. Die Effizienz der vielfach<br />
praktizierten Kombination mehrerer<br />
Katecholamine ist nicht belegt. Insgesamt<br />
dient der Einsatz positiv inotroper Substanzen<br />
nur der überbrückenden hämodynamischen<br />
Stabilisierung [1].<br />
Bei nur gering ausgeprägter Hypotonie<br />
(systolischer arterieller Druck >70 mm-<br />
Hg) ist Dobutamin das Katecholamin der<br />
ersten Wahl [1]. Noradrenalin ist im kardialen<br />
<strong>Schock</strong> bei therapierefraktärer Hypotonie<br />
indiziert. Adrenalin sollte im kardialen<br />
<strong>Schock</strong> als ultima ratio erst bei anderweitig<br />
nicht zu steigernder Inotropie<br />
eingesetzt werden, während es für Dopamin<br />
wegen wenig überschaubarer und<br />
nicht selektiver Wirkungen keine Indikation<br />
gibt [1].<br />
Nachlastsenkung<br />
Bei Patienten mit erhöhter Nachlast<br />
(SVR >1000 dyn × s × cm -5 ) und eingeschränkter<br />
Pumpfunktion können unter<br />
invasivem hämodynamischem Monitoring<br />
Vasodilatatoren (z. B. Natriumnitroprussid)<br />
eingesetzt werden.<br />
Reperfusion<br />
Die frühzeitige Reperfusion besitzt oberste<br />
Priorität.<br />
Thrombolysetherapie<br />
Obwohl die Thrombolysetherapie beim<br />
Myokardinfarkt eine Klasse-I-A-Indikation<br />
darstellt [13], sind die Ergebnisse bei<br />
Patienten mit kardiogenem <strong>Schock</strong> eher<br />
unbefriedigend (s. Textbox). Mögliche<br />
Evidenzgrad<br />
Evidenzgrad A<br />
Daten aus mehreren ausreichend großen,<br />
randomisierten Studien oder Metaanalysen.<br />
Evidenzgrad B<br />
Daten aus einer randomisierten Studie oder<br />
mehreren nicht randomisierten Studien oder<br />
Registern.<br />
Evidenzgrad C<br />
Konsensusmeinung der Expertengruppe ist<br />
wesentliche Grundlage.<br />
Ursachen sind die im kardialen <strong>Schock</strong><br />
reduzierte Koronarperfusion mit Inhibierung<br />
der spontanen und medikamentösen<br />
Fibrinolyse sowie die blutdruckabhängig<br />
verminderte Diffusion des Thrombolytikums<br />
in den Thrombus. Die aktuellen<br />
Richtlinien der Deutschen Gesellschaft<br />
für Kardiologie weisen ebenfalls auf die<br />
schlechten Ergebnisse der Thrombolyse<br />
hin und empfehlen vorrangig die Katheterintervention<br />
[13]. Die AHA/ACC-<br />
Richtlinien sehen eine Klasse-I-B-Indikation<br />
der Thrombolyse für Patienten vor,<br />
die für eine invasive Therapie nicht in Frage<br />
kommen und bei denen keine Kontraindikationen<br />
für eine Thrombolyse bestehen<br />
[2].<br />
Perkutane Koronarintervention<br />
Der Vorteil der perkutane Koronarintervention<br />
(PCI) ist in der sofortigen und<br />
nachhaltigen Wiedereröffnung des Infarktgefäßes<br />
zu sehen. Im Gegensatz zur<br />
Thrombolysetherapie wird in einem sehr<br />
viel höheren Prozentsatz eine komplette<br />
Reperfusion wiederhergestellt, die die wesentliche<br />
Determinante für den Erhalt der<br />
linksventrikulären Pumpfunktion und das<br />
Überleben des Patienten ist. In den nationalen<br />
und internationalen Leitlinien wird<br />
die primäre PCI als Verfahren der Wahl<br />
gewertet (Klasse I-B/C; [2, 13]).<br />
> Die primäre perkutane<br />
Koronarintervention ist das<br />
Verfahren der Wahl<br />
In der bislang einzigen großen prospektiv<br />
randomisierten Studie (SHOCK-Studie)<br />
wurde eine frühe Revaskularisierung<br />
mit einer initial konservativen medikamentösen<br />
Therapie verglichen [16].<br />
An Tag 30 zeigte sich ein nicht signifikanter<br />
Trend zu Gunsten der frühen Revaskularisierung<br />
(Überlebende 56,0% vs.<br />
46,7% der initialen konventionellen medikamentösen<br />
Therapie). Dieser Trend erreichte<br />
nach 6 und 12 Monaten eine statistische<br />
Signifikanz, die den Vorteil einer<br />
frühen invasiven Revaskularisierung auch<br />
im Langzeitverlauf untermauert [17].<br />
Die Ergebnisse der PCI konnten in den<br />
letzten Jahren durch technische Weiterentwicklungen,<br />
die Möglichkeit zur Stentimplantation<br />
[3] und durch den Einsatz