Infarktbedingter kardiogener Schock - Erkan Arslan

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Abb. 4. 8 Pathophysiologie des kardiogenen Schocks. Auf der rechten Seite sind die klassischen Abläufe schematisch dargestellt. Nach einem initialen Insult (z. B. Myokardinfarkt) kommt es zu einer systemischen inflammatorischer Antwort mit konsekutiver NO-Bildung und Vasodilatation (HZV: Herzzeitvolumen; SV: Schlagvolumen; LVEDP: linksventrikulärer enddiastolischer Füllungsdruck; iNOS: induzierbare NO-Synthase; SVR: peripherer Gefäßwiderstand; nach [14]) der Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer deutlich verbessert werden [10]. Auch wenn die untersuchten Patientenkollektive klein sind und prospektiv randomisierte Studien fehlen, scheint die optimale Behandlungsstrategie derzeit die möglichst frühe PCI in Kombination mit Stentimplantation und GP-IIb/IIIa-Antagonisten zu sein. Bypassoperation Eine unmittelbare operative Intervention ist beim akuten Myokardinfarkt wegen der beträchtlichen perioperativen Risiken nur indiziert, wenn die Rekanalisation eines Infarktgefäßes und hämodynamische Stabilität nicht durch medikamentöse und interventionelle Maßnahmen zu erreichen sind [1]. Mechanische Kreislaufunterstützung Die intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) ist die ideale therapeutische Maßnahme bei kardiogenen Schock v. a. ischämischer Genese. Sie sollte jedoch nur in Verbindung mit invasiven therapeutischen Maßnahmen wie PCI oder aortokoronarer Bypassoperation eingesetzt werden, da nur durch die gleichzeitige Revaskularisierung ein Überlebensvorteil er- zielt werden kann (Klasse I-C; [13]). Trotz dieser nationalen und internationalen Empfehlungen wird die IABP in Deutschland immer noch zu selten eingesetzt. Ausblick Vielversprechende medikamentöse Therapieverfahren sind der Kalziumsensitizer Levosimendan und möglicherweise NO- Synthetase-Inhibitoren [6, 9]. Beide Substanzen befinden sich bei Schockpatienten in der klinischen Erprobung. Levosimendan als Vertreter einer neuen Substanzklasse erweitert die therapeutischen Möglichkeiten zur Verbesserung der globalen Hämodynamik erheblich ohne Zunahme von Nebenwirkungen und wurde mittlerweile auch erfolgreich bei Patienten mit kardiogenem Schock eingesetzt [8]. Bei 30 Patienten mit prolongiertem kardiogenem Schock konnte in einer prospektiven randomisierten Studie durch den Einsatz eines Stickoxidsynthetase-Inhibitors (L-NAME) die 30-Tages-Sterblichkeit erheblich reduziert werden (27% vs. 67%, p=0,008; [6]). Die Daten dieser Pilotstudie werden derzeit in einer multizentrischen Studie überprüft. Zusammenfassung · Abstract Internist 2006 · 47:383–388 DOI 10.1007/s00108-006-1586-y © Springer Medizin Verlag 2006 U. Janssens Infarktbedingter kardiogener Schock Zusammenfassung Der kardiogene Schock nach Myokardinfarkt ist ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild und erfordert eine zeitnahe Diagnostik und Therapie. Neben den allgemeinen Maßnahmen zur Schocktherapie ist die Reperfusion des infarktbezogenen Gefäßes möglichst schnell anzustreben. Dabei ist die mechanische Rekanalisation mittels perkutaner Koronarintervention das Verfahren der Wahl. Die modernen Kathetertechniken, die Stentimplantation und der Einsatz von GP-IIB/IIIA- Inhibitoren haben in den letzten Jahren zu einer Prognoseverbesserung geführt. Die intraaortale Gegenpulsation sollte fester Bestandteil des Therapiekonzepts sein, wird in Deutschland aber immer noch zu selten eingesetzt. Die akute Bypassoperation spielt eine untergeordnete Rolle und kommt nur in wenigen ausgesuchten Fällen zum Einsatz. Schlüsselwörter Myokardinfarkt · Kardiogener Schock · Koronarintervention · Intraaortale Gegenpulsation · Schock Cardiogenic shock after acute myocardial infarction Abstract Cardiogenic shock remains the major cause of death among patients with acute myocardial infarction. Besides supportive therapy there is clear evidence that revascularization of the infarct related artery should be performed as soon as possible with percutaneous transluminal coronary angioplasty. Placement of coronary stents and administration of platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists may further improve outcome. Intra-aortic balloon pumping should be integral part of this treatment strategy but is unfortunately underused in clinical practice. Routine bypass surgery for cardiogenic shock patients is deferred and restricted to selected patients. Keywords Myocardial infarction · Cardiogenic shock · Acute revascularization · Angioplasty · Intraaortic balloon pumping Der Internist 4 · 2006 | 387
Fazit für die Praxis Der kardiogene Schock nach Myokardinfarkt hat weiterhin eine hohe akute Sterblichkeit. Eine rasche Diagnose und die unverzügliche Revaskularisierung mittels perkutaner Koronarintervention oder Bypassoperation stehen im Zentrum der therapeutischen Bemühungen. Stentimplantation und Glykoprotein-IIb/ IIIa-Inhibitoren scheinen die Prognose zu verbessern. Die mechanische Kreislaufunterstützung mittels intraaortaler Gegenpulsation muss in diesem Therapiekonzept als adjunktive Maßnahme Berücksichtigung finden. Korrespondierender Autor PD Dr. U. Janssens Medizinische Klinik, St.-Antonius-Hospital Dechant-Deckers-Straße 8, 52249 Eschweiler ujanssens.sah-eschweiler@clinet.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Adams HA, Baumann G, Cascorbi I et al. (2005) Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Schockformen der IAG Schock der DIVI. Teil 3: Kardialer Schock. Intensivmedizin 42: 196–210 2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. (2004) ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 110: 588–636 3. Antoniucci D, Valenti R, Santoro GM, Bolognese L, Trapani M, Moschi G, Fazzini PF (1998) Systematic direct angioplasty and stent-supported direct angioplasty therapy for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: in-hospital and long-term survival. J Am Coll Cardiol 31: 294–300 4. 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