Fast-Track in der Abdominalchirurgie Fast-Track in der ... - Ethicon
Fast-Track in der Abdominalchirurgie Fast-Track in der ... - Ethicon
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PROJEKT ZUKUNFT – EINE INITIATIVE VON ETHICON<br />
<strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Abdom<strong>in</strong>alchirurgie<br />
J.-P. Ritz, H.J. Buhr<br />
Chirurgische Kl<strong>in</strong>ik und Polikl<strong>in</strong>ik I<br />
Charité Universitätsmediz<strong>in</strong> Berl<strong>in</strong><br />
Campus Benjam<strong>in</strong> Frankl<strong>in</strong><br />
Mit freundlicher Unterstützung <strong>der</strong> Firmen
C C<br />
CHARITÉ CAMPUS BENJAMIN FRANKLIN<br />
<strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Abdom<strong>in</strong>alchirurgie<br />
J.-P. Ritz, H.J. Buhr<br />
Chirurgische Kl<strong>in</strong>ik und Polikl<strong>in</strong>ik I<br />
Charité Universitätsmediz<strong>in</strong> Berl<strong>in</strong><br />
Campus Benjam<strong>in</strong> Frankl<strong>in</strong><br />
H<strong>in</strong>denburgdamm 30 · 12200 Berl<strong>in</strong>
3<br />
Zusammenfassung<br />
Pr<strong>in</strong>zip <strong>der</strong> <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Chirurgie<br />
Präoperativ<br />
• Aufklärung von Patient/Angehörigen<br />
• Feste Nahrung bis 6 h präoperativ<br />
• Gesüßter Tee bis 2 h präoperativ<br />
• Ke<strong>in</strong>e rout<strong>in</strong>emäßige Darmlavage<br />
Intraoperativ<br />
• Prämedikation mit COX-II-Hemmer (Vioxx dolor 50 ® )<br />
• Anlage thorakaler PDK (Bupivaca<strong>in</strong> plus Fentanyl),<br />
ggf. Novalg<strong>in</strong> ® i.v.<br />
• Ke<strong>in</strong>e Hypothermie (Wärmedecken)!<br />
• Zugang: Querlaparotomie o<strong>der</strong> Laparoskopie<br />
• Faszienverschluss: fortlaufende PDS-Schl<strong>in</strong>gennaht<br />
• Ke<strong>in</strong> ZVK, MS direkt postoperativ ex, auf Dra<strong>in</strong>agen verzichten<br />
OP-Tag<br />
• Auf periphere Station verlegen<br />
• 500–1000 ml Tee/1 Becher Naturjoghurt p.o. ab 4 h postoperativ<br />
• Ger<strong>in</strong>ge i.v.-Flüssigkeit (max. 2000 ml)<br />
• 1 Ampulle Prostigm<strong>in</strong> ® s.c.<br />
• Mobilisation aus dem Bett ab 6 h postoperativ<br />
1. und 2. postoperativer Tag<br />
• Analgesie über PDK plus COX-II-Hemmer (Vioxx ® 3x 50 mg)<br />
• Entfernung vorhandener Dra<strong>in</strong>agen/Blasenkatheter<br />
• 2000 ml Tee o<strong>der</strong> Wasser, 3x 200 ml Fresub<strong>in</strong> energy ® ,<br />
4–6 Becher Joghurt<br />
• Nur noch 1000 ml Flüssigkeit i.v.<br />
• Täglich 1–3 Amp. Prostigm<strong>in</strong> ® s.c.<br />
• Mobilisation für 8 h täglich
3. postoperativer Tag<br />
• Entfernung PDK, Analgesie mit 3x 40 Tropfen Novalg<strong>in</strong> ®<br />
und 3x 50 Vioxx ®<br />
• Freie Flüssigkeit und leichte Vollkost, 3x 200 ml Fresub<strong>in</strong> energy ®<br />
• Vollständige Mobilisation<br />
• Besprechung über geplante Entlassung<br />
• Entlassung nach Abschlussgespräch und Information<br />
über Kontaktadresse<br />
• Ggf. Wie<strong>der</strong>vorstellungsterm<strong>in</strong> vere<strong>in</strong>baren<br />
(Nahtmaterial, Histologie)<br />
4
5<br />
E<strong>in</strong>leitung<br />
In <strong>der</strong> perioperativen Betreuung von Patienten existieren beson<strong>der</strong>s<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Visceralchirurgie viele traditionelle Ansätze, die mehr durch persönliche<br />
Erfahrungen und weniger durch fundierte Studien abgesichert<br />
s<strong>in</strong>d und somit immer wie<strong>der</strong> <strong>in</strong> Frage gestellt werden müssen. Zu diesen<br />
Traditionen zählen Punkte wie die präoperative Nüchternheit, die orthograde<br />
Darmlavage, <strong>der</strong> operative Zugangsweg o<strong>der</strong> die postoperative<br />
Mobilisation und beson<strong>der</strong>s <strong>der</strong> orale Kostaufbau. Grundlage für<br />
diese Traditionen waren Erkenntnisse über den perioperativen Stoffwechsel<br />
mit endokr<strong>in</strong>er Stressreaktion, Insul<strong>in</strong>resistenz o<strong>der</strong> dem so genannten<br />
Postaggressionsstoffwechsel, die e<strong>in</strong>e langfristig angelegte<br />
parenterale Ernährung, <strong>in</strong>tensive Ruhigstellung des Darmes und schrittweise<br />
Mobilisation als notwendig erachten ließen [1, 2, 8, 11].<br />
In den letzten Jahren wurde zunächst durch die Arbeiten von Kehlet<br />
und Mitarbeitern [1, 2, 9] e<strong>in</strong> neuer Ansatz erarbeitet, <strong>der</strong> sich mit <strong>der</strong><br />
postoperativen Frührehabilitation des Patienten beschäftigt und als so<br />
genanntes <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Konzept entwickelt und etabliert wurde. Diese<br />
Modifikation des perioperativen Managements ist mit großem Erfolg bei<br />
Patienten erfolgreich <strong>in</strong> Skand<strong>in</strong>avien, Nordamerika, Großbritannien und<br />
auch schon <strong>in</strong> Deutschland e<strong>in</strong>gesetzt worden.<br />
<strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Konzept<br />
Dieses Konzept e<strong>in</strong>er multimodalen Rehabilitation – auch ERAS (enhanced<br />
recovery after surgery) genannt – zielt auf die positive Bee<strong>in</strong>flussung<br />
zahlreicher pathophysiologischer Verän<strong>der</strong>ungen im Rahmen<br />
des operativen Traumas ab. Grundsätzlich geht man dabei davon aus,<br />
dass die pathophysiologischen Verän<strong>der</strong>ungen nach e<strong>in</strong>er Operation,<br />
wie z. B. die Insul<strong>in</strong>resistenz, Abgeschlagenheit und Darmatonie, iatrogen<br />
und nicht physiologisch bed<strong>in</strong>gt s<strong>in</strong>d und daher auch positiv bee<strong>in</strong>flusst<br />
werden können (Tabelle 1) [8, 9, 19].
Tabelle 1:<br />
Verän<strong>der</strong>ungen konventioneller perioperativer Maßnahmen im <strong>Fast</strong>-<br />
<strong>Track</strong>-Konzept<br />
Verän<strong>der</strong>ungen<br />
für den Chirurgen<br />
• Ke<strong>in</strong>e Darmvorbereitung<br />
• Querlaparotomie<br />
• Ke<strong>in</strong>e postoperative<br />
Nahrungskarenz<br />
• Ke<strong>in</strong>e Dra<strong>in</strong>agen/Ableitungen<br />
bzw. rasche Entfernung<br />
• Ke<strong>in</strong>e parenterale Ernährung<br />
• Frühe Entlassung<br />
Verän<strong>der</strong>ungen<br />
für den Anästhesisten<br />
• Ke<strong>in</strong>e präoperative<br />
Nüchternheit<br />
• Ke<strong>in</strong>e Prämedikation<br />
• Periduralanästhesie<br />
• Reduzierte Flüssigkeitszufuhr<br />
• Ke<strong>in</strong>e systemischen Opioide<br />
Diese positive Bee<strong>in</strong>flussung wird möglich durch Modifikationen im<br />
Bereich <strong>der</strong> perioperativen Nüchternheit, <strong>der</strong> parenteralen Flüssigkeitszufuhr,<br />
<strong>der</strong> prä- und postoperativen Mobilisierung sowie <strong>der</strong> Auswahl<br />
des geeigneten operativen Zugangweges und Wundverschlusses.<br />
E<strong>in</strong> weiterer Aspekt <strong>in</strong> <strong>der</strong> präoperativen Vorbereitung ist die Erzielung<br />
e<strong>in</strong>er Alkohol- bzw. Nikot<strong>in</strong>karenz, da Alkohol- und Nikot<strong>in</strong>abusus<br />
wesentliche prädisponierende Faktoren für die postoperative Morbidität<br />
s<strong>in</strong>d und Raucher e<strong>in</strong>e signifikant höhere Wund<strong>in</strong>fektionsrate haben als<br />
Nichtraucher [3, 14, 15].<br />
Die bisher geltenden Regeln zur E<strong>in</strong>haltung e<strong>in</strong>er perioperativen<br />
Nüchternheit s<strong>in</strong>d aus physiologischen Gründen nicht erfor<strong>der</strong>lich und<br />
e<strong>in</strong>er raschen Erholung des Patienten abträglich [1]. Die präoperative <strong>in</strong><br />
vielen Kl<strong>in</strong>iken immer noch übliche Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz<br />
ab dem Vorabend <strong>der</strong> Operation führt zu e<strong>in</strong>em progredienten Volumendefizit<br />
und sollte auf maximal 2– 4 Stunden begrenzt werden [1, 8, 9,<br />
12]. Gleiches gilt für den postoperativen Kostaufbau. E<strong>in</strong>e <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale<br />
Anastomose ist primär luft- und wasserdicht genäht und bedarf ke<strong>in</strong>er<br />
„Ruhigstellung“ zur sicheren Heilung. Bereits wenige Stunden postoperativ<br />
transportiert <strong>der</strong> Darm <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ales Sekret über die Anastomose.<br />
6
7<br />
Die enterale Ernährung <strong>der</strong> Patienten kann daher ohne erhöhte Gefahr<br />
e<strong>in</strong>er Anastomosen<strong>in</strong>suffizienz postoperativ frühzeitig begonnen werden.<br />
In randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass sich die<br />
Magenentleerung und Darmfunktion durch die Vermeidung e<strong>in</strong>er parenteralen<br />
Flüssigkeitszufuhr schneller erholt und <strong>der</strong> Krankenhausaufenthalt<br />
verkürzt wird [11, 19].<br />
Die bislang akzeptierte postoperative Immobilität <strong>der</strong> Patienten nach<br />
größeren chirurgischen E<strong>in</strong>griffen ist e<strong>in</strong> weiterer Faktor, <strong>der</strong> eher zur<br />
Entwicklung von Komplikationen wie Pneumonien, Thrombosen und verlängerter<br />
Darmatonie beiträgt. Durch e<strong>in</strong>e frühe und forcierte Mobilisierung<br />
des Patienten bereits ab dem OP-Tag wird diesen Problemen<br />
entgegengewirkt. Diese wird unterstützt durch e<strong>in</strong>e ger<strong>in</strong>gere Invasivität<br />
bezüglich des operativen Zugangsweges und e<strong>in</strong>e Vermeidung von<br />
Zugängen zur Überwachung <strong>der</strong> sekretorischen und Ausscheidungsfunktionen<br />
des Patienten (Magensonde, Dauerkatheter, Dra<strong>in</strong>agen)<br />
[5, 16, 18]. Bereits durch die E<strong>in</strong>führung <strong>der</strong> laparoskopischen Chirurgie<br />
hat sich e<strong>in</strong>e raschere Erholung <strong>der</strong> postoperativen gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>alen<br />
Funktion gezeigt [18]. Im Falle e<strong>in</strong>es notwendigen offenen Zuganges<br />
sollte, wenn immer möglich, e<strong>in</strong>er queren Laparotomie <strong>der</strong> Vorzug<br />
gegeben werden. Dieser Zugangsweg basiert mehr auf den anatomischen<br />
und physiologischen Pr<strong>in</strong>zipien und ist mit ger<strong>in</strong>gerer Schmerzhaftigkeit,<br />
rascherer Mobilisation, ger<strong>in</strong>gerer Verletzung <strong>der</strong> Integrität<br />
<strong>der</strong> Bauchdecke und e<strong>in</strong>er niedrigeren Rate an Narbenhernien assoziiert<br />
[6].<br />
Die Voraussetzungen für die Erzielung <strong>der</strong> frühen Mobilisation werden<br />
wesentlich durch e<strong>in</strong>e entsprechende Anästhesie geschaffen.<br />
Durch e<strong>in</strong>e thorakale epidurale Schmerztherapie kann die postoperative<br />
Morbidität und Mortalität signifikant reduziert werden, die Patienten<br />
können rascher mobilisiert werden, und es zeigen sich neben dem analgetischen<br />
Effekt auch positive Auswirkungen auf die postoperative<br />
Darmatonie [13]. Weiterh<strong>in</strong> sollte durch geeignete Maßnahmen wie<br />
Wärmedecken o<strong>der</strong> gewärmte Infusionen das Auftreten e<strong>in</strong>er <strong>in</strong>traoperativen<br />
Hypothermie vermieden werden. Durch Aufrechterhaltung e<strong>in</strong>er<br />
Normothermie wird die postoperative Wund<strong>in</strong>fektionsrate signifikant gesenkt<br />
und die kardiale Morbidität nach großen chirurgischen E<strong>in</strong>griffen<br />
reduziert [10].
Diese Reduktion des Risikos <strong>der</strong> chirurgischen Therapie ist nur durch<br />
die <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre Kooperation von Anästhesisten, Chirurgen und Intensivmediz<strong>in</strong>ern<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> peri- und früh postoperativen Phase zu erzielen.<br />
Die bislang publizierten Ergebnisse dieses Konzeptes belegen e<strong>in</strong>e<br />
deutliche Verkürzung <strong>der</strong> postoperativen Liegedauer bei signifikant ger<strong>in</strong>geren<br />
Komplikationsraten ohne wesentliche Erhöhung <strong>der</strong> stationären<br />
Wie<strong>der</strong>aufnahmerate [9,19].<br />
Zugangsweg und Wundverschluss<br />
Bei <strong>der</strong> Erstellung e<strong>in</strong>es Konzeptes zur verbesserten perioperativen<br />
Rehabilitation sollte <strong>der</strong> Wahl des Zugangsweges beson<strong>der</strong>e Beachtung<br />
geschenkt werden, da dieser die postoperative Schmerzhaftigkeit und<br />
die Mobilisierung des Patienten wesentlich bee<strong>in</strong>flusst. Durch den E<strong>in</strong>satz<br />
e<strong>in</strong>es laparoskopischen Zugangsweges z. B. <strong>in</strong> <strong>der</strong> kolorektalen<br />
Chirurgie wird die Inzisionslänge m<strong>in</strong>imiert, <strong>der</strong> postoperative Analgetikabedarf<br />
signifikant gesenkt und das Risiko von Narbenhernien reduziert.<br />
Ist e<strong>in</strong>e Laparoskopie nicht möglich, bietet sich alternativ die Inzision<br />
über e<strong>in</strong>e quere rechts- o<strong>der</strong> l<strong>in</strong>ksseitige Laparotomie an<br />
(Abbildung 1 und 2).<br />
Abbildung 1:<br />
L<strong>in</strong>ksseitige Unterbauchquerlaparotomie<br />
als Zugangsweg<br />
für die <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Chirurgie bei<br />
l<strong>in</strong>ksseitigen Kolone<strong>in</strong>griffen<br />
(z.B. Sigmaresektion, Hemicolektomie<br />
l<strong>in</strong>ks)<br />
8
9<br />
Abbildung 2:<br />
Rechtsseitige Unterbauchquerlaparotomie<br />
als Zugangsweg<br />
für die <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Chirurgie bei<br />
rechtsseitigen Kolone<strong>in</strong>griffen<br />
(z.B. Ileocoecalresektion,<br />
Hemicolektomie rechts)<br />
Diese erlaubt <strong>in</strong> gleicher Weise wie die Medianlaparotomie die technische<br />
Durchführung e<strong>in</strong>er chirurgischen Resektion, zeigt aber <strong>in</strong> randomisierten<br />
Studien e<strong>in</strong>e ger<strong>in</strong>gere postoperative Komplikationsrate, ger<strong>in</strong>geren<br />
Schmerzmittelbedarf und e<strong>in</strong>e niedrigere Narbenhernien<strong>in</strong>zidenz<br />
[6]. Für den Verschluss <strong>der</strong> queren Laparotomiewunde gibt es ebenfalls<br />
Empfehlungen, die auf Metaanalysen randomisierter Studien beruhen<br />
und im Rahmen des <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Konzeptes berücksichtigt werden sollten,<br />
um das Risiko <strong>der</strong> Entstehung von Narbenhernien zu senken. Hierzu<br />
zählen die fortlaufende Fasziennaht, die ausreichende Fadenlänge<br />
und <strong>der</strong> E<strong>in</strong>satz langsam resorbierbaren Nahtmaterials.<br />
In 3 Meta-Analysen mit mehr als 9000 ausgewerteten Patienten zeigte<br />
sich, dass <strong>der</strong> fortlaufende Verschluss <strong>der</strong> Faszie neben <strong>der</strong> schnelleren<br />
Durchführbarkeit mit e<strong>in</strong>er niedrigeren Inzidenz an Narbenhernien<br />
e<strong>in</strong>hergeht [4, 7, 17]. Entscheidend ist dabei allerd<strong>in</strong>gs die Wahl e<strong>in</strong>es<br />
ausreichend langen Fadens, <strong>der</strong> m<strong>in</strong>destens viermal länger se<strong>in</strong> sollte<br />
als die durchgeführte Inzision [4, 17]. Als Anhaltspunkt bieten sich folgende<br />
Orientierungspunkte an: <strong>der</strong> Abstand zwischen zwei Stichen sollte<br />
etwa 1cm betragen, <strong>der</strong> Abstand zum Faszienrand sollte 2cm nicht<br />
unterschreiten (Abbildung 3).
Abbildung 3:<br />
Wundverschluss durch fortlaufende Naht. Stichabstand ca. 1cm und Abstand zum<br />
Faszienrand ca. 2 cm. Die Fadenlänge sollte m<strong>in</strong>destens viermal so lang wie die<br />
Inzisionslänge se<strong>in</strong>. Als Nahtmaterial sollte langsam resorbierbares Material verwendet<br />
werden (z.B. PDS-Schl<strong>in</strong>gennaht mit V-40-Nadel)<br />
Die Materialanalyse bevorzugt dabei <strong>in</strong> allen Studien den E<strong>in</strong>satz<br />
langsam resorbierbaren Nahtmaterials (z. B. PDS) [17]. Die Verwendung<br />
von PDS führt zu signifikant weniger Narbenhernien als die Verwendung<br />
schnell resorbierbaren Materials (z. B. Vicryl). E<strong>in</strong>e geeignete Methode<br />
zum Wundverschluss bieten daher so genannte PDS-Schl<strong>in</strong>gennähte,<br />
welche die Voraussetzungen des fortlaufenden Wundverschlusses, <strong>der</strong><br />
ausreichenden Fadenlänge und des langsam resorbierbaren Fadenmaterials<br />
erfüllen (Abbildung 4).<br />
Abbildung 4:<br />
Abbildung e<strong>in</strong>er PDS-Schl<strong>in</strong>gennaht für den fortlaufenden Bauchdeckenverschluss<br />
(V-40-Nadel, Stärke 1 o<strong>der</strong> 2)<br />
10
11<br />
Dies ist selbstverständlich auch durch Vicryl-Schl<strong>in</strong>gennähte erzielbar,<br />
die aufgrund ihres multifilamenten Charakters bessere Knüpfeigenschaften<br />
aufweisen (Tabelle 2).<br />
Tabelle 2:<br />
Pr<strong>in</strong>zipien des Abdom<strong>in</strong>alverschlusses im Rahmen des<br />
<strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Konzeptes<br />
• Grundsätzlich Laparoskopie o<strong>der</strong> Querlaparotomie als<br />
Zugangsweg bevorzugen<br />
Wenn konventioneller Zugang (Querlaparotomie)<br />
erfor<strong>der</strong>lich:<br />
• Partielle Unterbauchquerlaparotomie rechts/l<strong>in</strong>ks bei<br />
rechts- bzw. l<strong>in</strong>ksseitigen Resektionen<br />
• Komplette Oberbauchquerlaparotomie nur bei ausgedehnten<br />
Resektionen erfor<strong>der</strong>lich<br />
• Verschluss des Peritoneum mit fortlaufen<strong>der</strong> resorbierbarer<br />
Naht (z. B. Vicryl)<br />
• Verschluss <strong>der</strong> Faszie mit langsam resorbierbarem Fadenmaterial<br />
(z. B. PDS)<br />
• Verschluss durch fortlaufende Naht (z. B. Schl<strong>in</strong>gennaht)<br />
• M<strong>in</strong>destens vierfache Fadenlänge <strong>in</strong> Relation zur Wundlänge<br />
• Stichabstände zwischen den Nähten etwa 1 cm, Abstand zu<br />
Faszienrand etwa 2 cm
Schlussfolgerung<br />
Das Brechen mit e<strong>in</strong>igen chirurgischen Traditionen im Rahmen <strong>der</strong><br />
perioperativen Behandlung ist Teil des Konzeptes <strong>der</strong> <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Chirurgie.<br />
Dies bedeutet e<strong>in</strong>en ausgedehnten Wechsel <strong>in</strong> den bisherigen<br />
Denkweisen und <strong>in</strong> <strong>der</strong> täglichen Rout<strong>in</strong>e des Behandlungsablaufes, <strong>der</strong><br />
alle beteiligten Personen – Patienten, Angehörige, Pflegekräfte, Chirurgen<br />
und Hausärzte – betrifft und von allen akzeptiert und unterstützt<br />
werden muss, damit e<strong>in</strong>e erfolgreiche Durchführung möglich wird<br />
(Tabelle 3).<br />
Tabelle 3:<br />
Wesentliche Punkte des <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Konzeptes <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Abdom<strong>in</strong>alchirurgie<br />
• Präoperative Nüchternheit maximal 2 h<br />
• Ke<strong>in</strong>e orthograde Darmlavage<br />
• Information von Patient/Angehörigen<br />
• Präoperativ 14 d Karenz von Nikot<strong>in</strong> und Alkohol anstreben<br />
• Periduralanästhesie/peripher wirkende Analgetika/ke<strong>in</strong>e Opioide<br />
• Verh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung e<strong>in</strong>er Hypothermie während Narkose<br />
• Zugang über quere Laparotomie o<strong>der</strong> Laparoskopie<br />
• Verzicht auf Dra<strong>in</strong>agen, Magensonde, Dauerkatheter, ZVK<br />
• Perioperative Flüssigkeitszufuhr reduzieren<br />
• Flüssigkeit, Joghurt und Energiedr<strong>in</strong>ks am OP-Tag<br />
• Forcierte Mobilisation ab OP-Tag<br />
• Entlassung ab 3. postoperativem Tag anstreben<br />
12
13<br />
Die Patienten sollten über die Maßnahmen und Chancen dieses<br />
Konzeptes bereits präoperativ ausführlich <strong>in</strong>formiert werden, da <strong>der</strong>en<br />
Kooperation e<strong>in</strong> wesentlicher Schlüssel zum Erfolg darstellt. E<strong>in</strong>e gute<br />
Möglichkeit diese Information weiterzugeben stellt die E<strong>in</strong>richtung und<br />
Inanspruchnahme e<strong>in</strong>es zentralen Patientenmanagementes dar, <strong>in</strong> dem<br />
die Patienten prästationär durch e<strong>in</strong>en erfahrenen Chirurgen komplett<br />
zur Operation vorbereitet werden (e<strong>in</strong>schließlich Anamnese, Diagnostik,<br />
Aufklärung, Term<strong>in</strong>vere<strong>in</strong>barung etc.), um den Informationsaustausch<br />
mit Patienten, Angehörigen und Hausärzten zu optimieren und unnötige<br />
stationäre Wartezeiten zu m<strong>in</strong>imieren.<br />
Wesentliche Punkte des <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Pr<strong>in</strong>zips s<strong>in</strong>d<br />
• Die präoperative Aufklärung des Patienten und Angehörigen über<br />
dieses Konzept.<br />
• Die E<strong>in</strong>haltung e<strong>in</strong>er möglichst kurzen prä- und postoperativen<br />
Nüchternheit.<br />
• E<strong>in</strong>e bereits präoperativ beg<strong>in</strong>nende Analgetikatherapie mit thorakaler<br />
Epiduralanästhesie <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation mit peripher wirkenden<br />
Analgetika.<br />
• Die Verh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung e<strong>in</strong>er <strong>in</strong>tra- und postoperativen Hypothermie.<br />
• Nach Möglichkeit die Durchführung <strong>der</strong> Laparotomie über e<strong>in</strong>e<br />
Querlaparotomie o<strong>der</strong> über e<strong>in</strong>e Laparoskopie.<br />
• Der weitgehende Verzicht auf Wund- und Sekretdra<strong>in</strong>agen.<br />
• Die frühzeitige Entfernung von Dra<strong>in</strong>agen ab dem OP-Tag.<br />
• Die frühzeitige postoperative Mobilisierung noch am OP-Tag.<br />
• Der frühzeitige enterale Kostaufbau des Patienten noch am<br />
OP-Tag.
Die e<strong>in</strong>zelnen Schritte <strong>der</strong> prä-, <strong>in</strong>tra- und postoperativen Phase des<br />
<strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Konzeptes werden im Weiteren detailliert aufgeführt. Dabei<br />
ist zu beachten, dass <strong>der</strong> jeweils nächste Schritt nur erfolgen sollte,<br />
wenn <strong>der</strong> vorherige erfolgreich war, d. h. vom Patienten gut toleriert<br />
worden ist, ansonsten ist <strong>der</strong> Plan zu verlassen und e<strong>in</strong>e <strong>in</strong>dividuelle<br />
Entscheidung durch den behandelnden Arzt erfor<strong>der</strong>lich. Grundsätzlich<br />
eignen sich alle Patienten mit größeren chirurgischen E<strong>in</strong>griffen für die<br />
Durchführung dieses Konzeptes, spezielle E<strong>in</strong>- o<strong>der</strong> Ausschlusskriterien<br />
existieren vor allem <strong>in</strong> Kl<strong>in</strong>iken mit längerer Erfahrung <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-<br />
Chirurgie nicht (Abbildung 5).<br />
Abbildung 5:<br />
Komplette Oberbauchquerlaparotomie<br />
als bevorzugter<br />
Zugangsweg für die<br />
<strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Chirurgie bei<br />
ausgedehnten abdom<strong>in</strong>alchirurgischen<br />
E<strong>in</strong>griffen<br />
(z.B. Kolektomie)<br />
Lediglich die Kooperation des Patienten ist vorauszusetzen. Die<br />
Vorteile dieses Vorgehens werden jedoch beson<strong>der</strong>s nach kolorektalen<br />
Resektionen deutlich, so dass sich diese Gruppe von Patienten beson<strong>der</strong>s<br />
als def<strong>in</strong>iertes Patientenkollektiv für die E<strong>in</strong>richtung und Etablierung<br />
<strong>der</strong> <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Maßnahmen eignet (Tabelle 4).<br />
14
15<br />
Tabelle 4:<br />
Für die Durchführung e<strong>in</strong>es <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Konzepts geeignete<br />
Erkrankungen und E<strong>in</strong>griffe<br />
• Kolorektales Karz<strong>in</strong>om<br />
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen<br />
(M. Crohn/Colitis ulcerosa)<br />
• Divertikulitis<br />
• Benigne kolorektale Tumoren (Polypen, Adenome)<br />
• Ileocoecalresektion<br />
• Hemicolektomie rechts<br />
• Hemicolektomie l<strong>in</strong>ks<br />
• Rektosigmoidresektionen<br />
• Sigmaresektion<br />
• Kolektomie<br />
• Anteriore Rektumresektionen<br />
• Dünndarmsegmentresektionen
<strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Chirurgie <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Abdom<strong>in</strong>alchirurgie – Darstellung<br />
<strong>der</strong> perioperativen Maßnahmen<br />
Präoperative Phase<br />
• Grundsätzlich können alle Patienten, bei denen e<strong>in</strong> elektiver viszeralchirurgischer<br />
E<strong>in</strong>griff vorgenommen werden soll, diesem Behandlungskonzept<br />
zugeführt werden. Beson<strong>der</strong>s geeignet s<strong>in</strong>d Patienten<br />
mit kolorektalen E<strong>in</strong>griffen (Hemikolektomie, Sigmaresektion, Rektumresektion,<br />
Kolektomie). Mit zunehmen<strong>der</strong> Erfahrung können auch<br />
große abdom<strong>in</strong>alchirurgische E<strong>in</strong>griffe dieser Behandlung zugeführt<br />
werden (Aortenaneurysma, Leberresektionen).<br />
• Die Aufklärung des Patienten mit se<strong>in</strong>en Angehörigen sowie die<br />
Information <strong>der</strong> Pflegekräfte und <strong>der</strong> betreuenden Ärzte (Anästhesie,<br />
Chirurgie und Intensivmediz<strong>in</strong>) über das geplante Konzept mit all<br />
se<strong>in</strong>en Konsequenzen, e<strong>in</strong>schließlich <strong>der</strong> frühzeitigen Mobilisierung<br />
und Entlassung, ist elementar für e<strong>in</strong>e erfolgreiche Durchführung.<br />
Dieser Schritt sollte, wenn möglich bereits ambulant, z. B. <strong>in</strong>nerhalb<br />
e<strong>in</strong>es prästationären chirurgischen Patientenmanagements erfolgen, <strong>in</strong><br />
dem gleichzeitig alle diagnostischen und OP-vorbereitenden Maßnahmen<br />
durchgeführt werden sowie die feste operative Term<strong>in</strong>planung<br />
erfolgt.<br />
• Die Entscheidung für das <strong>Fast</strong>-<strong>Track</strong>-Vorgehen und die hieraus erfor<strong>der</strong>lichen<br />
Schritte sollten für alle behandelnden Mitarbeiter durch<br />
entsprechende H<strong>in</strong>weise <strong>in</strong> <strong>der</strong> Patientenakte vermerkt werden.<br />
• Nach Möglichkeit ist e<strong>in</strong>e m<strong>in</strong>destens 14-tägige Nikot<strong>in</strong>- und Alkoholkarenz<br />
anzustreben.<br />
• Die präoperative Nahrungskarenz kann weitgehend reduziert werden.<br />
Der Patient darf bis zu 6 Stunden vor dem geplanten E<strong>in</strong>griff feste<br />
Nahrung zu sich nehmen.<br />
• Danach darf <strong>der</strong> Patient noch bis zu 2 Stunden vor dem geplanten<br />
E<strong>in</strong>griff gesüßten Tee (Traubenzucker) <strong>in</strong> kle<strong>in</strong>en Mengen (bis 400 ml)<br />
tr<strong>in</strong>ken.<br />
16
17<br />
• 2 Stunden vor dem geplanten E<strong>in</strong>griff sollte schließlich auf e<strong>in</strong>e<br />
komplette Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz geachtet werden.<br />
• Auf die rout<strong>in</strong>emäßige Durchführung e<strong>in</strong>er orthograden Darmlavage<br />
kann verzichtet werden.<br />
OP-Tag – <strong>in</strong>traoperative Phase<br />
• Die Patienten erhalten bereits im Rahmen <strong>der</strong> Prämedikation 50 mg<br />
e<strong>in</strong>es COX-II-Hemmers zur Analgesie (z. B. Vioxx dolor ® 50).<br />
• Zur Schmerztherapie wird e<strong>in</strong> thorakaler Periduralkatheter gelegt<br />
(je nach E<strong>in</strong>griff auf Höhe Th 7–Th 12). Hierüber erhalten die Patienten<br />
<strong>in</strong>traoperativ e<strong>in</strong>e Schmerztherapie mit Bupivaca<strong>in</strong> 0,25% per<br />
<strong>in</strong>fusionem (6–12 ml/h). Die postoperative Analgesie erfolgt über<br />
den PDA-Katheter mit Bupivaca<strong>in</strong> 0,125 % plus 4 µg/ml Fentanyl<br />
(6–12 ml/h). Zusätzlich wird bei Bedarf e<strong>in</strong>e Analgesie mit Metamizol<br />
(Novalg<strong>in</strong> ® ) als peripher wirkendes Analgetikum <strong>in</strong>travenös<br />
appliziert (Perfusor mit 4 Ampullen Metamizol auf 50 ml, 2–5 ml/h).<br />
• Als operativer Zugangsweg sollte e<strong>in</strong>e rechts- o<strong>der</strong> l<strong>in</strong>ksseitige quere<br />
Laparotomie o<strong>der</strong> Laparoskopie gewählt werden.<br />
• Für den Faszienverschluss sollte e<strong>in</strong>e fortlaufende Naht gewählt werden,<br />
die m<strong>in</strong>destens vierfach länger ist als die Inzisionslänge. Als<br />
Nahtmaterial sollten langsam resorbierbare Fäden gewählt werden<br />
(z. B. 1er- o<strong>der</strong> 2er-PDS-Schl<strong>in</strong>gennaht ® mit V-40-Nadel, alternativ<br />
Vicryl-Schl<strong>in</strong>gennaht).<br />
• Während des operativen E<strong>in</strong>griffs und unmittelbar postoperativ im<br />
Aufwachraum ist unbed<strong>in</strong>gt auf die E<strong>in</strong>haltung e<strong>in</strong>er Normothermie<br />
zu achten. Hierzu ist die großzügige Applikation von Wärmesystemen,<br />
Wärmedecken und/o<strong>der</strong> Verwendung von gewärmten Infusionsschläuchen<br />
erfor<strong>der</strong>lich.<br />
• Auf die Anlage e<strong>in</strong>es zentralen Venenkatheters zur parenteralen<br />
Flüssigkeitszufuhr wird verzichtet. Zusätzlich sollte die Anlage von<br />
Dra<strong>in</strong>agen, Sekretsonden o<strong>der</strong> Kathetern m<strong>in</strong>imiert werden.<br />
• E<strong>in</strong>e ggf. <strong>in</strong>traoperativ notwendige Magensonde wird unmittelbar<br />
postoperativ entfernt.
OP-Tag – postoperative Phase<br />
• Die Schmerztherapie wird wie o.g. über den thorakalen PDK bis zum<br />
2. postoperativen Tag fortgesetzt und ggf. durch e<strong>in</strong>en Metamizolperfusor<br />
o<strong>der</strong> durch e<strong>in</strong>en COX-II-Hemmer per os ergänzt.<br />
• Wenn möglich, Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum direkt<br />
auf die Normalstation.<br />
• Beg<strong>in</strong>n des oralen Kostaufbaus nach 4 Stunden postoperativ durch<br />
Flüssigkeitszufuhr mit 500–1000 ml Tee o<strong>der</strong> Wasser per os.<br />
• Zufuhr von 1 Becher Naturjoghurt ab 4 Stunden postoperativ.<br />
• Zurückhaltende <strong>in</strong>travenöse Flüssigkeitsapplikation über periphervenösen<br />
Zugang (2x 1000 ml R<strong>in</strong>gerlösung mit je 20 mval KCl). Gabe<br />
ab Aufwachraum.<br />
• Auf Station erfolgt die Applikation von 1 Ampulle Neostigm<strong>in</strong><br />
(Prostigm<strong>in</strong> ® ) subcutan zur Darmstimulation.<br />
• Beg<strong>in</strong>n <strong>der</strong> Mobilisation des Patienten bis zur Bettkante o<strong>der</strong> <strong>in</strong> den<br />
Stuhl ab 6 Stunden postoperativ. Mobilisation für 2 Stunden.<br />
Erster und zweiter postoperativer Tag<br />
• Fortsetzung <strong>der</strong> Schmerztherapie über den thorakalen PDK, Dauermedikation<br />
von COX-II-Hemmer (z. B. 3x 1 Tablette Vioxx dolor 50 mg ® )<br />
per os. Ggf. Ergänzung durch Metamizolperfusor.<br />
• Entfernen von Blasendauerkatheter und von Abdom<strong>in</strong>aldra<strong>in</strong>agen.<br />
• Fortführung des oralen Kostaufbaus. Nahrungszufuhr mit bis zu<br />
2000 ml Tee o<strong>der</strong> Wasser, 3x 200 ml Fresub<strong>in</strong> energy ® und 4–6 Bechern<br />
Joghurt.<br />
• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr reduzieren. Maximal 1000 ml R<strong>in</strong>gerlösung<br />
mit 20 mval KCl über periphervenösen Zugang.<br />
• Darmstimulation mit 3x 1 Ampulle Neostigm<strong>in</strong> (Prostigm<strong>in</strong> ® ) s.c./die.<br />
• Steigerung <strong>der</strong> Mobilisation. Aus dem Bett für m<strong>in</strong>destens 8 Stunden.<br />
18
19<br />
Dritter postoperativer Tag<br />
• Entfernung des thorakalen PDK. Fortsetzen <strong>der</strong> Schmerzmedikation<br />
mit 3x 40° Metamizol per os sowie COX-II-Hemmer (z. B. Vioxx dolor ®<br />
50 mg per os).<br />
• Abschluss des oralen Kostaufbaus mit freier oraler Flüssigkeitszufuhr<br />
von Tee und Wasser sowie Gabe von 3x 200 ml Fresub<strong>in</strong> energy ® .<br />
• Nahrungsaufbau mit leichter Vollkost.<br />
• Vollständige Mobilisation des Patienten.<br />
• Besprechung über die geplante Entlassung.<br />
Weiterer Ablauf<br />
• Vorbereitung des Patienten zur Entlassung ab dem 5. postoperativen<br />
Tag möglich.<br />
• Entlassung nach Abschlussgespräch und Abschlussuntersuchung ab<br />
dem 5.–7. postoperativen Tag.<br />
• Information des Patienten über ambulante Verhaltensweisen und<br />
Angabe e<strong>in</strong>er Kontaktadresse für e<strong>in</strong>e ggf. notwendige Wie<strong>der</strong>vorstellung.<br />
• Ggf. Weitergabe e<strong>in</strong>er Informationsbroschüre an den Patienten mit<br />
den schriftlich fixierten notwendigen ambulanten Verhaltensregeln<br />
und den Kontaktadressen für etwaige Rückfragen und Probleme.<br />
• Ggf. Vere<strong>in</strong>barung e<strong>in</strong>es ambulanten Wie<strong>der</strong>vorstellungsterm<strong>in</strong>s zur<br />
Entfernung des Nahtmaterials, Befundkontrolle, Erläuterung weiterer<br />
Therapiemaßnahmen.
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