Münchner Verein - Eureka24.de

§ 1 Welche allgemeinen Grundsätze sind für den Versicherungsvertrag
wichtig?
1. Den Umfang des Versicherungsschutzes ersehen Sie aus dem Versicherungsschein,
etwaigen späteren schriftlichen Vereinbarungen, diesen Bedingungen
sowie den gesetzlichen Vorschriften. Der Versicherungsschutz
unterliegt ausschließlich deutschem Recht.
2. Das Pflegetagegeld kann mit 10 EUR oder höher vereinbart werden.
3. Ihren Versicherungsantrag nehmen wir mit der Zusendung des Versicherungsscheins
an. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein
bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor
Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheins
oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Für Versicherungsfälle,
die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir
nicht. Für Versicherungsfälle, die nach Zugang der Annahmeerklärung oder des
Versicherungsscheins eingetreten sind, leisten wir für den Teil nicht, der in die
Zeit vor Versicherungsbeginn fällt.
4. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein
bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31.12. des betreffenden Kalenderjahres.
Jedes weitere Versicherungsjahr entspricht dem Kalenderjahr.
5. Willenserklärungen und Anzeigen müssen Sie schriftlich an uns richten,
sofern nicht ausdrücklich Textform vereinbart ist.
6. Ihr Versicherungsschutz gilt für die Pflege in Deutschland. Durch eine
gesonderte Vereinbarung kann der Versicherungsschutz auf die Pflege in
einem Mitgliedsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums ausgedehnt werden
(s. hierzu § 13 Abs. 3 AVB).
§ 2 Was ist Gegenstand des Versicherungsschutzes und
welchen Umfang hat dieser?
1. Bei Eintritt des Versicherungsfalls zahlen wir das vertraglich vereinbarte
Pflegetagegeld.
2. Ein Versicherungsfall ist gegeben, wenn eine in diesem Tarif versicherte
Person pflegebedürftig wird. Pflegebedürftigkeit im Sinne dieser Bedingungen
liegt vor, wenn die versicherte Person wegen Krankheit oder Behinderung für
die gewöhnlichen Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich
mindestens sechs Monate, der Hilfe bedarf und die Voraussetzungen
für die Zuordnung zur Pflegestufe III nach §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch –
Elftes Buch – (SGB XI) sowie den gemäß § 17 SGB XI beschlossenen
Richtlinien der Pflegekassen gegeben sind. Die §§ 14, 15 SGB XI haben wir am
Ende dieser AVB abgedruckt.
3. Die versicherte Person ist pflegebedürftig nach Pflegestufe III, wenn sie
bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) täglich rund um die
Uhr, auch nachts, der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe
bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.
4. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als
Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der
Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich
im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen;
auf die Grundpflege müssen hierbei mindestens vier Stunden entfallen.
5. Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit
nach Pflegestufe III. Er endet, wenn keine Pflegebedürftigkeit nach
Pflegestufe III mehr besteht.
§ 3 Welche Leistungen erbringen wir und was müssen Sie dazu
tun?
1. Ist der Versicherungsfall eingetreten, zahlen wir das vereinbarte
Pflegetagegeld ab der ärztlichen Feststellung, dass Pflegebedürftigkeit nach der
Pflegestufe III vorliegt. Voraussetzung ist, dass Sie uns den Eintritt der Pflegebedürftigkeit
innerhalb von 14 Tagen ab Eintritt des Versicherungsfalls anzeigen.
Bei späterem Zugang der Anzeige zahlen wir das Pflegetagegeld
frühestens ab dem Zugangstag. Das Pflegetagegeld zahlen wir ohne zeitliche
Begrenzung, solange die versicherte Person pflegebedürftig nach Pflegestufe III
ist.
2. Den Eintritt und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit nach
Pflegestufe III müssen Sie durch eine ärztliche Bescheinigung nachweisen. Wir
übersenden Ihnen nach Ihrer Anzeige einen Vordruck, den Sie vom
behandelnden Arzt ausfüllen lassen. Eine Bescheinigung durch Ehegatten,
Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Verwandte, Verschwägerte
oder durch eine im Haushalt des Pflegebedürftigen lebende Person
genügt als Nachweis nicht.
3. Sofern für die versicherte Person Versicherungspflicht bei einer gesetzlichen
Pflegekasse oder einer privaten Pflegepflichtversicherung besteht, ist ein
Nachweis über die Einstufung der Pflegebedürftigkeit (Feststellungsunterlagen,
Untersuchungsbericht des jeweiligen Versicherungsträgers) vorzulegen.
4. Die Fortdauer der Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III ist in Abständen
von sechs Monaten nachzuweisen. Wir stellen Ihnen hierfür ein Formblatt zur
Verfügung. Die Kosten für den Nachweis sind von Ihnen zu tragen. Machen wir
darüber hinaus zu einem anderen Zeitpunkt von unserem Recht, einen Nach-
weis über die Pflegebedürftigkeit zu verlangen, Gebrauch, tragen wir die hierfür
entstehenden Mehrkosten.
5. Wir sind unabhängig davon berechtigt, den Eintritt der Versicherungsfalls
und die Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sowie die Eignung, Notwendigkeit und
Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Minderung oder Beseitigung der Schwerstpflegebedürftigkeit
durch den Medizinischen Dienst der privaten Pflegeversicherung
feststellen zu lassen. Die Untersuchung erfolgt auf unsere Kosten
grundsätzlich im Wohnbereich der versicherten Person. Wenn eine Untersuchung
dort nicht möglich ist, kann diese auch außerhalb des Wohnbereichs
vorgenommen werden. Erteilt die versicherte Person hierzu kein Einverständnis,
können wir die beantragten Leistungen verweigern oder einstellen.
§ 4 Wann leisten wir nicht?
Wir erbringen keine Leistung,
- wenn die Pflegebedürftigkeit durch ein Kriegsereignis verursacht wurde
oder deren Ursache als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht
ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen ist;
- wenn die Pflegebedürftigkeit auf eine Sucht zurückzuführen ist oder auf
vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten bzw. auf Folgen eines vorsätzlich
verursachten Unfalles beruht;
- während vollstationärer Heilbehandlung im Krankenhaus, stationärer
Rehabilitationsmaßnahme, Kur- und Sanatoriumsbehandlung und während
Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung.
§ 5 Was sollten Sie zur Auszahlung der Versicherungsleistung
beachten?
1. Wir sind zur Leistung verpflichtet, wenn Sie die von uns geforderten
Nachweise vorgelegt haben; diese gehen in unser Eigentum über.
2. Wir sind verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn Sie uns
diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistung
benennen. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, können nur Sie selbst die Leistungen
verlangen.
3. Ansprüche auf Versicherungsleistungen können Sie ohne unsere
Zustimmung weder abtreten noch verpfänden oder in sonstiger Weise auf Dritte
übertragen.
§ 6 Welche Obliegenheiten haben Sie zu beachten und was ist
die Folge einer Verletzung?
1. Den Wegfall der Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III müssen Sie bzw.
die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person uns unverzüglich
anzeigen.
2. Bitte beachten Sie auch, dass Sie und die als empfangsberechtigt benannte
versicherte Person auf unser Verlangen hin jede Auskunft zu erteilen
haben, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder unserer Leistungspflicht
dem Grunde und der Höhe nach erforderlich ist. Auf unser Verlangen hin
ist die versicherte Person verpflichtet, sich vom Medizinischen Dienst der
privaten Krankenversicherung untersuchen zu lassen.
3. Wenn Sie eine weitere Pflegekrankenversicherung (z.B. Pflegetagegeldversicherung,
Pflegekostenversicherung, Pflegerentenversicherung, Pflegezusatzversicherung
in der Lebensversicherung) für sich oder eine mitversicherte
Person abschließen wollen, ist unsere vorherige schriftliche Zustimmung
erforderlich. Das gilt auch für die Erhöhung eines bereits bestehenden
Pflegeversicherungsschutzes. Wenn Sie diese Zustimmung nicht einholen,
gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz aus diesem Tarif.
4. Wenn Sie oder die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person
den Mitwirkungsverpflichtungen nach Absatz 1 und 2 nicht nachkommen, sind
wir unter den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen
Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei.
5. Schließen Sie für sich oder eine mitversicherte Person ohne unsere Zustimmung
eine weitere Pflegeversicherung ab oder erhöhen Sie eine bestehende
(s. Absatz 3), können wir den Vertrag innerhalb eines Monats nach
Bekanntwerden ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen. Wenn wir von
diesem Kündigungsrecht Gebrauch machen, werden wir von der Verpflichtung
zur Leistung frei. Unser Kündigungsrecht entfällt, wenn Sie nachweisen, dass
kein Verschulden vorliegt.
§ 7 Was kostet der Versicherungsschutz?
Die monatlichen Beitragsraten entnehmen Sie dem Versicherungsschein bzw.
einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein.
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