B E G L E I T B O G E N

B E G L E I T B O G E N
FILMWETTBEWERB FÜR DIE AKTIVE MEDIENARBEIT
Das Ausfüllen des Begleitbogens erleichtert die Organisation und ermöglicht uns bei der Vielzahl der eingereichten
Filme, den Überblick zu behalten. Bitte für jeden Beitrag sorgfältig ausfüllen und schicken an:
Evang. Medienhaus GmbH, Medien und Bildung, Goldene Gans 2011, Augustenstraße 124, 70197 Stuttgart
Einsendeschluss (Film auf Datenträger + Begleitbogen): 1. November 2011 (Datum des Poststempels)
Titel: ______________________________________ Länge: _____Minuten _____ Sekunden
Speicherplatz: _____
Eingereichtes Material:
O DVD-Video O S-VCD O VCD O DVD-Ram O Handy-Format
Bespielte Tonspuren: Bildformat:
Sonstige Angaben: O schwarz/weiß O Stummfilm O Sonstiges:
Mit der Veröffentlichung von Ausschnitten oder Screenshots aus dem Beitrag in anderen Medien zu Informationsund
Werbezwecken bin ich: O einverstanden O nicht einverstanden.
O Der Beitrag soll nach dem Wettbewerb an uns zurück geschickt werden. (Rückporto von 2, 50 € liegt bei).
Folgende Personen/Angaben sollen auf der Urkunde genannt werden:
Kontaktadresse: Empfänger des Geldpreises:
An diese Adresse wird der eingereichte Beitrag bzw. die Urkunde geschickt.
Wichtig! Person muss empfangsberechtigt sein.
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Name der Gruppe
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Institution
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Name, Vorname
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Straße
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Wohnort
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Telefon
Bitte unbedingt angeben: Bei Rückfragen ist folgende Person Ansprechpartner:
Tel. (tags) : ___________________ Handy: ___________________ E-Mail:
Diese Teilnehmerunterlagen und Informationen können Sie im Internet erhalten unter:
www.evmedienhaus.de/medien-paedagogik/videowettbewerb-goldene-gans.html
demnächst auch unter eigener URL: www.goldene-gans-filmpreis.html
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Name
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Anschrift
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Bankverbindung und Bankleitzahl
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Kontonummer
Mit der Rücksendung des Begleitbogens gelten die Wettbewerbsbedingungen als angenommen. Bitte wenden!

Kurze Inhaltsangabe (in Stichworten)
Beginn des Ausschnitts/
Navigationsangaben (Kapitel, Zeitangabe etc.)
Bitte bei allen Filmbeiträgen ausfüllen.
Kurze Projektbeschreibung
Alter und Zahl der Produzenten:
Verwendete Technik:
Entstehung der Idee:
pädagogische Zielsetzung:
Produktionsdauer:
Ablauf des Projekts:
Wenn Platz nicht ausreicht, bitte Zusatzblatt anfügen.
Ende des Ausschnitts
Nur bei Beiträgen, die länger als 7 Minuten sind, ausfüllen.