Bewusstseinsstörungen – Diagnose und Prognose - Coma Science ...

Nosologie der Bewusstseinsstörungen
Die Erweckbarkeit wird unterstützt durch neuronale
Populationen im Bereich des Hirnstamms
(z. B. das retikuläre Aktivierungssystem), die direkt
oder über nicht-spezifische Thalamuskerne
mit kortikalen Neuronen kommunizieren. Deshalb
können sowohl ein fokaler Schaden des Hirnstamms,
als auch ein diffuser Schaden der Hirnhemisphären
zu Erweckbarkeitsstörungen führen.
Die Beurteilung des Augenöffnens und der Hirnstammreflexe
sind ein Schlüssel zur klinischen
Einschätzung der funktionellen Integrität der
neuronalen Systeme der Erweckbarkeit. Wahrnehmung
hängt von der Unversehrtheit des zerebralen
Cortex und seiner subkortikalen Verbindungen ab
(Schädigungen in teilweise verschiedenen Hirnregionen
sind verantwortlich für die verschiedenen
Wahrnehmungsstörungen, die wir hier beschrieben
haben), wobei ihr präzises neuronales Korrelat
noch aufzuklären bleibt. Deshalb gibt es zurzeit
auch kein validiertes objektives Messinstrument
für das Bewusstsein.
Die Einschätzung der multiplen Dimensionen
des Bewusstseins und ihrer Störungen erfordern
die Interpretation von klinischen Zeichen, die
hauptsächlich auf der Beurteilung der Reaktionen
des Patienten (und ihrer Abwesenheit) auf
den Untersucher oder die Umgebung beruhen.
Hirntod, Koma, VS, MCS und LIS werden ausschließlich
über klinische Kriterien definiert. Aus
diesem Grund wurden Punktesysteme für eine
standardisierte Beurteilung des Bewusstseins bei
hirngeschädigten Patienten entwickelt (s. u.).
Nosologie der Bewusstseinsstörungen
Hirntod
Hirntod bedeutet menschlicher Tod, festgelegt anhand
neurologischer Kriterien. Die aktuelle Definition
von Tod ist der dauerhafte und globale Stillstand
der entscheidenden Funktionen des Organismus
(z. B. neuroendokrine und homöostatische
Regulation, Kreislauf, Atmung und Bewusstsein).
Um den Hirntod feststellen zu können, verlangen
die meisten Länder den Tod des ganzen Gehirns,
einschließlich des Hirnstamms, aber einige (z. B.
Großbritannien und Indien) beziehen sich nur auf
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den Tod des Hirnstamms, da der Hirnstamm die
Durchgangsstation für fast alle hemisphärischen
Ein- und Ausgänge darstellt, und das Zentrum
für die Atemfunktionen und die Erzeugung von
Erweckbarkeit (eine essentielle Bedingung für bewusste
Wahrnehmung) beinhaltet. Die klinische
Beurteilung des Hirntods ist dennoch einheitlich
und beruht auf dem Verlust aller Hirnstammreflexe
und dem Beweis des dauerhaften Atemstillstandes
(nach standardisierten Apnoetests) bei
einem anhaltend komatösen Patienten (⊡ Tab. 1.1).
Die Ursache des Komas sollte geklärt sein und
andere beeinflussende Faktoren wie Hypothermie,
Drogen, Elektrolyt- und endokrine Störungen sollten
ausgeschlossen worden sein.
Der Hirntod ist klassischerweise durch eine
massive Gehirnläsion (z. B. Trauma, intrakranielle
Blutung oder Anoxie) verursacht, welche den intrakraniellen
Druck auf Werte über den arteriellen
Blutdruck anhebt, die intrakranielle Durchblutung
damit zum Stillstand bringt und den Hirnstamm
durch Einklemmung schädigt. Unter Verwendung
der Hirnstammformulierung des Todes können
demnach außergewöhnliche, aber existierende
Fälle massiver Hirnstammläsionen (meist eine
Blutung), die den Thalamus und zerebralen Kortex
verschonen, als Hirntod trotz intakter intrakranieller
Zirkulation deklariert werden. Folglich kann
ein Patient mit einer primären Hirnstammläsion
(welche keinen erhöhten intrakraniellen Druck
entwickelt) theoretisch nach den in England und in
Indien geltenden Kriterien als tot erklärt werden,
⊡ Tab. 1.1. Hirntod kriterien (Richtlinien der American
Academy of Neurology)
▬ Vorliegen eines Komas
▬ Nachweis der Ursache des Komas
▬ Ausschluss anderer Ursachen wie Hypothermie,
Drogen, Störung der Elektrolyten, endokrine Störungen
u.a
▬ Fehlende Hirnstammreflexe
▬ Fehlende motorische Antworten
▬ Apnoe
▬ Eine wiederholte Beurteilung in 6 Stunden wird
empfohlen, wobei diese Zeitspanne willkürlich zu
sehen ist
▬ Bestätigende Labortests nur bei unklarer klinischer
Beurteilung