Bewusstseinsstörungen – Diagnose und Prognose - Coma Science ...

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1 8 Kapitel 1 · Bewusstseinsstörungen – Diagnose und Prognose ⊡ Tab 1.4. Kriterien des Locked-in-Syndroms (American Congress of Rehabilitation Medicine) ▬ Aufrechterhaltene Augenöffnung (bilaterale Ptosis sollte als komplizierender Faktor ausgeschlossen werden) ▬ Tetraplegie oder Tetraparese ▬ Aphonie oder Hypophonie ▬ Kommunikation durch vertikale oder laterale Augenbewegungen oder Blinzeln des oberen Augenlids um Ja/nein-Antworten zu signalisieren ▬ Erhaltene Wahrnehmung der Umgebung äußerer Reize mitzuteilen. Akute, vaskuläre, bilaterale und ventrale Ponsläsionen sind die häufigste Ursache. Diese Patienten bleiben oft für einige Tage oder Wochen komatös, bedürfen einer künstlichen Beatmung und wachen dann allmählich auf. Sie bleiben jedoch gelähmt und stimmlos, und ähneln oberflächlich beobachtet einem Koma oder vegetativen Status. ⊡ Tab. 1.4 beinhaltet die klinischen Kriterien des LIS. Das Syndrom kann auf der Basis der Ausdehnung der motorischen Schädigung unterteilt werden als ▬ klassisches LIS (charakterisiert durch die totale Immobilität bis auf vertikale Augenbewegungen oder Blinzeln); ▬ inkomplettes LIS (einige freiwillige Restbewegungen sind möglich); und ▬ totales LIS (bestehend aus kompletter Immobilität einschließlich aller Augenbewegungen, verbunden mit intaktem Bewusstseinsvermögen). Klinische Beurteilung, Diagnose und Prognose Bewusstseinsskalen 1974 veröffentlichten Graham Teasdale und Bryan Jennett die »Glasgow Coma Scale « (GCS). Dieses standardisierte Instrument zur Diagnostik von Erweckbarkeit und Wahrnehmung gilt als Standard in der Komaforschung. Die GCS hat drei Komponenten: ▬ Öffnen der Augen, ▬ verbale Reaktionen und ▬ motorische Reaktionen. Einige Experten sind der Meinung, dass die Beurteilung der spontanen und stimulationsausgelösten Augenöffnung die Integrität des Hirnstamms und der Erweckbarkeitssysteme nicht ausreichend untersucht und haben Komaskalen, welche die Untersuchung von Hirnstammreflexen beinhalten, vorgeschlagen. Diese Skalen sind in der Regel jedoch komplexer und weniger verbreitet als die GCS. Zum Beispiel vervollständigt die »Glasgow-Liège Scale « (GLS) die GCS mit fünf Hirnstammreflexen (z. B. frontoorbikulare, okkulozephalische, Pupillen- und okkulokardiale Reflexe). Die zunehmende Anwendung von Intubation und mechanischer Beatmung erlauben keine Beurteilung der verbalen Komponente der GCS bei vielen Komapatienten. Vor kurzem wurde daher die Full Outline of Un- Responsiveness scale (FOUR; ein Akronym für die Anzahl der getesteten Komponenten: Augen-, motorische Funktion, Atemfunktion und Hirnstammreflexe) vorgeschlagen; diese Skala beinhaltet einen Handpositionstest (z. B. den Patienten auffordern eine Faust, »Daumen hoch«-Zeichen oder »Sieges«-Zeichen zu machen) als Alternative für die verbale Komponente der GCS. GCS, GLS und FOUR-Skalen sind bei der Einschätzung chronischer Bewusstseinsstörungen nicht verlässlich. Für diese Patienten sind die Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART) oder Wessex Head Injury Matrix (WHIM) empfindlichere Skalen. Die CRS-R ist eine kürzlich entwickelte Skala und erlaubt, speziell zwischen VS und MCS zu differenzieren. Die Struktur der CRS-R ist der der GCS ähnlich, ihre Subskalen sind jedoch detaillierter, um subtilere Zeichen der Wiedererlangung der Wahrnehmung zu erfassen. Hirntod Da viele Regionen des supratentoriellen Gehirns, einschließlich Neocortex, Thalamus und Basalganglien nicht genau hinsichtlich ihrer klinischen Funktionen bei einem komatösen Patienten getestet werden können, messen die meisten Bedsidetests zur Diagnostik des Hirntods nur die Funktionen des Hirnstamms (wie kranielle Nervenreflexe
Klinische Beurteilung, Diagnose und Apnoetest). Seit der ersten Definition des Hirntodes vor nahezu 50 Jahren hat kein Patient, der mit Apnoe im Koma lag und basierend auf neurologischen Kriterien für tot erklärt wurde, jemals das Bewusstsein wiedererlangt. Zusätzliche neurophysiologische Tests wie Elektroenzephalographie (EEG), ereignisbezogene Potentiale (ERP), Angiographie, Doppler Ultraschall, oder Szintigraphie bestätigen verlässlich und objektiv die klinische Diagnose. Koma Das Management und die Prognose des Koma s hängen von vielen Faktoren, wie Ätiologie, dem allgemeinen klinischen Zustand des Patienten, Alter, klinischen Zeichen und zusätzlichen Untersuchungen ab. Nach 3 Tagen Beobachtung sprechen das Fehlen von Pupillen- oder Kornealreflexen, eine stereotypische oder fehlende motorische Antwort auf Reize, ein isoelektrisches oder abgeschwächtes EEG-Profil, das Fehlen bilateraler kortikaler Reaktionen auf sensomotorische evozierte Potentiale und (bei anoxischem Koma) biochemische Marker, wie erhöhte Werte der Enolase im zerebralen Serum, für eine schlechte Prognose. Visuelle und auditive evozierte Potentiale des Hirnstamms besitzen nur eingeschränkte prognostische Aussagekraft. Die Prognose von traumatischen Komaüberlebenden ist günstiger als die anoxischer Patienten. Eine Aussage zur Prognose von toxischen, metabolischen und infektiösen komatösen Zuständen ist nicht zuverlässig möglich. Von vielen Fällen unerwarteter Wiedererlangung des Bewusstseins wurde berichtet. Vegetativer Status Während Koma und Hirntod charakteristischerweise akute Zustände darstellen, die nicht länger als Tage oder Wochen anhalten, können vegetative und minimale Bewusstseinszustände zu chronischen Daseinsformen werden. Anders als hirntote oder komatöse Patienten können sich vegetative Patienten bewegen. Studien haben gezeigt, dass 9 1 es bei diesen Patienten schwierig ist, zwischen automatischen und gewollten Bewegungen zu unterscheiden. Dies kann zu einer Unterschätzung der Zeichen von Wahrnehmung und folglich zu einer Fehldiagnose führen. So ist bekannt, dass bei unzureichender Diagnostik einer von drei »vegetativen« Patienten in Wirklichkeit bei Bewusstsein ist – zumindest bei minimalem Bewusstsein. ⚉ Ärzte tendieren häufig dazu, fälschlicherweise die Diagnose des vegetativen Status bei älteren dementen Heimpatienten zu stellen. Die klinische Prüfung der fehlenden Wahrnehmung ist wesentlich problematischer und unsicherer als die Überprüfung der fehlenden Erweckbarkeit, der Hirnstammreflexe und der Apnoe im irreversiblen Koma. Wenn VS-Patienten eine angemessene medizinische Behandlung erhalten, d. h. künstlich ernährt werden und ausreichend Flüssigkeit erhalten, können sie mehrere Jahre überleben. Während der letzten Jahre wurde intensiv nach einem objektiven Test, der zuverlässig die Prognose vegetativer Individuen voraussagen kann, gesucht. Im Gegensatz zum Koma und Hirntod haben wir bislang keine validierten diagnostischen und prognostischen Marker für Patienten in einem VS. Die Chancen der Erholung hängen vom Patientenalter, der Ätiologie (ungünstig bei anoxischen Ursachen) und der Dauer im vegetativen Status ab. Jüngste Daten zeigen, dass eine Schädigung des Corpus callosum und des Hirnstamms eine schlechte Prognose bei traumatischem VS bedeuten. Minimaler Bewusstseinsstatus Da Kriterien für den MCS erst kürzlich eingeführt wurden, gibt es nur wenige klinische Studien zu Patienten in diesem Zustand. Es ist schwierig zwischen minimal bewussten und vegetativen Patienten zu unterscheiden, weil beide minimale Reaktionen vorzeigen, die aber nur bei minimal bewussten Patienten ein gewolltes und teilweise bewusstes Verhalten darstellen. Der VS ist das eine Ende des Spektrums der Wahrnehmungsstörungen. Die Abgrenzung des
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