Bewusstseinsstörungen – Diagnose und Prognose - Coma Science ...

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1 6 Kapitel 1 · Bewusstseinsstörungen – Diagnose und Prognose nicht jedoch nach den Kriterien, die in anderen Ländern angewendet werden. Koma Ein Koma ist gekennzeichnet durch Nichterweckbarkeit (Ausfall der Erweckbarkeitssysteme; dies wird klinisch beurteilt durch die fehlende Augenöffnung nach Stimulation, und Ausschluss einer bilateralen Ptosis) und den Verlust des Wahrnehmungsvermögen. Schlaf-Wach-Zyklen fehlen, bei VS-Patienten können diese jedoch wieder beobachtet werden. Um ein Koma eindeutig von Synkope, Erschütterung oder anderen Zuständen der vorübergehenden Bewusstlosigkeit zu unterscheiden, muss das Koma für mindestens eine Stunde andauern. Im Allgemeinen beginnen komatöse Patienten, die überleben, innerhalb von 2 bis 4 Wochen wach zu werden und nach und nach zu Bewusstsein zu kommen. Es gibt zwei Hauptursachen für ein Koma: (1) Ein bihemispherischer und diffuser Schaden des Cortex oder der weißen Substanz (2) Hirnstammläsionen, die die bilateral retikulären Erweckbarkeitssysteme beeinträchtigen (z. B. Pontomesenzephalisches Tegmentum und/ oder paramediane Thalami). Vegetativer Status Der vegetative Status (auch Wachkoma oder apallisches Syndrom genannt) wurde 1972 durch Bryan Jennett und Fred Plum definiert und beschreibt Patienten, die zwar aus ihrem Koma aufwachen (d. h. sie öffnen spontan oder unter Stimulation ihre Augen), aber sich oder die Umwelt nicht wahrnehmen und nur motorische Reflexantworten zeigen (⊡ Tab. 1.2). Gemäß dem Oxford English Dictionary beschreibt »vegetativ« einen »organischen Körper, der in der Lage ist zu wachsen und sich zu entwickeln, ohne Gefühle und Gedanken«. Es ist wichtig, den persistierenden vom permanenten vegetativen Status zu unterscheiden. Die Abkürzung PVS für beide Zustände ist verwirrend. »Persistierender VS« wird als vegetativer Status definiert, der einen Monat nach dem ⊡ Tab. 1.2. Kriterien des vegetativen Status (Richtlinien der US Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State ) ▬ Kein Nachweis von bewusster Selbstwahrnehmung oder Wahrnehmung der Umgebung und die Unfähigkeit mit anderen zu interagieren ▬ Kein Nachweis aufrechterhaltener, reproduzierbarer, zielgerichteter oder gewollter Reaktionen auf visuelle, auditive, taktile oder schädliche Reize ▬ Kein Nachweis von Sprachverständnis oder Sprachäußerung ▬ Intermittierende Wachheit nachgewiesen durch Schlaf-Wach-Zyklen ▬ Ausreichend erhaltene autonome Funktionen des Hypothalamus und des Hirnstamms, die das Überleben mittels medizinischer und pflegerischer Betreuung erlauben ▬ Darm- und Blaseninkontinenz ▬ Variabel erhaltene Hirnnerven- und spinale Reflexe akuten Hirnschaden immer noch vorhanden ist. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Zustand irreversibel ist. 1994 legte die »US Multi-Society-Task Force on PVS« fest, dass der Zustand von VS-Patienten drei Monate nach einem nichttraumatischen Hirnschaden und 12 Monate nach einem traumatischen Hirnschaden als »permanent« angesehen werden kann. Nur in Fällen von permanentem VS kann es aufgrund ethischer und juristischen Erwägungen gerechtfertigt sein, eine Therapiebegrenzung zu erwägen. Essentiell ist es, dass erfahrene Untersucher das Fehlen jeglicher Zeichen eines bewussten Empfindens wiederholt feststellen oder standardisierte Beurteilungs-skalen verwenden, ehe sie die Diagnose des VS stellen. Minimaler Bewusstseinsstatus (MCS) 2002 veröffentlichte die Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup die diagnostischen Kriterien für MCS, um Patienten vom VS abzugrenzen. MCS-Patienten zeigen begrenzte, aber klar erkennbare Zeichen der Wahrnehmung von sich oder ihrer Umgebung auf einer mehr oder weniger reproduzierbaren Basis (⊡ Tab. 1.3). Das Auftreten eines MCS ist charakterisiert durch das
Nosologie der Bewusstseinsstörungen ⊡ Tab 1.3. Kriterien des minimalen Bewusstseinsstatus (Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup) Wiedererlangen (rudimentärer) kommunikativer Fähigkeiten oder durch das gewollte Benutzen von Objekten. Eine weitere Verbesserung des Bewusstseinszustands ist wahrscheinlicher als bei VS-Patienten. Dennoch können einige Patienten dauerhaft im MCS verbleiben, wobei derzeit noch keine Einigung über die Definition eines permanenten MCS besteht. »Akinetischer Mutismus« (ein Zustand charakterisiert durch starke Bewegungs-, Sprach-, und Gedankenarmut ohne Erweckbarkeitsstörung oder Schädigung des efferenten motorischen Trakts) ist ein überholter Begriff, der nicht mehr verwendet werden sollte. Es handelt sich um eine Subkategorie des minimalen Bewusstseinszustands (MCS). Locked-in-Syndrom 7 1 Deutlich erkennbarer Nachweis von bewusster Selbstwahrnehmung und Wahrnehmung der Umgebung auf einer reproduzierbaren Basis anhand mindestens einer der folgenden Verhaltensweisen: Zielgerichtetes Verhalten (einschließlich Bewegungen oder affektives Benehmen), welches in Relation zu relevanten Reizen steht und nicht durch Reflexaktivität verursacht wird wie: Befolgen einfacher Befehle Gestikulierende oder verbale Ja/Nein- Antworten (ungeachtet der Richtigkeit) Verständliche verbale Geste ▬ Verfolgende Augenbewegungen oder Fixation als direkte Antwort auf mobile Reize oder plötzlich auftauchende Reize ▬ Lächeln oder Weinen als Antwort auf verbale oder visuelle emotional bedeutsame Stimuli, aber nicht für neutrale Reize ▬ Greifen nach Objekten und Zusammenhang zwischen der Lokalisation eines Objekts und der Greifrichtung ▬ Halten und Berühren von Gegenständen in einer Art und Weise, die sich der Größe und Schärfe des Objektes anpasst ▬ Vokalisation oder Gesten als direkte Reaktion auf den linguistischen Inhalt von Fragen Den minimalen Bewusstseinszustand zu verlassen, erfordert den zuverlässigen und konstanten Nachweis von mindestens einer der folgenden Verhaltensweisen: Funktionelle interaktive Kommunikation: richtige Ja/Nein-Antworten auf sechs von sechs Fragen, die die Orientation und Basissituationen betreffen (zweimal hintereinander beurteilt) Sachgemäßes Benutzen zweier verschiedener Objekte, zweimal hintereinander beurteilt Beispiele: Fragen wie ▬ »Sitzt Du?« oder ▬ »Zeige ich an die Decke?« Beispiele: ▬ das Führen eines Kamms zum Kopf oder ▬ Führen eines Bleistifts zu einem Stück Papier Der Terminus Locked-in-Syndrom (Pseudokoma) wurde 1966 durch Fred Plum und Jerome Posner eingeführt. Patienten in diesem Zustand sind sowohl an allen vier Gliedmassen als auch im Mund- und Gesichtsbereich gelähmt, verursacht durch die Unterbrechung der kortikospinalen und kortikobulbären Bahnen des Hirnstamms. Das Syndrom beschreibt Patienten, die erweckbar und wach sind, aber keine Efferenzen ausführen können (z. B. keine Möglichkeit der Sprachproduktion, Gliedmaßen- oder Gesichtsbewegungen). Lockedin Patienten besitzen jedoch normalerweise die Fähigkeit, vertikale Augenbewegungen und Blinzeln zu benutzen, um ihre Wahrnehmung innerer und
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