Folien zur Vorbereitung auf die Klausur

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
Auszug aus der Vorlesung
zur Vorbereitung auf die Klausur

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
I. Gesundheitswesen und Sozialversicherung
- Die geschichtliche Entwicklung
- Die ambulante ärztliche Versorgung

Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
Behandlung des Patienten
Patient Arzt
Zahlung des Entgelts

Gesundheitswesen und
1. Kaiserliche Botschaft (17.11.1881)
Sozialversicherung
„Schon im Februar dieses Jahres haben Wir Unsere Überzeugung aus-sprechen lassen,
dass die Heilung der sozialen Schäden nicht aus-schließlich im Wege der Repression
sozialdemokratischer Ausschreitun-gen, sondern gleichmäßig auf dem der positiven
Förderung des Wohles der Arbeiter zu suchen sein werde. Wir halten es für Unsere
Kaiserliche Pflicht, dem Reichstage diese Aufgabe von neuem ans Herz zu legen, und
würden Wir mit um so größerer Befriedigung auf alle Erfolge, mit denen Gott Unsere
Regierung sichtlich gesegnet hat, zurückblicken, wenn es Uns gelänge, dereinst das
Bewusstsein mitzunehmen, dem Vaterlande neue und dauernde Bürgschaften seines
inneren Friedens und den Hilfsbedürftigen größere Sicherheit und Ergiebigkeit des
Bei-standes, auf den sie Anspruch haben, zu hinterlassen. In Unseren darauf gerichteten
Bestrebungen sind Wir der Zustimmung aller verbündeten Regierungen gewiss und
vertrauen auf die Unterstützung des Reichstags ohne Unterschied der Parteistellungen.

Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
In diesem Sinne wird zunächst der von den verbündeten Regierungen in der vorigen Session
vorgelegte Entwurf eines Gesetzes über die Ver-sicherung der Arbeiter gegen Betriebsunfälle
mit Rücksicht auf die im Reichstag stattgehabten Verhandlungen über denselben einer
Umar-beitung unterzogen, um die erneute Beratung desselben vorzubereiten. Ergänzend wird
ihm eine Vorlage zur Seite treten, welche sich eine gleichmäßige Organisation des
gewerblichen Krankenkassenwesens zur Aufgabe stellt. Aber auch diejenigen, welche durch
Alter oder Invalidität erwerbsunfähig werden, haben der Gesammtheit gegenüber einen
be-gründeten Anspruch auf ein höheres Maß staatlicher Fürsorge, als ihnen bisher hat zu
Theil werden können. Für diese Fürsorge die rechten Mittel und Wege zu finden, ist eine
schwierige, aber auch eine der höchsten Aufgaben jedes Gemeinwesens, welches auf den
sittlichen Fundamen-ten des christlichen Volkslebens steht. Der engere Anschluss an die
re-alen Kräfte dieses Volkslebens und das Zusammenfassen der letzteren in der Form
kooperativer Genossenschaften unter staatlichem Schutz und staatlicher Förderung werden,
wie Wir hoffen, die Lösung auch von Aufgaben möglich machen, denen die Staatsgewalt
allein in gleichem Umfange nicht gewachsen sein würde. Immerhin aber wird auch auf diesem
Wege das Ziel nicht ohne die Aufwendung erheblicher Mittel zu erreichen sein.“

Behandlung
Arzt
Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
Versicherter
Übernahme der
Behandlungskosten
Beitrag
Kasse

Gesundheitswesen und
Berliner Abkommen (23.12.1913)
Sozialversicherung
a) Einführung einer einheitlichen Zulassungsquote von 1.350 Versicherte (1.000 Versicherte bei
Familienbehandlung)
b) Eintragung der Ärzte bei den Versicherungsämtern in dort ausliegende Listen
c) Einführung eines paritätisch besetzten Vertragsausschusses
d) Festschreibung der Pauschalvergütung

Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
Brüningsche Notverordnung (08.12.1931)
a) Senkung der Verhältniszahl auf 1 zu 600
b) Reichseinheitliche Einführung des Kopfpauschalsystems als einzige Vergütungsform
c) Einführung einer Gesamtvergütung
d) Konstituierung der KV als gesetzlicher Vertragspartner der Kranken-kassen
e) Zulassung des Arztes für alle Kassen.

Behandlungsausweis
Versicherter
Arzt
Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
Ärztliche
Behandlung
Beiträge
Übernahme
Behandlungskosten
Abrechnung
Honorar
Gesamtvergütung
Krankenkasse
KV
Rechnung

Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung
GKV-Modernisierungsgesetz – GMG ab 01. Januar 2004
Zentrale Elemente des Gesetzes
Senkung der Beitragssätze durch Begrenzung der Ausgaben
Ausbau der wettbewerbsrechtlichen Ausrichtung im System der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV)
Vermeidung tiefgreifender Reformmaßnahmen, welche zur langfristigen Stabilisierung der
Finanzierungsgrundlagen des GKV-Systems erforderlich sind.

GMG
Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
Angestrebte Entlastungen in der GKV im Jahr 2004
Leistungsausgrenzungen 2,5 Milliarden Euro
Zuzahlungsanhebungen 3,2 Milliarden Euro
Andere Entlastungseffekte 4,1 Milliarden Euro
Gesamt 9,8 Milliarden Euro

GMG
Gesundheitswesen und
Leistungsausgrenzungen / -einschränkungen
Sozialversicherung
Leistungsanspruch auf nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC-Präparate)
Versorgung mit Arzneimitteln, die der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen,
insbesondere zur Behandlung…
- der erektilen Dysfunktion
- der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz
- zur Raucherentwöhnung
- zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits
- zur Regelung des Körpergewichts
- zur Verbesserung des Haarwuchses

GMG
Arzneimittel
Verbandmittel
Gesundheitswesen und
Sozialversicherung
Übersicht der Zuzahlungen ab 01.01.2004
Heilmittel (beispielsweise Kranken-gymnastik,
Massagen)
Hilfsmittel
Häusliche Krankenpflege
Stationäre Vorsorgemaßnahmen
10 % des Abgabepreises, nicht we-niger als 5, nicht mehr
als 10 Euro
10 % des Abgabepreises, nicht we-niger als 5, nicht mehr
als 10 Euro
10 % des Abgabepreises, nicht we-niger als 5, nicht mehr
als 10 Euro, zusätzlich 10 Euro für die gesamte Verordnung
10 Euro je Indikation und Monatsbedarf, unabhängig von
der Verpackungsart, zuzüglich Festbetragsregelung
10 % des Abgabepreises, nicht we-niger als 5, nicht mehr
als 10 Euro, zusätzlich 10 Euro für die gesamte
Verordnung, maximal 28 Tage je Jahr
10 Euro je Tag

GMG
Gesundheitswesen und
Stationäre Vorsorgemaßnahmen für Mutter und Kind
Soziotherapie
Haushaltshilfe
Stationäre Rehabilitation
Rehabilitation für Mutter und Vater
Ambulante Behandlung
Stationäre Behandlung
Sozialversicherung
Übersicht der Zuzahlungen ab 01.01.2004
10 Euro je Tag
10 % der Kosten je Tag, nicht we-niger als 5, nicht mehr als
10 Euro
10 % der Kosten je Tag, nicht we-niger als 5, nicht mehr als
10 Euro
10 Euro je Tag, maximal 28 Tage je Jahr bei
Anschlussheilbehandlung
10 Euro je Tag
10 Euro im Quartal
10 Euro je Tag maximal 28 Tage je Jahr

GMG
Gesundheitswesen und
Bonus für Versicherte § 65a SGB V
Sozialversicherung
- die regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten oder qualitätsgesicherte
Leistungen der Krankenkassen zur primä-ren Prävention in Anspruch nehmen
- die sich in die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V einschreiben
- die an einem strukturieren Behandlungsprogramm nach § 137f SGB V teilnehmen (DMP)
- die an einer betrieblichen Gesundheitsförderung durch den Arbeitgeber teilnehmen.

1881
1882
1900
Gesundheitswesen und
Entwicklung des Vertragsrechts
Sozialversicherung
„Kaiserliche Botschaft“ gibt dem Reichstag den Auftrag, eine GKV für die Arbeiter zu
schaffen
Reichstag beschließt das „Gesetz betreffend die Kran-kenversicherung der Arbeiter“; Krankenkas-sen
diktieren den Ärzten Bedingungen, im Sys-tem tätig zu werden; Kassen suchen sich ihnen genehme Ärzte
aus („Einkaufsmodell“); die Ver-sicherung ist von Anbeginn „lohngekoppelt“:
Im Aktenstück Nr. 330 vom 27.05.1883 „Kranken-versicherung der Arbeiter“ liest man unter § 9: „Die von der
Gemeinde zu erhebenden Beiträge sollen … ein und ein halbes Prozent des ortsüblichen Tageslohnes nicht
übersteigen“. Da-mit wurde den Ärzten ein Grundkonflikt einge-baut, der sie bis auf den heutigen Tag nicht
los-lassen kann: Die Morbidität ihrer Patienten ent-wickelt sich völlig losgelöst von „Tagelohn“ oder zeitgemäß
„Grundlohnsumme“.
Gründung des Hartmannbundes als Kampfverband für Kollektivvertrag (alle Ärzte mit Kran-kenkassen) statt
Einzelvertrag (Kasse mit Arzt), freie Arztwahl für Ver-sicherte; der Hartmannbund wird zu Recht als Keimzelle
der späteren Kas-senärztlichen Vereinigung angesehen
1900 bis
1913 Heftige Auseinandersetzungen zwischen Ärzten, Krankenkassen und Politik
1911 Reichsversicherungsordnung; durch Mindestmitglieder-zahl und Abschaffung
der Gemeindekrankenver-sicherung starke Verein-heitlichung
1914 Berliner Abkommen; Mitbestimmung der Ärzte bei Zu-lassung (paritätischer
Registerausschuss und Vertrags-ausschuss)
1923
Notverordnung; notdürftige Verlängerung des Berliner Abkommens durch den Gesetzgeber

Gesundheitswesen und
Entwicklung des Vertragsrechts
Sozialversicherung
1931 Gründung der Kassenärztlichen Vereinigung; Gesamt-vertrag zwischen ihr und
den Kranken-kassen
1932 Kassenärztliche Vereinigung Deutschlands (KVD) als Körperschaft öffentlichen
Rechts
1945 Auflösung der KVD; Wideraufbau der KVen wie seit 1931 in den westlichen
Zonen
1955 Kassenarztrecht als Bestandteil der RVO (Reichs-versicherungsordnung);
Wiedereinfüh-rung der KV als Selbstverwaltungskörperschaft mit
Sicherstellungsauf-trag; eigenem Vertragssys-tem (und Schiedsamt als
Konfliktlösung)
1960 Allgemeine Niederlassungsfreiheit (vorher galten Ver-hältniszahlen, „x
Versicherte pro Kassenarzt“, mit glei-cher Wirkung wie heute die
Zulassungs-sperre); damit wurde das Bewusstsein des Kas-senarzte als
Vertreter eines freien Berufes legi-timiert, mussten Einschrän-kungen der GKV –
für eine Solidargemeinschaft ein selbstverständ-licher Ingredienz – für den
Kassenarzt in Zeiten des Mangels als nur schwer hinnehmbar erscheinen

Gesundheitswesen und
Entwicklung des Vertragsrechts
Sozialversicherung
1970 Fortschreitende Leistungserweiterung in der GKV, ins-besondere im Bereich
der Prävention; damit wurde das Inanspruchnahmeverhalten des
Versicherten nachhaltig verändert; musste man früher krank sein, ehe man
den Arzt aufsuchte, bedurfte es jetzt nicht mehr dieses unglückbe-hafteten
Anlasses; jeder Gesundheitsbe-wusste sollte einen Checkup vornehmen
1977 Erstes Kostendämpfungsgesetz (einnahmeorien-tierte Ausgabenpolitik)
1982 Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (Nega-tiv- und
Preisvergleichslisten für Arznei-mittel; Groß-gerätebedarfsplanung)
1983 Haushaltsbegleitgesetz (Selbstbeteiligung bei Arznei-mitteln, Krankenhaus
und Kuren
1989 Gesundheits-Reformgesetz (GRG); Beitragssatzstabili-tät ist oberstes Gebot
1990 Ausweitung des Geltungsbereiches des Sozialgesetz-buches auf die neuen
Bundesländer

Gesundheitswesen und
Entwicklung des Vertragsrechts
Sozialversicherung
1992 Sternmärsche der Vertragsärzte; große Protest-aktionen in vielen Bundesländern
1993 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG); Ende der Tarifauto-nomie; Ärzte haften für
Arzneibudget; Zulassungs-sperren; der Vertragsarzt – als freier Beruf – muss
seine Zulassung mit dem 68. Le-bensjahr zurückgeben
1997 Dritte Stufe der Gesundheitsreform; Lockerung für die Tarifautonomie durch
Vereinbarung der Regelleistungs-volumina; Aufhebung der Groß-geräteplanung;
Zuzah-lungsregelungen; Kosten-erstattung statt Sachleistung ist möglich
1998 Der Budgetierung der Gesamtvergütung folgt im Innenverhältnis die Einführung
der Praxisbudgets
1999 „GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz – GKV-SoIG“ (Vorschaltgesetz); Reduzierung der
Zuzahlun-gen; Fest-legung des Arzneibudgets auf dem Niveau von 1992 und Kollektivhaftung
der Ärzte; Aufhebung der Regel-leistungsvolumina zuguns-ten strikter Budgetierung der
Gesamtvergütung auf der Basis von 1997, Aufhebung der Möglich-keit der Kostenerstattung für
alle Versicherten
2000 „Gesundheitsreform 2000“; Budgetierung festgeschrieben; Aufhebung des
Sicherstellungsmono-pols durch KV zugunsten der Krankenkassen; Trennung von haus- und
fachärztlicher Vergü-tung; Erweiterung der Prüfungen und der Doku-mentationspflichten des
Arztes
2002 Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA) (bis 2007 soll er einen
ausgeprägteren Morbiditätsbezug bekommen)

Gesundheitswesen und
Entwicklung des Vertragsrechts
Sozialversicherung
2002 Fallpauschalgesetz – im Krankenhausbereich wird für die Vergütung ein
stärkerer Morbiditäts-bezug herge-stellt
2002 ABAG (Arzneimittelbudgetablösungsgesetz) und AABAG
(Arzneimittelausgabenbegrenzungs-gesetz) – mit beiden Gesetzen wird die
automa-tische Haftung der Vertragsärzte für die Über-schreitung eines
Arznei-mittelbudgets durch ver-tragliche Regelungen abgelöst
2003 Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips – die KV schließt Verträge und
bekommt eine direkte Vergütung von den Krankenkassen für die Ver-sicherten,
die im Bereich der KV wohnen, gleich-gültig wo die Kranken-kasse ihren Sitz
hat
2003 Beitragssatzsicherungsgesetz – Erhöhung der Beitrags-bemessungsgrenze; für
Vertragsärzte Nullrunde; Apo-theken und Pharmaindustrie ge-währen
Krankenkassen erhöhte Rabatte
2004 GKV-Modernisierungsgesetz; zahlreiche Zuzahlungs-tatbestände werden
wieder eingeführt, dazu eine Reihe neuer Vertragsfiguren (auch jenseits der
KV), die medi-zinischen Versorgungszentren; Reorganisation der KVen und
Gesetze des Miss-trauens; Fortbildungspflicht und Regelleistungs-volumen;
erneut Öffnung für Kostenerstattung

2007
(01.01.)
2007
(01.04.)
Gesundheitswesen und
Entwicklung des Vertragsrechts
Sozialversicherung
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
Flexibilisierung der Niederlassung, Anstellung von Ärzten und Zusammenarbeit
von Ärzten, auch mit nicht-ärztlichen Heilberufen
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz –GKV-WSG-
Versicherungspflicht für Alle, Neuordnung der Wirt-schaftlichkeitsprüfung,
Umstellung der ärztlichen Hono-rierung, neue Gebührenordnung für Ärzte
2009 (01.01.) Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der Gesetzlichen
Krankenversicherung, GKV-OrgWG

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
II. Gesetzliche Grundlagen und
systematische Einordnung

Gesetzliche Grundlagen und
systematische Einordnung

Gesetzliche Grundlagen und
systematische Einordnung

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
III. GKV-WSG und VÄndG

• Ziele des Gesetzes
• Ein Versicherungsschutz für alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall in der gesetzlichen oder privaten Krankenver-sicherung,
• Der Zugang der Versicherten zu allen medizinisch notwen-digen Leistungen unter Einbeziehung des medizinischen Fortschritts, unabhängig von der
Höhe der jeweils einge-zahlten Beträge,
• Weichenstellung für die Beteiligung aller an der Finanzierung des Gesundheitssystems nach ihrer Leistungsfähigkeit durch Fort-führung und Ausbau
eines steuerfinanzierten Anteils,
• Qualitäts- und Effizienzsteigerung durch Intensivierung des Wettbewerbs auf Kassenseite insbesondere durch mehr Vertragsfreiheit der Kassen mit
Leistungserbringern, Reformen der Organisation wie z. B. die Ermöglichung kassenartenüber-greifender Fusionen sowie den neuen
Gestaltungsmög-lichkeiten im Rahmen der Einführung des Gesundheitsfonds,
• Qualitäts- und Effizienzsteigerung durch Intensivierung des Wettbewerbs auf Seiten der Leistungserbringer z. B. durch mehr Vertragsfreiheit in der
ambulanten Versorgung, durch verstärkten Wettbewerb in der Arzneimittelversorgung sowie durch mehr Vertrags- und Preiswettbewerb in der Heil- und
Hilfsmittel-versorgung,
• Bürokratieabbau und mehr Transparenz auf allen Ebenen,
• Einstieg in die Sicherung der Nachhaltigkeit der Finanzierung der GKV bei Lockerung der Abhängigkeit vom Faktor Arbeit,
• Verbesserung der Wahlrechte und Wechselmöglichkeiten in der privaten Krankenversicherung durch anrechnungsfähige Ausgestaltung der
Alterungsrückstellungen sowie Einführung eines Basistarifs in der PKV, der allen PKV-Versicherten, der PKV systematisch zuzuordnenden Personen
und allen frei-willig Versicherten in der GKV offen steht.

Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung § 106
SGB V
• Wegfall der Prüfungsausschüsse
• Ab 01.01.2008 Prüfungsstelle als selbständige Einrichtung der KV und
Kassenverbänden führt die Prüfung durch und erlässt die Bescheide
• Beschwerdeausschüsse fungieren als einzige außergericht-liche
Instanz und werden von der Prüfungsstelle organisatorisch unterstützt
• Errichtung, Sitz und Leiter der Prüfstelle werden von den
Vertragspartnern bestimmt. Die Ver-tragspartner einigen sich auf
Vorschlag des Leiters jährlich bis zum 30.11. über die personelle,
sachliche und finanzielle Aus-stattung der Prüfungsstelle für das
folgende Kalenderjahr.

Gliederung: VÄndG
Teilzulassungen – hälftiger Versorgungsauftrag –
Anstellungsmöglichkeiten nach dem VÄndG
– am Krankenhaus
– in niedergelassener Praxis
Tätigkeit an weiteren Orten
– Zweigpraxis
– überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft
Das Medizinische Versorgungszentrum
Genehmigungspflichten
Persönliche Leistungserbringung
Drittwiderspruch in der vertragsärztlichen
Versorgung

isherige Rechtslage:
vollzeitige Zulassung
neue Rechtslage
Teilzulassung:
Beschränkung des Versorgungsauftrages auf die Hälfte
(von Anfang an oder später)
Gilt auch für Sonderbedarfszulassungen gemäß § 24
BedarfsplRL-Ärzte

Anstellung des Vertragsarztes
am Krankenhaus:
bisherige Rechtslage:
§ 20 Abs. 2 Ärzte ZV a. F. Tätigkeit am Krankenhaus
war mit der vertragsärztlichen Tätigkeit unvereinbar.
neue Rechtslage:
§ 20 Abs. 2 Ärzte-ZV n. F. Tätigkeit am Krankenhaus
nunmehr ausdrücklich mit vertragsärztlicher Tätigkeit
vereinbar.

Anstellung des Vertragsarztes
am Krankenhaus
Vertragsarzt mit Vollzulassung darf nicht mehr als
13 h wöchentlich am KH angestellt sein (BSG Urt.
30.01.2002, Aktz. B 6 KA 20/01R)
Nebentätigkeit bedarf der Genehmigung durch
Vorstand der KV
Regelungen über Nebentätigkeit haben weiterhin
bestand.

Anstellung in niedergelassener Praxis:
Alte Rechtslage:
Fachgebietsidentität und Leistungsbeschränkung
Neue Rechtslage:
Fachgebietsübergreifend, Leistungsbeschränkung nur in
gesperrten Planungsbereichen
(Achtung mögliches steuerrechtliches Problem)

Anstellung in niedergelassener Praxis:
Übertragung des Vertragsarztsitzes
Praxis Dr. A Praxis Dr. B
Anstellung
Bedarfsplanungsbereiche beachten!!!
Bei Beendigung der Tätigkeit von Dr. B
Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs. 4b SGB V

Anstellung in niedergelassener Praxis:
Sitzkauf durch Vertragsarztpraxis
Anstellung von Ärzten auf den erworbenen Sitz
Nachbesetzung bei Beendigung der Anstellung
Sitzkauf und Anstellung auch bei Zweigpraxis
durch Vertragsarzt möglich
Derzeit 726 Anstellungen in Arztpraxen in RLP

Anstellung in niedergelassener Praxis:
§ 14 a BMV-Ä
„Die persönliche Leitung ist anzunehmen, wenn je
Vertragsarzt nicht mehr als drei vollzeitbeschäftigte
oder teilzeitbeschäftigte Ärzte in einer Anzahl, welche
im zeitlichen Umfang ihrer Arbeitskraft drei vollzeitbeschäftigten
Ärzten entspricht, angestellt werden“.

Alte Rechtslage:
Überörtliche BAG:
Nur bei nicht patientenorientierten Fachgebieten (z.B.
Labor)
Neue Rechtslage:
Grundsätzlich unter allen Fachgebieten möglich.
Zugehörigkeit auch zu mehreren BAG`s möglich.

Voraussetzungen:
Überörtliche BAG:
Erfüllung der Versorgungspflicht am Vertragsarztsitz
Tätigkeit am „überörtlichen“ Standort nur in zeitlich
begrenztem Umfang:
Für Partner und für angestellte Ärzte ohne
gesonderte Genehmigung
Die Tätigkeit am Vertragsarztsitz muss überwiegen

Überörtliche BAG:
Zulässigkeit:
Innerhalb eines KV-Bereichs
Zuständigkeit: ZA des KV-Bereichs
KV-übergreifend
Zuständigkeit in Abhängigkeit von der
Wahlentscheidung der BAG (Hauptsitz)

Teil-BAG:
Berufsausübungsgemeinschaft beschränkt auf
einzelne ärztliche Leistungen
Unzulässig bei überweisungsgebundenen
medizinisch-technischen Leistungen mit
überweisungsberechtigten Ärzten, § 33 Abs. 2
Satz 3 Ärzte-ZV
Unzulässig bei Verstoß gegen § 31 MBO
(Verbot der Zuweisung gegen Entgelt)

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
IV. Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung

IV. Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung
Voraussetzung für eine Eintragung in das
Arztregister sind (§ 95 a SGB V, § 3 Ärzte-ZV)
• die Approbation als Arzt,
• der erfolgreiche Abschluss entweder einer allgemeinmedizini-schen
Weiterbildung oder einer Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet mit
der Befugnis zum Führen der entsprechenden Gebietsbezeichnung oder
der Nachweis einer Qualifikation, die entsprechend anerkannt ist.
• (bei Zahnärzten die Ableistung einer 2-jährigen Vorbereitungs-zeit).

IV. Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung
Voraussetzungen für die Zulassung:
• Eintragung ins Arztregister
• kein Vorliegen von Hinderungsgründen
• eine Zulassungssperre für den Vertragsarzt bzw. das Fachgebiet. In diesem Fall ist eine
Zulassung nur möglich, wenn eine bereits bestehende Praxis gem. § 103, Abs. 4 SGB V endet
und wieder fortgesetzt wird oder wenn nach den Bedarfsplanungsrichtlinien ein Sonderbedarf
durch den Zulassungsausschuss festgestellt wird.
• Altersgrenze von 55. Lebensjahr für Zulassung ab 01.01.2007 aufgehoben.
• Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder einer anderen Tätigkeit, wegen der der Arzt /
Psychotherapeut nicht in einem ausreichenden Umfang für die Versorgung zur Verfügung steht.
(Die Abgrenzung ist hier nicht eindeutig. Die Rechtsprechung hat sich in den vergangenen Jahren
hier zu einer mehr großzügigen Sichtweise bewegt, die es auch noch zulässt, dass festangestellte
Chefärzte von Krankenhausabteilungen unter bestimmten Voraussetzungen eine Zulassung als
Vertragsarzt erhalten können.)
• Ausübung einer anderen Tätigkeit, die ihrem Wesen nach nicht mit der Tätigkeit eines
Vertragsarztes am Vertragsarztsitz vereinbar ist (z. B. als Amtsarzt, Beratungsarzt für
Krankenkassen u. a. – nicht betroffen sind nichtärztliche Tätigkeiten z. B. als Zahnarzt oder
Apotheker).
• Schwerwiegende Mängel in der Person, geistiger oder sonstiger Art, insbesondere
Rauschgiftsucht oder Trunkenheit in den letz-ten 5 Jahren vor dem Zulassungsantrag.

IV. Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung
• Neue Möglichkeiten durch das
Vertragsarztänderungsgesetz (VändG) ab
01.01.2007
1. Teilzulassung von Ärzten
2. Anstellung von Ärzten aller Fachgebiete
3. Übernahme von Vertragsarztsitzen durch Praxis (analog
MVZ) im gesperrten Gebiet
4. Tätigkeit an weiteren Orten zur „Versorgungsverbesserung“
5. Regelungen gegen Unterversorgung
6. Berufsausübungsgemeinschaft für einzelne Leistungen
(Teilgemeinschaftspraxis)
7. Berufsausübungsgemeinschaft zulässig mit allen
Leistungserbringern
8. Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft

IV. Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung
Für die Besetzung eines durch Zulassungsende frei werdenden Arztsitzes sind die nach einer
Ausschreibung eingehenden Anträge in einer Liste aufzunehmen (§ 103 Abs. 4 SGB V). Aus
dieser Liste hat dann der Zulassungsausschuss den Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen
auszuwählen. Dabei sind bei der Auswahl mehrere Kriterien ausschlaggebend:
• berufliche Eignung,
• Approbationsalter,
• Dauer der ärztlichen Tätigkeit,
• familiäre Bindung an den bisherigen Praxisinhaber,
• die Tätigkeit als angestellter Arzt in der Praxis oder bisherigen Partner in der gemeinschaftlichen
Praxisausübung.

IV. Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung
Zulassung bei Sonderbedarf
Eine Zulassung ist möglich, wenn
• a) ein nachweislicher lokaler Versorgungsbedarf in Teilen eines Landkreises besteht
• b) ein besonderer Versorgungsbedarf in einem Behandlungsbereich besteht, wie er durch
den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer Fachkunde nach der
Weiterbildungsordnung umschrieben ist
• c) im Rahmen einer speziellen ärztlichen Tätigkeit die Bildung einer ärztlichen
Gemeinschaftspraxis mit spezialistischen Versorgungsaufgaben ermöglicht wird (z. B.
kardiologische oder onkologische Schwerpunktpraxis)
• d) ambulante Operationen im Rahmen des Fachgebietes, für die auch die Sperrung erfolgt
ist, nicht in ausreichendem Maße angeboten werden und der sich um die Zulassung bewerbende
Vertragsarzt schwerpunktmäßig ambulante Operationen anbietet
• e) der Vertragsarzt im Rahmen seiner Zulassung ausschließlich psychotherapeutisch tätig
wird (galt bis 31.12.1998 – abgelöst durch die Neufassung der Regelung im Zusammenhang mit
dem Psychotherapeutengesetz).

IV. Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung
Beendigung einer Zulassung / Ermächtigung
Gründe für die Beendigung einer Zulassung / Ermächtigung sind
• Tod
• Verzicht
• Wegzug
• Erreichen der Altersgrenze
• Ablauf der Befristung (Ermächtigung)
• Entziehung

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
V. Bedarfsplanung in der
vertragsärztlichen Versorgung

Die Bedarfsplanungsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen
• Festlegung der Planungsbereiche,
• Feststellung des allgemeinen Versorgungsgrades,
• Verfahren zur Feststellung einer Überversorgung,
• Maßstäbe für die qualitätsbezogenen Sonderbedarfsfeststellungen,
• Maßstäbe, Grundlagen und Verfahren zur Beurteilung einer drohenden
oder bestehenden Unterversorgung,
• Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche
Versorgung.

Regionstypen
• Regionstyp I = Agglomerationsräume
• Regionstyp II = verstädterte Räume
• Regionstyp III = ländliche Räume
• Regionstyp IV = Sonderregionen im
Ruhrgebiet

Regionstyp 1

Regionstyp 2

Regionstyp 3

Fachgebiete in der
Bedarfsplanung
• Anästhesisten
• Augenärzte
• Chirurgen
• Frauenärzte
• HNO-Ärzte
• Hautärzte
• An der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten
• Kinderärzte
• Nervenärzte
• Orthopäden
• Psychotherapeuten
• Fachärzte für diagnostische Radiologie (Ärzte für Radiologie, Ärzte für
Strahlentherapie)
• Urologen
• Hausärzte (Allgemeinmediziner, hausärztlich tätige Internisten)

Anrechnung von angestellten
Ärzten
Arbeitszeit Anrechnungsfaktor
• Bis 10 Stunden pro Woche 0,25
• Über 10 bis 20 Stunden pro Woche 0,5
• Über 20 bis 30 Stunden pro Woche 0,75
• Über 30 Stunden pro Woche 1,0

Das Verfahren zur Feststellung
einer Überversorgung
• Beträgt der Unterschied exakt 10 % (d. h. die allgemeine Verhält-niszahl ist um 10 % größer als die Verhältniszahl
für den Versor-gungsbereich = Versorgungsgrad = 10 %), ist grundsätzlich von einer Überversorgung
auszugehen.
• Bei 110 % ist eine Überversorgung durch den Landesausschuss festzustellen.
• Der Landesausschuss hat in regelmäßigen Abständen die Versor-gungssituation in den Planungsbereichen zu
prüfen. Soweit Über-versorgung vorliegt, hat der Landesausschuss mit verbindlicher Wirkung für die
Zulassungsausschüsse Zulassungsbeschrän-kungen anzuordnen.
• Bei bestehender Zulassungsbeschränkung für einen Planungs-bereich und eine Arztgruppe ist eine Neuzulassung
eines Arztes in diesem Rahmen ausgeschlossen. Möglich ist jedoch die Weiter-führung einer Praxis, deren
Inhaber durch Erreichen der Alters-grenze, Tod, Verzicht oder Entziehung der Zulassung aus der
vertragsärztlichen Versorgung ausscheidet. Im Rahmen eines förmlichen Ausschreibungsverfahrens auf Antrag
des ausschei-denden Arztes oder seiner Erben für den frei werdenden Vertrags-arztsitz wird ein Nachfolger für die
Praxis bestimmt.
• Im Falle des Wegfalls einer Überversorgung (Einwohnerzahl steigt, Praxisinhaber steigen aus) mit einem
Versorgungsgrad unter
110 % ist die Zulassungsbeschränkung aufzuheben. Es erfolgt durch Beschluss des Landesausschusses eine
sog. Partielle Öff-nung, das ist eine Aufhebung der Zulassungsbeschränkung nur bis zur neuerlichen Erreichung
des Überversorgungsgrades. Darüber hinaus sind dann automatisch keine weiteren Zulassungen mehr möglich.
Hierbei müssen auch die zum Zeitpunkt der Aufhebung der Zulassungsbeschränkung bestehenden Zulassungen
im Rah-men der Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen entsprechend ihrer Zeitfolge bis zur Grenze der partiellen
Öffnung in volle Zulas-sungen umgewandelt werden.
• Ergibt die Prüfung für die Kassenärztliche Vereinigung oder für einen Landesverband der Krankenkassen oder für
einen Verband der Ersatzkassen, dass eine Unterversorgung oder eine drohende Unterversorgung in dem
Planungsbereich anzunehmen ist, so ist der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen unter Mittei-lung der
für diese Feststellung maßgebenden Tatsachen und der Übersendung der zur Prüfung dieser Tatsachen
erforderlichen Unterlagen zu benachrichtigen.

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
VI. Umfang der vertragsärztlichen
Versorgung

Schwerpunkte des Leistungsrechts
sind:
• 1. Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten (§§ 20 ff, 25 ff SGB V)
• 2. Leistungen bei Krankheit (§§ 27 ff SGB V)
– 2.1. Krankenbehandlung
– 2.1.1. Ärztliche/Zahnärztliche Behandlung
– 2.1.2. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und
Hilfsmittel
– 2.1.3. Häusliche Krankenpflege
– 2.1.4. Haushaltshilfe
– 2.1.5. Krankenhausbehandlung
– 2.1.6. Soziotherapie
– 2.1.7. Krankengeld
– 2.1.8. Fahrtkosten
• 3. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 195 – 200 b RVO)
• 4. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich Belastungserprobung und Arbeitstherapie
(§§ 40 – 43 SGB V)
• 5. Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen (§ 43a SGB V)
• 6. Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24 SGB V)
• 7. Leistungen zur Empfängnisverhütung und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 24a, 24b SGB V)
• 8. Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (§ 27a SGBV )
• 9. Stationäre und ambulante Hospizleistungen (§ 39a SGB V)
• Nichtärztliche sozialpädiatrische Leitungen
(§ 43a SGB V)

Behandlungsziele
• Erkennung zum Zwecke der Therapie
Heilen des regelwidrigen körperlichen oder
geistigen Zustandes
• Verhütung einer Verschlimmerung
• Minderung von Schmerzen
• Verlängerung des Lebens

Tätigkeitsfelder des
Vertragsarztes
• Ärztliche Behandlung
• Zahnärztliche Behandlung einschl. die Versorgung mit Zahnersatz
• Kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe § 28 Abs. 2 SGB V
• Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten
• Ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft
• Verordnung von medizinischen Leistungen der Rehabilitation
• Anordnung von Hilfeleistung anderer Personen
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie
Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge oder
Rehabilitationseinrichtungen
• Verordnung häuslicher Krankenpflege
• Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten
• Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs.
1 SGB V
• Ärztliche Maßnahmen nach den §§ 24a, 24b SGB V (Empfängnisverhütung,
Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation)
• Verordnung von Soziotherapie

Durchführung der ärztlichen Behandlung

Verordnungen durch den
• Arzneimittel
Vertragsarzt
• Heil- und Hilfsmittel
• Krankenhausbehandlung
• Behandlung in Vorsorge- und Reha-
Einrichtungen
• Häusliche Krankenpflege
• Krankentransporte

Verordnung von Arzneimitteln

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
VII. Ärztliche Organisationen

Wesentliche Aufgabenbereiche der
Landesärztekammern (LÄK)
• Die Verabschiedung von Regelungen zu den Rechten und Pflichten der Ärzte in der
Berufsordnung,
• Verabschiedung der Weiterbildungsordnung für die Fachgebiete, Schwerpunkte,
Zusatzbezeichnungen, fakultative Weiterbildungen,
• Regelungen zur Fortbildung der Ärzte,
• Regelungen zur Berufsgerichtsbarkeit,
• Regelungen zur Ausbildung der Arzthelferinnen im Rahmen bestehender gesetzlicher
Vorgaben,
• Regelungen zur Qualitätssicherung ärztlicher Leistungen,
• Einrichtungen von Schlichtungs- und Gutachterkommissionen für ärztliche
Behandlungsfehler,
• Einrichtung einer Ethik-Kommission zur Beurteilung der Zulassung von
Forschungsvorhaben

Aufgaben der BÄK
• ständiger Erfahrungsaustausch unter den Ärztekammern und gegenseitige Abstimmung der
Tätigkeiten;
• Vertretung der Positionen der Ärzteschaft zu gesundheits- und sozialpolitischen Diskussionen
gegenüber der Öffentlichkeit;
• Herbeiführung möglichst einheitlicher Regelungen der ärztlichen Berufspflichten (Beschluss einer
Muster-Berufsordnung);
• Herbeiführung einer möglichst einheitlichen Regelung der ärztlichen Weiterbildung (Beschluss
einer Muster-Weiterbildungsordnung);
• Förderung der ärztlichen Fortbildung (z. B. durch Fortbildungskon-gresse);
• Wahrung der beruflichen Belange der Ärzteschaft in Angelegenheiten, die über die Zuständigkeit
eines Landes hinausgehen (z. B. Bundes-gesetzgebung);
• Herstellung von Beziehungen zur ärztlichen Wissenschaft und zu ärztlichen Vereinen im Ausland;
• Beschluss von Richtlinien zur Qualitätssicherung (z. B. in medizinischen Laboratorien gemäß § 4
der Eichordnung);
• Pflege des Zusammengehörigkeitsgefühls der Ärzte und ihrer Organisationen.

Organisation der Kassenärztlichen
Vereinigungen der Länder und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Organe der KBV

Aufgaben der KBV
• Vertretung der Belange der Vertragsärzte/-psychotherapeuten bei
Gesetzgebungsverfahren gegenüber der Bundesregierung
• Erlass von bundeseinheitlichen Richtlinien zur Qualitätssicherung
(§ 75 Abs. 7 SGB V)
• Mitwirkung im Gemeinsamen Bundesausschuss zur Bewertung des
Nutzens, der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit medizinischer
Leis-tungen; bei der Beschlussfassung über Richtlinien zur Gewährleistung
einer wirtschaftlichen, in ihrer Qualität gesicherten vertragsärztlichen
Versorgung und zur Bedarfsplanung
• Mitwirkung im Bundesschiedsamt bei der Festsetzung des Inhalts von
Bundesmantelverträgen bei Nichteinigung der Vertragspartner
• Durchführung des Fremdkassenzahlungsausgleichs
(§ 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V)
• Führen des Bundesarztregisters

Abschluss folgender Verträge
Aufgaben der KBV
• Bundesmantelverträge (Primärkassen, Ersatzkassen) (§ 82 SGB V)
Vertragspartner sind die Bundesverbände der Krankenkassen bzw. die Verbände der
Ersatzkassen. Die Bundesmantelverträge sind allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge und daher
für die Gesamt-vertragspartner verbindlich vorgegebener Vertragsinhalt.
• Verträge mit besonderer Kostenträger (z. B. Unfallversicherungs-träger,
Postbeamtenkrankenkasse, Bundeswehr)
• Vereinbarung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes durch den Bewertungsausschuss (§§ 82
und 87 SGB V)
• Rahmenempfehlungen für dreiseitige Verträge zwischen Kranken-kassen, Krankenhäusern und
Vertragsärzten (§ 115 SGB V)
• Vereinbarung über den Datenaustausch zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und
Krankenkassen (§ 294 SGB V)
• Vereinbarung einheitlicher Qualifikationserfordernisse für ärztliche Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden (§ 135 Abs. 2 SGB V)
• Vereinbarung über die Einführung der Krankenversichertenkarte
(§ 291 SGB V)
• Vereinbarung über ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (§
115b SGB V)

Öffentlichrechtlich
privat
Ärztliche Verbände

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
VIII. Die gemeinsame
Selbstverwaltung in der
vertragsärztlichen Versorgung

GBA-Besetzung
KBV 2
KZBV 1
DKG 2

Bewertungsausschuss-Besetzung
6 Vertreter (§ 87 Abs. 3 SGB V)
davon
- 3 durch den Spitzenverband Bund
der KK benannte Vertreter
- 3 durch die KBV benannte Vertreter

Erweiterter Bewertungsausschuss
• 9 Vertreter
davon
– 1 unparteiischer Vorsitzender
– 2 unparteiische Mitglieder
• davon wird jeweils 1 Mitglied durch den SpiKK und die KBV
benannt
– 3 durch den SpiKK benannte Vertreter
– 3 durch die KBV benannte Vertreter

Aufgaben des Landesausschusses
Ärzte/Krankenkassen
• Beratung der von den KVen aufgestellten Bedarfspläne zur Sicherstellung
der vertragsärztlichen Versorgung,
• Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in bestimmten Gebieten eines
Zulassungsbezirks zur Abwendung einer bestehenden oder drohenden
Unterversorgung.
• Feststellung einer Überversorgung in bestimmten Planungsbereichen und
Anordnung von Zulassungsbeschränkungen.
• Feststellung einer bestehenden oder in absehbarer Zeit drohenden
Unterversorgung in bestimmten Planungsbereichen.

Besetzung des
Landesausschusses
• 1 Vorsitzender
• 2 unparteiische Mitglieder
• 8 Mitglieder als Vertreter der KV
• 8 Mitglieder als Vertreter der KK-Verbände
– Davon: AOK 3
EK 2
BKK 1
IKK 1
LKK 1
GESAMT: 19 Mitglieder

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
IX. Organisation und Aufgaben
der Kassenärztlichen
Vereinigungen

Die Rechtsaufsicht umfasst:
• die Möglichkeit, den vom Vorstand aufgestellten und von der Vertre-terversammlung festgestellten
Haushaltsplan innerhalb eines Monats nach Vorlage zu beanstanden, soweit gegen Gesetz oder
sonstiges für die Kassenärztliche Vereinigung maßgebendes Recht verstoßen wird,
• die Bindung der Kassenärztlichen Vereinigung an die Verordnung über das Haushaltswesen in
der Sozialversicherung, soweit die darin niedergelegten Grundsätze über die Aufstellung des
Haushaltsplanes, seine Ausführung, die Rechnungsprüfung und die Entlastung der Vor-sitzenden
sowie die Zahlung, die Buchführung und die Rechnungsle-gung für Kassenärztliche
Vereinigungen entsprechend anwendbar sind,
• die Verpflichtung zur Vorlage von Übersichten über die Geschäfts- und Rechnungsergebnisse
sowie sonstigem statistischen Material aus dem jeweiligen Geschäftsbereich bei den
Aufsichtsbehörden nach Maßgabe einer Verwaltungsvorschrift des Bundesministers für Arbeitund
Sozialordnung,
• die Verpflichtung zur Vorlage von Gesamtverträgen (Vergütungsver-einbarungen) mit der
Möglichkeit einer Beanstandung innerhalb von zwei Monaten bei Rechtsverstößen,
• die Verpflichtung zur Einholung einer Genehmigung für bestimmte Vermögensanlagen,
insbesondere für den Erwerb von Grundstücken und grundstücksgleichen Rechten durch die
zuständige Aufsichtsbehörde,
• die Vorlage der – von der Vertreterversammlung beschlossenen – Satzungsänderungen zur
Genehmigung durch die betreffende Aufsichtsbehörde,
• die Möglichkeit der Übernahme der Geschäfte der Kassenärztlichen Vereinigung durch die
Aufsichtsbehörde oder einen durch die Auf-sichtsbehörde eingesetzten Beauftragten, sofern die
Wahl der Selbst-verwaltungsorgane nicht zustande kommt oder sie sich weigern, ihre Geschäft zu
führen.

Aufgaben der
Vertreterversammlung (VV)
• Beschlussfassung über die Satzung
• Wahl des Vorstandes
• Wahl der Ausschussmitglieder
• Überwachung des Vorstandes
• Feststellung des Haushaltsplans
• Feststellung des Jahresabschlusses und Entlastung des Vorstandes
• Entscheidung in Grundsatzfragen der vertragsärztlichen Versorgung
• Vertretung der Körperschaft gegenüber dem Vorstand und dessen Mitglieder
• Beschlussfassung über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von
Grundstücken sowie über die Errichtung von Gebäuden

Die Satzung muss Bestimmungen
enthalten über:
• Name, Bezirk und Sitz der Vereinigung
• Zusammensetzung, Wahl, Amtsführung sowie Aufgaben und
Befugnisse der Selbstverwaltungsorgane
• Öffentlichkeit und Art der Beschlussfassung der
Vertreterversammlung
• Rechte und Pflichten der Organe und der Mitglieder
• Aufbringung und Verwaltung der Mittel
• Jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung und
Abnahme der Jahresrechnung
• Änderung der Satzung
• Entschädigungsregelung für Organmitglieder
• Art der Bekanntmachungen
• Vertragsärztliche Pflichten zur Ausfüllung des
Sicherstellungsauftrages

Aufgaben der KV
• der Sicherstellungsauftrag – Verpflichtung zur Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang
• die Interessenvertretung – Wahrung der Rechte der Vertragsärzte
• die Gewährleistungspflicht – Gewährleistung einer ordnungsgemäßen
Durchführung der vertragsärztlichen Tätigkeit gegenüber den Krankenkassen
• die Vertragshoheit – Zuständigkeit zum Abschluss von Verträgen mit den
Verbänden der Krankenkassen zur Gestaltung der vertragsärztlichen Versorgung
• die Ausschussbesetzung – Recht zur Besetzung von Ausschüssen der
gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen.

Das Beziehungsfünfeck

Kassenärztliche Vereinigung der
Länder

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
X. Vertrags- und
Regelungssysteme der
Kassenärztlichen Vereinigungen

Autonome Regelungsbereiche

Inhalt der Bundesmantelverträge
• Inhalt und Umfang der vertragsärztlichen Versorgung
• Modalitäten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
• Hausärztliche und fachärztliche Versorgung
• Qualität der vertragsärztlichen Versorgung
• Allgemeine Grundsätze der vertragsärztlichen Versorgung
• Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen durch die Versicherten
• Regelungen zur Abgabe vertragsärztlicher Leistungen
• Vordrucke, Bescheinigungen und Auskünfte, Arztstempel
• Belegärztliche Versorgung
• Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen
• Prüfung der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit, Sonstiger Schaden
• Allgemeine Regeln zur vertragsärztlichen Gesamtvergütung und den Abrechnungsgrundlagen
• Besondere Rechte und Pflichten des Vertragsarztes der KVen und der
Krankenkassen
• Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst

Dreiseitige Verträge
Gemäß § 115 Abs. 5 SGB V sollen die Spitzenverbände der Krankenkassen, die KBV
und die Deutsche Krankenhausgesellschaft Rahmenempfehlungen zum Inhalt der
Dreiseitigen Verträge auf Landesebene geben, die
• eine Förderung des Belegarztwesens sowie die Zusammenarbeit in Praxiskliniken
regeln,
• die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie die
Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen,
• die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig
einsatzbereiten Notdienstes,
• die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus,
• die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus
regeln.

Inhalt des Gesamtvertrages
• Geltungsbereich
• Art und Umfang der vertragsärztlichen Versorgung
• Bewertung der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
erbrachten Leistungen und Kosten
• Vertragsarztstempel
• Vordrucke
• Sammelerklärung (bei Abgabe der Abrechnung)
• Sachlich-rechnerische Prüfung der Abrechnung, Plausibilitätsprüfung
• Abrechnung Fremdarztfälle
• Gesamtvergütung
• Rechnungslegung, Zahlungstermine
• Anträge für nachgehende sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen
• Datenaustausch
• Prüfung der Abrechnungsunterlagen und der Kontenführung
• Befragung von Versicherten
• Information der an der Vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
• Ärzte über ihre Verordnungen und entsprechenden Statistiken
• Besetzung der Schlichtungsstelle
• Verzeichnis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzte

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
XI. Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses

Gesetzlicher Auftrag des GBA
Richtlinien über:
• die ärztliche Behandlung,
• die zahnärztliche Behandlung einschl. der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische
Behandlung,
• Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
• ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
• Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung und häuslicher
Krankenpflege,
• Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit,
• Verordnung von im Einzelfall gebotenen medizinischen Leistungen und die Beratung über die
medizinischen, berufsfördernden und ergänzenden Leistungen zu Rehabilitation,
• Bedarfsplanung,
• medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft,
• Maßnahmen bezüglich Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
• Verordnung von Krankentransporten
• Qualitätssicherung
• Spezielle ambulante Palliativversorgung
• Schutzimpfungen

Rechtscharakter der Richtlinien
Richtlinien
= verbindlich
Unterscheide davon
Leitlinien (z.B. der Berufsfachverbände)
= bedingte Verpflichtungskraft

Arzneimittel-Richtlinie
Regelungsinhalte:
• Wirtschaftlichkeitsgrundsätze
• Ausschlüsse und Einschränkungen
– § 34 Abs. 1 SGB V
– Ziff. 17.1 und 17.2 AMRL
• Negativliste nach § 34 Abs. 2 SGB V
• Preisvergleichliste
• Bildung von Festbetragsgruppen

Arzneimittel-Richtlinien
Verordnungsformen:
• Präparat (Fertigarzneimittel)
• Präparat – aut idem
• Wirkstoff
• Rezeptur

Arzneimittel-Richtlinie
Die Verordnungseinschränkungen
• Umsetzung der Verordnungsausschlüsse gem. § 34 Abs. 1
SGB V
• Umsetzung der gem. § 34 Abs. 3 SGB V durch
Rechtsverordnung herausgegebenen Liste unwirtschaftlicher
Arzneimittel, die von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind
(sog. Negativliste)
• Katalog von Mitteln, die abgesehen von den in den Richtlinien
genannten Ausnahmen nicht verordnet werden dürfen (Ziffer
17.1 Arzneimittel-Richtlinien)
• Katalog von Arzneimitteln, die nur verordnet werden dürfen
unter der Voraussetzung, dass zuvor allgemeine, nicht
medikamentöse Maßnahmen genützt wurden, hierdurch aber
das Behandlungsziel nicht erreicht werden konnte und eine
medikamentöse Behandlung mit diesen Arzneimitteln
zusätzlich erforderlich ist (Ziffer 17.2 Arzneimittel-Richtlinien)

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
XII. Abrechnung und Vergütung
von vertragsärztlichen Leistungen

Die Gebührenordnungen
• Gebühren für Ärzte (GOÄ)
• Einheitlicher Bewertungsmaßstab für Ärzte
(EBM – Ärzte)
Analog für den zahnärztlichen Bereich
• Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
• Einheitlicher Bewertungsmaßstab für
Zahnärzte (BEMA)

Steigerungssätze GOÄ
• Persönliche Leistungen
2,3 (Schwellenwert)
max. 3,5 (Höchstsatz)
• Technische Leistungen
1,8 (Schwellenwert)
max. 2,5 (Höchstwert)
• Labor
1,15 (Schwellenwert)
max. 1,3 (Höchstwert)

Struktureller Aufbau des EBM im
Überblick
• Allgemeine Bestimmungen
• Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen
• Arztgruppenspezifische Leistungen
03 Haus, 04 Kinder, 05 Anästh., 07 Chir., 08 Gyn., 09 HNO, 10
Haut, 11 Humangen., 12 Labor, 13 FÄ-Intern., 14 Kinder-/Jug.psych./-PT,
15 MKG, 16 Neurol.-/Neuroch., 17 Nukl., 18 Orth.,
19 Pathologie, 20 Phon./Päd., 21 Psych./PT, 22 PT, 23
Ärztl./psyh. (Kinder-/Jug.)-PT, 24 Radiologie, 25
Strahlentherapie, 26 Urologie, 27 Phys. u. Reh. Medizin
• Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen
30.1 Allerg., 30.2 Chiroth., 30.3 Neurophys., 30.4 Phys.-Ther.,
30.5 Phlebo., 30.6 Prokto., 30.7 Schmerzth., 30.9 Schlafap., 31
Amb./beleg. Ops, 32 Labor, 33 Sono, 34 Rö., CT, MRT, 35 PT-
RiLi’s
• Pauschalerstattungen
• Anhänge (z. B. nicht berechnungsfähige Einzelleistungen,
OPS, Plausibilitätszeiten)

Anwendung des EBM
• Abrechnung nur vollständig erbrachter Leistungen
• keine Abrechnungsmöglichkeit von Teilleistungen als
Bestandteil anderer abrechnungsfähiger Leistungen
oder eines Leistungskomplexes
• Abgrenzung der Kosten, die Bestandteil der
Bewertungen sind bzw. die ausdrücklich zusätzlich
berechnungsfähig sind
• Grundsatz für Abrechnungsausschlüsse
• Aufschläge für Gemeinschaftspraxen
• Berichtspflicht an Hausarzt für bestimmte Leistungen

Die Honorarreform 2009

Honorarreform 2009
Das Prinzip bisher und ab 2009

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
XIII. Wirtschaftlichkeitsgebot und
Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wirtschaftlichkeitsgebote
• Verpflichtung zur Qualitätssicherung,
• Dokumentationspflicht,
• Gewissenhafte Versorgung der Patienten mit
geeigneten Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden,
• Verhaltensregeln zur Kooperation, Überweisung und
Kommunikation bei der Patientenbehandlung,
• Grundsätzlichen Beschränkung auf die erworbenen
Facharztbezeichnungen und Tätigkeitsverpflichtung im
Schwerpunkt (§ 21 WBO)

§ 12 SGB V
Wirtschaftlichkeitsgebot
• Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein;
sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die
nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht
bean-spruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die
Krankenkas-sen nicht bewilligen.
• Ist für eine Leistung ein Festbetrag angesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre
Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
• Hat eine Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen
geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst
oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde
nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen,
das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung
entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat
das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

§ 70 SGB V Qualität, Humanität
und Wirtschaftlichkeit
• Die Krankenkassen und Leistungserbringer haben eine
bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein
anerkannten Stand der medi-zinischen Erkenntnisse
entsprechende Versorgung zu gewährleisten. Die
Versorgung der Versicherten muss ausreichend und
zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht
überschreiten und muss in der fachlich gebotenen
Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
• Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben
durch geeignete Maßnahmen auf eine humane
Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Konkurrierende Aspekte der
Wirtschaftlichkeit in der
vertragsärztlichen Tätigkeit
Patient
Arzt
Praxis
GKV
Kasse / KV

Begriff der Wirtschaftlichkeit nach
Rechtsprechung des BSG
• So hat das BSG bereits in einer Entscheidung im
Jahr 1962 (BSG vom 29.05.1962, 6 RKA 24/59)
festgestellt, dass die gesetzlichen Begriffe im
Zusammenhang zu verstehen sind:
„Unwirtschaftlichkeit folgt daraus, dass
Überflüssiges (mehr als notwendig oder ausreichend
ist) getan wird, oder dass – an sich geeignete –
Behandlungsmethoden gewählt werden, die
aufwendiger als andere zum gleichen Erfolg
führende Behandlungsweisen sind (nicht
zweckmäßig).“

Die Bereiche des
Wirtschaftlichkeitsgebots in der
vertragsärztlichen Tätigkeit
• Durchführung der eigenen ärztlichen
Leistungen
• Überweisung an andere Vertragsärzte
• Verordnung von Arzneimitteln und
Sprechstundenbedarf
• Verordnung von Heilmitteln
• Verordnung von Hilfsmitteln
• Verordnung von Krankenhausbehandlung
• Verordnung von Krankentransporten
• Ausstellung von AU-Bescheinigungen

Kompensationsmöglichkeiten im
Rahmen der Wirtschaftlichkeit
• Erhöhte Hausbesuche als Zeichen einer
intensiven Betreuung schwerkranker
Patienten durch signifikant geringere
Krankenhauseinweisungen
• Oder eine erhöhte Injektionsbehandlung
durch geringere Arzneiverordnungen
• Oder vermehrte Verordnung von
physikalischer Therapie durch geringere
Arzneiverordnungen

Auffälligkeitszonen
• Zone A: normale Streuung (bis D + 20 %)
= Umfassende Einzelfallprüfung, d. h. genaue Überprüfung jedes
einzelnen abgerechneten Behandlungsfalles auf Wirtschaftlichkeit der
abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebenen Diagnosen und
die Leistungskombination
• Zone B: Übergangszone (über D + 20 %)
= Einzelfallprüfung anhand einer genügend ausreichenden Anzahl von
Beispielsfällen (repräsentative, eingeschränkte Einzelfallprüfung),
insbesondere wenn bei einer großen Gesamtfallzahl der Praxis eine
umfassende Einzelfallprüfung mit einem unverhältnismäßigen Aufwand
verbunden wäre.
• Zone C: offensichtliches Missverhältnis (ab D + 40 %)
= rein statistische Prüfung und Feststellung der Unwirtschaftlichkeit
unter Annahme einer Beweislastumkehr, d. h. dass in diesem
Überschreitungsbereich der Arzt seine Wirtschaftlichkeit entgegen der
vermuteten Unwirtschaftlichkeit nachweisen muss.

Mögliche Prüfungsmaßnahmen
• Hinweise
• Kürzungen
• Regresse
• Feststellung eines sonstigen Schadens dem
Grunde und der Höhe nach

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
XIV. Besondere
Versorgungsstrukturen

Vertragspartner der Krankenkassen für
integrierte Versorgungsformen
– einzelne, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Zahnärzte
und einzelne sonstige, nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten
berechtigten Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften,
– Träger zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten
berechtigt sind, Träger von stationären Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach §
111 Abs. 2 besteht, Träger von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder
deren Gemeinschaften,
– Träger von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 Satz 2 oder deren Gemeinschaften
(=MVZ),
– Träger von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur
Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte
Leistungserbringer anbieten,
– Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des §
92b des Elften Buches,
– Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren
Gemeinschaften,
– Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Auswahlkriterien bei chronischen
Krankheiten
• Zahl der von der Krankheit betroffenen
Versicherten
• Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität
der Versorgung
• Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien
• Sektorenübergreifender Behandlungsbedarf
• Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch
Eigeninitiative des Versicherten
• Hoher finanzieller Aufwand der Behandlung

Ausgewählte chronische
Erkrankungen
• Diabetes mellitus Typ l und Typ II
• Koronare Herzkrankheit (KHK)
• Chronische Atemwegserkrankungen
(Asthma / COPD = Chronisch obstruktive
Lungenerkrankung )
• Brustkrebs

Anforderungen an die
Ausgestaltung der DMPs
• Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter
Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors
• Qualitätssicherungsmaßnahmen
• Einschreibungsvoraussetzungen für Versicherte
• Schulungen von Leistungserbringern und Patienten
• Dokumentation
• Bewertung der Wirksamkeit und der Kosten
(Evaluation)

Aufgaben koordinierender Arzt
• Information, Beratung und Einschreibung der
Patienten
• Koordination der Behandlung = Lotsenfunktion
• Kontinuierliche Betreuung und Begleitung des
Patienten orientiert an den medizinischen
Vertragsinhalten
• Festlegung der Therapieziele
• Erstellung der Dokumentationen

Aufgaben der 2.Versorgungsstufe
• Mit-/Weiterbehandlung der Patienten unter
Beachtung der medizinischen Versorgungsinhalte
und Kooperationsregeln
• Beachtung der Qualitätsziele einschließlich der
qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen
Arzneimitteltherapie
• Rücküberweisung an koordinierenden Arzt unter
zeitnaher Weitergabe therapierelevanter
Informationen (strukturierter Therapieplan)

DMP-Vorteile Patient:
• Interdisziplinäre und sektorenübergreifende
Kooperation der Leistungserbringer
• Frühzeitige Diagnostik aufgrund kontinuierlicher
Betreuung
• Teilnahmemöglichkeit an qualifizierten Schulungen
• individuell abgestimmte Therapieziele
• kassenindividuelle Bonusregelungen

DMP-Vorteile Arzt
• Optimierung der Zusammenarbeit zwischen
Haus-/Kinderarzt und qualifiziertem Arzt
bzw. sonstigen Leistungserbringern
• zusätzliche außerbudgetäre Vergütung
• regelmäßige Feedbackberichte
• steigende Patientenzufriedenheit durch aktive
Einbindung der Patienten/Erziehungsberechtigten
in Behandlungsverlauf (Patientenschulungen).

Hausarztzentrierte Versorgung
gemäß § 73b SGB V
Entwicklung Vertragspartner:
• bis 2004 (Vertragsmonopol bei KV)
• 2004 bis 2009 (unterschiedliche Vertragspartner)
• seit 2009 (de facto Monopol des Hausärzteverbandes)
Entwicklung Vertrag
• Bis 2004 („kann“)
• 2004 bis 2009 („soll“)
• Seit 2009 („muss“)

Hausarztzentrierte Versorgung
• Vollversorgungsverträge
• Add-on-Verträge

Ambulanter Bereich aus
rechtlicher und ökonomischer
Sicht
XV. Qualitätsmanagement und
Qualitätssicherung

Qualität und Qualitätssicherung im
ärztlichen Handeln
• Der ethische Aspekt ärztlichen Handelns verpflichtet jeden Arzt
zur sachgerechten, d. h. nach dem jeweiligen Stand der
medizinischen Wissenschaft ausgerichteten Versorgung seiner
Patienten
• Der haftungsrechtliche Aspekt geht aus von einer qualifizierten
Behandlung auf der Basis der berufsethischen Verpflichtungen
und der Einhaltung bestimmter anerkannter Standards und
Normen
• Der sozialversicherungsrechtliche Aspekt, der für die Leistungen
im Rahmen der GKV Qualität und Qualitätssicherung ausdrücklich
fordert
• Der Aspekt der ökonomischen Praxisführung, da auch
Wirtschaft-lichkeit in der Betriebsführung auf Handlungsqualität
beruht

Dimensionen der Qualität
• Strukturqualität
• Prozessqualität
• Ergebnisqualität

Gesetzliche Vorgaben für die GKV
• neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen
Versorgung (auch vertragszahnärztlichen Versorgung) nur dann zu Lasten der GKV
erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu eine
entsprechende Empfehlung in den Richtlinien erlassen hat.
• Bereits im Leistungsbereich der GKV erbrachte Leistungen sind vom
Bundesausschuss im gleichen Sinne zu überprüfen.
• Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die KBV können für Leistungen,
die wegen der Anforderungen an ihre Ausführungen oder wegen der Neuheit des
Verfahrens besondere Kenntnisse und
Erfahrungen sowie einer besonderen Praxisausstattung bedürfen, in Vereinbarungen
die Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen regeln
(Strukturqualität)
• Die KBV bestimmt durch Richtlinien Verfahren und Maßnahmen zur
Qualitätssicherung.
• Die KVen prüfen die Qualität der erbrachten Leistungen im Einzelfall durch
Stichproben (Auswahl, Umfang und Verfahren werden im Benehmen mit den
Krankenkassen geregelt).

Auswahl von
Qualitätssicherungsbereichen