0,25µg/kg/min regelhaft und nur von der Dauer der Zufuhr abhängig (92,146). Durch Dosisreduktion von <strong>Remifentanil</strong> steigt jedoch die Atemfrequenz innerhalb von 3 Minuten wieder an (87). Eine Analgesie mit Remifentanyl als Monosubstanz in einer Dosis bis 0,5µg/kg/min hat den Vorteil, dass der Kontakt zum Patienten ununterbrochen unterhalten werden kann und er bei Bedarf zur Atemtätigkeit angeregt werden kann. Bei schwer kontrollierbaren Schmerzen von stark undulierender Intensität (z.B. Geburtsschmerz) kam es zu einer weiten interindividuellen Dosisstreuung (93). Hypoxämie und Sedierungseffekte bei der Mutter und eine reduzierte Herzfrequenzvariabilität beim Feten (93) sind unerwünschte Wirkungen, die einen Einsatz von <strong>Remifentanil</strong> in dieser Indikation dubios erscheinen lassen, da es eine exzellente Alternative in der Therapie des Geburtsschmerzes gibt. Weitere unerwünschte Wirkungen unter <strong>Remifentanil</strong> bei Conscious Sedation sind Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen und Juckreiz (95). Die Rate an Übelkeit und Erbrechen kann gesenkt werden, wenn man <strong>Remifentanil</strong> mit Propofol kombiniert (87). Möglicherweise kann <strong>Remifentanil</strong> ein sinnvolles Supplement zur Regionalanästhesie sein, wenn zusätzlich Analgesie benötigt wird, dazu ist aber eine äusserst aufmerksame und engmaschige Kontrolle der Vitalparameter Vorraussetzung (Atemfrequenz, exspiratorisches CO2 ). In der Zielsetzung „Sedierung“ gibt es bessere Alternativen. Wird die PCS-Technik verwendet, so soll das minimale lockout-Intervall 1-2 Minuten sein (89). Ältere Menschen benötigen nur die halben empfohlenen Dosen, die Erholung erfolgt jedoch gleich schnell wie bei Jüngeren. Bei der fiberoptischen Wachintubation werden die Atemwegsreflexe und die Kreislaufreaktion in erwünschter Weise effektiv gedämpft (92). Die meisten Patienten husten nicht, wenn der Tubus den Larynx passiert, Herzfrequenz und Blutdruck bleiben auf präprozeduralem Niveau (92). Es ist als wahrscheinlich anzusehen, dass die Dämpfung der kardiovaskulären Stressreaktion durch <strong>Remifentanil</strong> das kardiovaskuläre Risiko vermindert. Es wurden jedoch noch keine relevanten Studien veröffentlicht, die das beweisen würden. Tabelle 15: Beispiele erfolgreicher <strong>Remifentanil</strong>-Protokolle 1. Ophthalmologie: a) <strong>Remifentanil</strong> 0,02-0,04µg/kg/min + Propofol 0,5-0,9mg/kg/h vor Peribulbärblock (87) oder b) <strong>Remifentanil</strong>-Bolus 0,3µg/kg + Midazolam 0,5-1mg 1 Minute vor Peribulbärblock (86) 2. Fiberoptische Wachintubation: a) <strong>Remifentanil</strong> 0,1-0,25-0,5µg/kg/min unter Beobachtung von Komfort, Sedierungsgrad, Atemfrequenz (92) oder b) <strong>Remifentanil</strong> 0,05µg/kg/min + Propofol 2mg/kg/min (97) 3. Carotis-TEA (+ kombinierter Block des Plexus cervicalis): <strong>Remifentanil</strong> 0,04µg/kg/min (85) Seit kurzem wurde in Österreich die Zulassung von <strong>Remifentanil</strong> für die Analgosedierung in der Intensivmedizin auf 3 Tage kontinuierliche Anwendung verlängert. Die einzigartige Pharmakokinetik von <strong>Remifentanil</strong> bedingt, dass die kontextsensitive Halbwertszeit in jedem Fall kürzer als 15 Minuten ist (83). Unter Remifentanyl bleiben Hämodynamik und ICP (auch bei Bronchialtoilette) stabil. Die Extubation ist 15 Minuten nach Infusionsstop erfolgreich (84). Die mittlere Dosis von Remifentanyl liegt um 0,15µg/kg/min (Ziel: Patient ruhig, wach, kooperativ, toleriert Tubus, befolgt Aufforderungen = Ramsey-Score 2-3). Vor Manipulationen und Eingriffen (Lagerung, Bronchoskopie, <strong>Dr</strong>ainagen etc.) kann die Dosis entsprechend adaptiert werden. Die Berechnung der Initialdosierung in ml/h erfolgt am besten mit einer beweglichen Dosierungstabelle. Wird <strong>Remifentanil</strong> verwendet, so ist folgendes zu beachten: • Bolusdosen maximal 0,3µg/kg • keine Bolusdosen zu einer laufenden <strong>Remifentanil</strong>infusion
• jede kontinuierliche Infusion von 0,2 – 0,25µg/kg/h führt zur Atemdepression, es handelt sich nur um eine Frage der Zeit, bis sie auftritt • die kontinuierliche Dosis orientiert sich an der Atemfrequenz und am Schmerz • beträgt die Atemfrequenz
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