13. Ethik

ISPM - Universität Bern - SPM-Skript – 13. Ethik (Entwurf v.2) 

13. Ethik 

(Kurt Laederach-Hofmann) 

Inhaltsübersicht: 

Allgemeine Bedeutung der medizinischen Ethik. 

Wesentliche Begriffe : «Ethik», «biomedizinische Ethik», «Mikro-» und 

«Makroethik» 

Grundprinzipien (Autonomierespekt, «Non maleficience», «Beneficence», 

«Equity») 

Fragestellungen aufgrund der ethischen Grundprinzipien beurteilen im Bereich 

Prävention und Gesundheitswesen 

Dialektische Spannung zwischen individuellem und gemeinschaftlichem 

Interesse 

«Informed consent»-Regel 

Zwei bestehende Leitlinien: Empfehlungen des CIOMS und der SAMW 

Beziehungen zwischen ethischen Empfehlungen und juristischen Bestimmungen 

(aus Lernzielkatalog SPM 2003) 

13.1 Allgemeine Bedeutung der medizinischen Ethik 

Ethik (gr. Sittenlehre) ist die Wissenschaft, die als Aufgabe die Findung 

von Antworten auf Fragen nach Wahrheit und Wahrhaftigkeit zum Ziel hat. 

Als Moral eines einzelnen Menschen oder einer Gesellschaft wird die Gesamtheit 

der für diesen Menschen bzw. Gesellschaft grundlegenden Verhaltensweisen, 

Einstellungen und Überzeugungen verstanden. Unter Ethik 

verstehen wir hingegen die kritisch-rationale Auseinandersetzung bzw. 

theoretische Beschäftigung mit Moral. Moral ist somit gewissermassen der 

“Gegenstand” der Ethik. Begrifflich kann man demnach zwischen Moral 

(v 2.0 / 23.7.07 - siehe „http://www.ispm.ch/index.php?id=downloads/“ für aktualisierte Version sowie weitere Kapitel) 1


und Ethik unterscheiden. Allerdings handelt es sich in der Praxis dabei aber 

nicht um einen scharfen Unterschied, sondern eher um einen fliessenden 

Übergang. 

Die Ausdrücke ‘ethisch’ und ‘moralisch’ werden im Alltag häufig wertend 

verwendet, so etwa in Bewertungen wie eine Handlung sei unethisch oder 

unmoralisch. Eine solche (ab-)wertende Verwendung der erwähnten Ausdrücke 

gibt es bei unserer terminologischen Festlegung nicht: Ob ein 

Thema oder die theoretische Beschäftigung in dem hier festgelegten Sinn 

ethisch ist bzw. zur Ethik gehört oder nicht, hängt nämlich ausschliesslich 

von ihrem Inhalt ab, mit dem sich der Handelnde (der Arzt) auseinandersetzen 

muss. 

Folgende Tabelle stellt vereinfachend die wichtigsten Begriffe dar: 

Ethik: befasst sich mit der Erforschung 

der Verhaltensnormen oder –regeln 

(Regelethik, Normethik), der Analyse 

der Werte und den Überlegungen 

über die Grundlagen von Verpflichtungen 

(Deontologische Ethik) 

oder Werten. Daneben beschäftigt 

sie sich mit der Verwirklichung der 

Werte in konkreten Situationen. 

Bioethik: Wertebedingte (normethische) Diskussion 

um die verantwortungsvol- 

Biomedizinische 

Ethik: 

le menschliche Lebensführung. 

kann als Ethik des ganzen Gesundheitsbereiches 

verstanden werden. 

und schliesst damit die Beschäftigung 

mit allen ethischen Fragen im 

Bereich der Medizin, Biologie, Psychologie 

und Gesundheit, des Gesundheitswesens 

und des Wohlbefindens 

mit ein. (Bereich des Public 

Health inkl. Prävention) 

Mikroethik: beschäftigt sich aus der Perspektive 

der Klinik oder Forschung mit 

individuellen Fällen. Sie ist somit 

auf die individuelle Ebene bezogen 

(von Bedeutung für den Alltag des 

Klinikers und praktizierenden Arztes) 

Makroethik: befasst sich im gesellschaftlichen 

Rahmen im mit dem Gleichgewicht 

der Rechte und mit den zu 

errichtenden sozialen und rechtlichen 

Strukturen bzw. deren ethi- 



schen Bedingtheiten. 

Auch Entwicklungen und Massnahmen 

auf individueller Ebene 

können Auswirkungen auf gesellschaftlicher 

Ebene haben und erfordern 

entsprechende Hinterfragung 

(ganzheitliche Betrachtungsweise). 

13.2 Pluralität der Ethik-Konzepte und Ethik in der Medizin 

Die Frage nach dem, was jemand tun darf oder tun soll, steht im Mittelpunkt 

jeder ethischen Reflexion. Liberale Rechtsstaaten schützen und respektieren 

die Freiheit unterschiedliche moralische Positionen zu vertreten. 

Wer hingegen verantwortlich handeln will, sollte sein Handeln, Unterlassen 

und Verhalten sorgfältig prüfen. Insbesondere im Verhältnis von Ärzten 

und Patienten ist es für letztere wichtig zu wissen, inwiefern Ärzte ihr Tun 

auch ethisch reflektieren. Doch nicht immer geben wir ausdrücklich Rechenschaft; 

oft kann man sich mit dem begnügen, was üblicherweise erwartet 

wird. Sobald wir jedoch ausdrücklich darüber reflektieren, ob die 

herrschende Moral richtig ist, anerkannt werden soll und womöglich allgemeine 

Geltung beanspruchen darf, nehmen wir eine distanziertere, beobachtende 

Perspektive ein. In diesem Sinne kann man die „Ethik“ die 

„Reflexion“ oder „Theorie der Moral“ nennen. 

13.3 Warum Ethik in der Medizin? 

Jeder, der handelt, muss seine Handlungen begründen können. Dies gilt 

besonders in der Medizin: Obgleich es beispielsweise aus mikrobiologischer 

Sicht klar ist, dass dieses oder jenes Antibiotikum zur erfolgreichen 

Behandlung einer Infektion verwendet werden kann, muss der Arzt entscheiden, 

ob und unter welchen Umständen er zu einer Handlung schreitet 

(beispielsweise dem Patienten das Antibiotikum injiziert) oder ob er es ihm 

in der ambulanten Behandlung lediglich nahelegt, oder in einer besonderen 

Situation darauf verzichtet, es dem Patienten zu geben. Diese „moralischen“ 

bzw. bewertenden Elemente sind es, die ethisch begründbar sein 

müssen. 

Ethik in der Medizin (auch „medizinische Ethik“) ist deshalb ein Spezialgebiet 

der „angewandten Ethik“ („applied ethics“). Angewandte Ethik heisst: 

Anwendung ethischer Theorien, Prinzipien, Argumentationsformen und 

Entscheidungsverfahren auf Probleme, Fragen und Herausforderungen, die 

sich im Zusammenhang mit bestimmten gesellschaftlichen Funktionsbereichen, 

Institutionen und Berufen stellen. Ethik in der Medizin ist angewand- 



te Ethik, die sich im weitesten Sinne auf das „Gesundheitswesen“ erstreckt. 

Medizinische Ethik handelt 1 von spezifischen beruflichen Herausforderungen 

und Pflichten und ist somit eine Berufs- oder „Standesethik“. Sie fragt 

vor allem nach der Gebotenheit, Erlaubtheit oder Nicht-Zulässigkeit bestimmter 

Entscheidungen, Handlungen, Unterlassungen und Verhaltensweisen 

von Medizinalpersonen unter verschiedenen Bedingungen. Sie betrifft 

2 im Wesentlichen spezielle, regelmässig wiederkehrende Probleme im 

Bereich ärztlichen und pflegerischen Handelns. Oft sind dies Probleme, die 

zu einem grossen Teil mit typischen Lebenssituationen zusammenhängen 

wie Empfängnis und Geburt, Leiden und Heilung, Alter und Tod. Die Medizinethik 

fragt hier nach Grundsätzen für handlungsleitende Regeln und 

nach den Problemen ihrer Anwendung 3 . 

Während besonders in der Naturwissenschaft und somit in einem wesentlichen 

Teil der Medizin und Biologie beschreibende (deskriptive) und faktische 

Fragen interessieren, beschäftigt sich Ethik mit wertenden (normativen) 

Fragen. 

Durch den gesellschaftlichen Wertepluralismus haben sich in der Medizin 

ethische Fragestellungen und Diskussion über Normen und Werte in den 

letzten Jahren akzentuiert. So gibt es in der Medizin die grundsätzliche 

Frage, ob in schwierigen Entscheiden Einigkeit in normativen oder deskriptiven 

Fragen möglich ist. Solche Überlegungen sind – bedingt durch die 

erhöhte Sensibilisierung der Öffentlichkeit via Medien – nicht mehr aus 

dem Alltag der ärztlichen Tätigkeit wegzudenken. 

Als Beispiele für normative (syn. „wertende“) Fragen können gelten 4 : 

- Ist es gut, die Organe zur Transplantation freizugeben? 

- Soll die Ärztin passive Sterbehilfe zu leisten. 

- Darf der Arzt die Behandlung abbrechen? 

Auf der anderen Seite lassen sich oft bei deskriptiven (faktischen) Fragen 

eher konsensuelle Lösungen finden: 

- Wie gross ist die Überlebenschance? 

- Wie lange dauert die Operation? 

- Wie viel Blut hat die Patientin verloren? 

1 Zur Einführung und Übersicht vgl. Dietrich Ritschl, Art. Medizinische Ethik, EKL 3. Aufl., Bd. 3, 1992, 349-356 

2 Siehe hierzu Heinz Eduard Tödt, Versuch einer ethischen Theorie sittlicher Urteilsfindung, in: ders., Perspektiven 

theologischer Ethik, München 1988, 21-48; Hermann Ringeling, Ethische Normativität und Urteilsfindung, in: 

ders., Christliche Ethik im Dialog. Beiträge zur Fundamental- und Lebensethik II, Fribourg-Freiburg-Wien 1991, 

107-131 

3 Die wesentlichsten Anteil dieses Abschnittes gehen auf die Medizinervorlesung von W. Lienemann (Bern) zurück 

und wurden durch Inhalte aus Diskussionen mit G. Maio (Zürich) und D. Hell (Zürich) ergänzt. 

4 Zitiert nach R. Givel, Crash-Course in Medizinischer Ethik für Medizinstudierende 



13.4 Allgemeine Bedeutung der Biomedizinischen Ethik 

Wie aus dem obigen Beispiel hervorgeht, stellen ethische Fragen in Medizin 

und Gesundheitswesen eine tägliche Herausforderung dar. Andererseits 

ist anzunehmen, dass die Bedeutung ethischer Fragestellungen zukünftig 

durch finanzielle Restriktionen im Gesundheitswesen, die Bewertungen 

ökonomischer Eingriffe etc. weiter zunehmen wird. Abgesehen von 

individuellen ethischen Fragen beschäftigen uns in Medizin und Gesundheitswesen 

heute im Wesentlichen folgende Fragen: 

- Arzt-Patienten-Beziehung und Therapie 

- Non-Compliance 

- Sterbehilfe (aktive, passive, indirekt aktive) 

- Ansteckungsgefahr (HIV, HCV, Tbc etc.) 

- Experimente am Menschen (GCP (good clinical practice) -Richtlinien) 

- medizinisch unterstützte Fortpflanzung (IVF) 

- Früherfassung genetischer Prädispositionen (Pränatal- oder Präimplantationsdiagnostik) 

- Eingriffe in die Erbmasse (Gentherapie, Stammzellenforschung), 

- rechtliche Grenzen für die Forschung 

- Verteilung von Mitteln innerhalb des Gesundheitswesens (Allokationsfragen) 

- Kosten der Spitzenmedizin (Organtransplantation) 

- Konkurrenz zwischen kurativer und präventiver Medizin 

- Qualitätssicherung im Gesundheitswesen 

Aus dieser, nicht abschliessenden Liste geht unmittelbar hervor, dass eine 

ärztliche Tätigkeit ohne ethische Überlegungen undenkbar ist. 

Rischl unterscheidet medizinethische Problemfelder, die sich überlappen: 

- Arzt-Patient Beziehungen (Ebene personaler Interaktionen) 

- Gesundheitspolitik und -versorgung (Ebene der strukturellen Probleme) 

- Gesundheitserwartungen/Gesundheitsverhalten (kulturelle Ebene) 

Die meisten Überlegungen zur Ethik in der Medizin gehen von der Sicht 

der Medizinalpersonen (Mikroethik) aus; ihre primären Adressaten sind 

Ärzte und Pfleger. Das ist richtig, insofern diese Menschen letztendlich 

massgeblich die meisten Interaktionen und Entscheidungen im Gesundheitswesen 

bestimmen. Auf der anderen Seite ist es hingegen nötig, regelmässig 

auch in die Lage der übrigen Beteiligten zu versetzen: der Gesunden 

und Kranken, ihrer Angehörigen, der Laboranten und Pharmaforscher, 

der Krankenhausverwalter und der Krankenkassen-Beitragszahler, 

nicht zuletzt auch der Politiker und vor allem Finanzpolitiker, die für Allokationsentscheidungen 

im Gesundheitswesen zuständig sind (Makroethik). 

Weiter behandelt die Ethik in der Medizin strukturelle Probleme des Gesundheitswesens 

einer Gesellschaft oder im internationalen Zusammen- 



hang. Sie setzt sich insbesondere mit neuen technischen Entwicklungen 

und den ökonomischen Grundlagen und Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens 

auseinander. Schliesslich geht es um spezifische kulturelle 

Erwartungen an das Gesundheitswesen, das Verständnis der Menschen 

von Gesundheit, Krankheit und Tod und die besonderen Weisen des 

Umganges mit entsprechenden Grenzerfahrungen von Menschen in verschiedenen 

Kulturen 5 . 

Da vielmals nicht nur der Arzt, sondern im besonderen der sich einer Behandlung 

unterziehende Patient oder der freiwillig an einer Studie teilnehmende 

Proband von denselben Fragen betroffen sind, wurden die ethischen 

Richtlinien des sog. „Informed Consent“ ausgearbeitet, zu dessen 

Einhaltung sich die Ärzteschaft durch Standesregeln verpflichtet hat. 

Der Informed Consent beinhaltet im Besonderen die Aufklärung, die Risikoabschätzung, 

die Bewertung der Notwendigkeit einer medizinischen 

Massnahme, die Folgen bei Aussetzen bspw. der vorgeschlagenen 

Therapie und die Eröffnung der Einholung einer Zweitmeinung über 

die zu treffende Massnahme. 

Der Informed Consent setzt einen urteils- bzw. verhandlungsfähigen Patienten 

oder Probanden voraus. Somit werden direkt oder indirekt folgende 

4 BIOEHTISCHE PRINZIPIEN tangiert: 

1. Autonomie 

2. Non-Malefizienz (nicht schaden) 

3. Gerechtigkeit 

4. Fürsorge 

Während Autonomie die Selbstbestimmung menschlichen Entscheidens 

und Handelns bedeutet, setzt dieser Begriff auch voraus, dass der Betroffene 

frei von Zwang sein muss (darüber nachzudenken ist hier kein Platz; 

die Überlegung, wie zwangsfrei der Status eines Patienten allerdings ist, 

lohnt sich trotzdem hier anzufügen). Gleichzeitig wird impliziert, dass der 

Betroffene sich einer angepassten Information über Vor- und Nachteile 

einer Massnahme, Therapie oder medizinischen Intervention (auch einer 

Medikation!) bedienen kann. 

Diese Voraussetzung ist jedoch in vielen medizinischen Entscheidungsphasen 

nicht (mehr) gegeben oder anzunehmen. Somit kann davon ausgegangen 

werden, dass im oft unfreiwilligen Übergang vom „freien Bürger“ 

zum „Patient“ Teile der Autonomie verloren gehen oder abgegeben werden 

müssen. Dieser Problematik hat sich die Epoche der Aufklärung gewidmet, 

doch bestehen die Probleme selbstverständlich heute ebenso weiter 

wie damals. Damit wird die Grenze zwischen Sein und Sollen, zwischen 

Ideal und Wirklichkeit deutlich. 

5 Vgl. Markus Zimmermann-Acklin, Töten und Sterbenlassen: ethische Aspekte der gegenwärtigen Euthanasie- 

Diskussion, in: Alberto Bondolfi/Hansjakob Müller (Hrsg.), Medizinische Ethik im ärztlichen Alltag, Basel-Bern 

1999, 363-379 



Im Bestreben des Arztes, Teile der vom Patienten oft mutuell abgetretenen 

Autonomie im Sinne und Interessen desselben und zu vertreten, führen 

direkt zur Frage der sog. Fürsorge. Die Geschichte zeigt, dass sich die 

Ärzteschaft vieler dieser Fragen nicht bewusst war, bzw. durch bestimmte 

gesellschaftliche Normen die Frage der Fürsorge nicht zwangsläufig zu 

Gunsten des Patienten, sondern vielmehr zu Gunsten der Gesellschaft 

auslegte (man denke dabei an die Tötungen im 3. Reich oder an die 

Zwangssterilisationen behinderter Frauen bis in die 70-iger Jahre in der 

Schweiz). In dieser Situation war es deshalb nötig, Rechtsnormen aufzustellen, 

die den Patienten vor dem Arzt und umgekehrt auch den Arzt vor 

Ansprüchen des Patienten schützen. Dazu haben auch standesethische 

Regulative beigetragen, wie sie in den Richtlinien der Schweizerischen Akademie 

der Medizinischen Wissenschaften laufend aktualisiert, d.h. den 

neuen medizinischen Gegebenheiten bzw. der aktuellen ethischen und 

rechtlichen Normvorstellungen angepasst werden. 

Es gibt damit – philosophisch argumentiert – keinen sog. „pflichtfreien 

Raum“ für den Arzt. Ebenso wie Aufklärung besonders bei der Wahl von 

Behandlungsmöglichkeiten oder bei höherem Schweregrad der Krankheit 

absolute Pflicht ist, kann kein medizinischer Eingriff ohne Einwilligung des 

Patienten erfolgen, weil er sonst den juristischen Tatbestand einer Körperverletzung 

darstellt. 

In denselben Kontext gehören die Auseinandersetzung mit den Fragen der 

Verteilung von Mitteln (Allokation) bzw. der Gerechtigkeit und das Prinzip 

des Nicht-Schadens (Non-Malefizienz). Um diese Begriffe näher zu charakterisieren, 

schieben wir hier einen kurzen Exkurs über ethische Argumentation 

ein. 

13.5 EXKURS: Ethische Argumentation 

Wie lassen sich normative (= wertende) Sätze begründen? 

Normative Sätze lassen sich logisch herleiten. Als Beispiel einer gültigen 

Herleitung eines normativen Satzes diene: 

p1 

Das Töten eines Menschen ist immer schlecht. 

p2 Jeder menschliche Embryo ist ein Mensch. 

Das Töten eines Embryos ist immer schlecht. 

Eine logische Herleitung ist genau dann valid (= korrekt/gültig), wenn es 

ausgeschlossen ist, dass die Konklusion (= hergeleiteter Satz) falsch ist, 

obwohl alle Prämissen (= Voraussetzungen) wahr sind. Die Herleitung der 

obigen Konklusion ist also logisch korrekt. Trotzdem könnte die Konklusion 

falsch sein. Jedoch ist kein logischer Schluss mit normativer Konklusion 

gültig, der nicht mindestens einen normativen Satz als Prämisse setzt. 

Wer eine normative Konklusion ausschliesslich aus deskriptiven Sätzen 

ableitet, begeht einen sogenannten naturalistischen Fehlschluss 

(G. E. Moore: „naturalistic fallacy“). Damit stellt sich das Problem des 

infiniten Regresses (=Begründung ohne Ende): Leitet man einen normativen 

Satz u.a. aus einem normativen Satz ab, so muss sich dieser wieder 



aus einem normativen Satz ableiten usw. Um den infiniten Regress zu 

vermeiden, muss die Richtigkeit mindestens eines normativen Satzes behauptet 

werden können, ohne dass sich diese durch logische Ableitung 

begründen lässt. 

Erfahrungsgemäss sind wir uns bei zahlreichen normativen Sätzen uneinig. 

Aus dieser Tatsache zu schliessen, dass keine Einigung bezüglich der 

zu setzenden normativen Sätzen möglich ist, wäre allerdings voreilig: 

Dass jemand die normative Konklusion des obigen Beispiels bestreitet, 

kann daran liegen, dass er im Gegensatz zu jemand anderem der deskriptiven 

Prämisse p1 nicht zustimmt. Uneinigkeit bezüglich normativer Sätze 

kann also auf Uneinigkeit bezüglich deskriptiver Sätze zurückzuführen 

sein. Dieses Phänomen können wir vermeintlichen Wertestreit nennen 6 

und dieser ist weit häufiger in medizinischen Diskussionen anzutreffen, als 

man gemeinhin annehmen könnte. 

Um auszuschliessen, dass die Uneinigkeit bezüglich deskriptiver Sätze die 

Suche nach intersubjektiv anerkannten normativen Sätzen beeinträchtigt, 

unterscheiden wir wie folgt: 

Intrinsisch ist ein normativer Satz, wenn er unabhängig von der 

Wahrheit deskriptiver Sätze wahr oder falsch ist; 

Extrinsisch ist ein normativer Satz, wenn er abhängig von der Wahrheit 

mindestens eines deskriptiven Satzes wahr oder falsch ist. 

Da alle apriorischen (=unabhängig von sinnlicher Erfahrung erkennbaren) 

Sätze auch notwendig (=in jeder logisch möglichen Welt) wahr sind, müssen 

intrinsische Sätze notwendigerweise wahr sein. 

Aus dem Unterschied zwischen Angewandter Ethik und Normativer Ethik 

ergibt sich die übliche Zweiteilung in: 

- Aufgabe der Normativen Ethik ist es, die wahren intrinsischen Sätze 

herauszufinden; 

- Aufgabe der Angewandten Ethik (z.B. medizinische Ethik) ist es, die 

wahren extrinsischen Sätze herauszufinden. Die Beantwortung von Fragen 

der Angewandten Ethik hängt demnach von der Normativen Ethik 

ab, die der Beantwortung zugrunde liegt. 

Im Verlaufe der Philosophiegeschichte haben sich zwei grosse normativethische 

Traditionen entwickelt: Der Konsequentialismus und die Deontologie. 

Konsequentialistische (teleologische {Gr. VWXYZ: Ziel}) Theorien bewerten 

Handlungen aufgrund ihrer Konsequenzen. Zu den Konsequentialisten 

gehören u.a. Bentham, Mill, Sidgwick und Singer. Im Konsequentialismus 

gibt es grob gesagt zwei unterschiedliche Formen, nämlich der Egoismus 

und der Utilitarismus. Beide halten sie das Hervorrufen angenehmer 

Empfindungen für gut und das Hervorrufen negativer Empfindungen für 

schlecht. Während der Egoist aber nur die eigenen Empfindungen für rele- 

6 Selbst wenn beide der deskriptiven Prämisse zustimmen und bezüglich der normativen Prämisse uneinig sind, 

kann diese Uneinigkeit auf eine Uneinigkeit bezüglich deskriptiver Sätze zurückzuführen sein. Enthält die zur 

normativen Prämisse führende Begründung ihrerseits eine deskriptive Prämisse, so sind die beiden vielleicht 

bezüglich dieser uneinig. 



vant betrachtet, bewertet der Utilitarist die Empfindungen aller Wesen 

gleichwertig. Geht der Utilitarist an eine Fragestellung der angewandten 

Ethik, so fragt er in der Regel zuerst nach den empfindungsfähigen Wesen, 

die in die Folgen der Handlungen involviert sind. Dann versucht er, 

die angenehmen und unangenehmen Empfindungen abzuschätzen und 

gegeneinander abzuwägen. 

Deontologische {Gr. \WY]: Pflicht, ^W_: ich muss} Theorien bewerten 

Handlungen nicht aufgrund ihrer Konsequenzen, jedenfalls nicht ausschliesslich. 

Wichtige Vertreter dieser Ethik sind Kant, Nagel und Williams. 

Es gibt Deontologen – unter ihnen Immanuel Kant – die keinerlei utilitaristische 

Werte akzeptieren. Ihnen zufolge sind die Handlungen unabhängig 

ihrer Konsequenzen wahr oder falsch. Ein solcher Deontologe kann eine 

Liste aller gebotenen und eine Liste aller verbotenen Handlungen erstellen 

(Versprechen halten, nicht töten, nicht lügen etc.). Heute anerkennen jedoch 

die meisten Deontologen utilitaristische Werte, limitieren diese aber 

durch gewisse gebotene und verbotene Handlungen. Viele von ihnen heben 

aber diese Limitierungen wieder auf, wenn die Konsequenzen besonders 

deutlich vorauszusehen sind und besonders deutlich ausfallen. Die 

meisten Deontologen sind anthropozentrisch. Das heisst die Liste verbotener 

und gebotener Handlungen betreffen nur Menschen. Das Tötungsverbot 

etwa bedeutet dann, dass nur Menschen nicht getötet werden dürfen, 

Tiere und Pflanzen hingegen schon 2 . 

13.6 Problemfelder der Ethik in der Medizin im engeren Sinne 

Ethische Reflexion setzt immer dann ein, wenn zwischen verschiedenen 

Handlungsmöglichkeiten gewählt werden kann und womöglich gewählt 

werden muss. Ethik als Reflexion bezieht sich immer auf Wahlmöglichkeiten, 

die letztlich ihren Grund in menschlicher Freiheit haben. Wie Menschen 

von ihrer Freiheit Gebrauch machen, darüber sind sie rechenschaftsfähig 

und rechenschaftspflichtig. Nur auf dem Boden der Freiheit 

entsteht so etwas wie menschliche Verantwortung; hier aber wird sie unabweisbar. 

Sie nicht wahrzunehmen oder bei einer rechenschaftspflichtigen 

Wahl zu versagen, kann einen Menschen schuldig werden lassen. 

Diese auf die Fähigkeit und Pflicht zur Verantwortung bezogene Schuld 

kann wiederum rechtlicher (legaler) oder sittlicher (moralischer) Art sein. 

Es gibt immer wieder Situationen, wo jemand – auch als Ärztin oder Pfleger 

oder Finanzverwalter – im rechtlichen Sinn als unschuldig befunden 

wird und sich doch selbst moralisch als schuldig empfindet. 

Wie oben summarisch bereits angeführt, betreffen die wichtigsten Problemfelder 

der Ethik in der Medizin Entscheidungen in Situationen, in denen 

nicht nur aufgrund medizinischer Überlegungen, sondern auch mit ethischen, 

also normativen (=wertenden) Gründen gewählt werden muss. 

2 Ein wesentlicher Anteil dieses Exkurses geht auf die Arbeit von R. Givel (Bern) zurück. 



Diese Fragen konzentrieren sich bemerkenswerterweise auf Beginn und 

Ende des Lebens (siehe S. 4). 

Hinzu kommen als allerdings oft vernachlässigte Bereiche der Ethik in der 

Medizin zwei Problemfelder: 

- Ethische Probleme des Umganges mit Langzeit- und chronisch kranken 

Patienten, besonders auch ethische Probleme im Umgang mit 

psychisch kranken Menschen 

- Ethische Probleme der Prävention und Rehabilitation 

Neu hinzugekommen sind vor allem ethische Fragen, die sich auf die Erweiterung 

technischer Möglichkeiten und die (wirtschaftlichen) Grenzen 

der Finanzierbarkeit medizinischer Leistungen beziehen: 

- Organtransplantation und Xenotransplantation 

- Forschung an Embryonen und Stammzellen 

- intergenerationelle somatische Gentherapie 

Auf der einen Seite stehen die hochtechnisierten Möglichkeiten, auf der 

anderen Seite der Zugang zu massenwirksamen, bezahlbaren Basismedikamenten 

oder zur Prävention. Dies ist die Problematik der Allokation 

bzw. (Verteil-)Gerechtigkeit. 

Urteilsbildung in der medizinischen Ethik: Das Vorgehen 

Die meisten medizinischen Entscheidungen, die Gegenstand expliziter oder 

impliziter ethischer Reflexion sind oder sein sollten, sind nicht von der Art, 

dass aus ethischen Prinzipien fallweise konkretisierende Handlungsanweisungen 

abgeleitet werden könnten. Am Beginn praktischer Überlegungen 

zur Ethik in der Medizin stehen vielmehr in der Regel konkrete Probleme 

und Herausforderungen. 

Die explizite ethische Reflexion im Blick auf konkrete Probleme der Medizin 

bildet den engeren Kern der angewandten Ethik. Es hat sich weithin 

bewährt, diese Reflexion in bestimmten, aufeinander bezogenen Schritten 

zu vollziehen, also methodisch einem Schema der ethischen Urteilsbildung 

zu folgen. Dabei geht man so vor, dass man im Blick auf einen Fall oder 

ein bestimmtes Problem zuerst versucht, das Problemfeld zu strukturieren 

und insbesondere Handlungsalternativen aufzuzeigen, sodann nach den 

einschlägigen Gütern, Normen oder Werten fragt, um schliesslich zu einem 

– oft vorläufigen – zusammenfassenden Urteilsentscheid zu gelangen. 

Beispiel: 

Ein 32-jähriger, an einem unheilbaren Hirntumor leidender Patient, der 

noch im vollen Besitz seiner geistigen Fähigkeiten ist, wünscht vom behandelnden 

Arzt die „Todesspritze“, zum Zeitpunkt, wenn ihn seine psychischen 

oder physischen Kräfte verlassen sollten und er unter starken, 

kaum erträglichen Schmerzen leiden würde. Arzt und Patient stimmen in 



der Beurteilung überein, dass in diesem Stadium keine Hoffnung auf Genesung 

oder auf die Erhaltung einer als menschenwürdig empfundenen 

Lebensqualität mehr gegeben sei. Der Patient versichert, dass auch seinen 

Angehörigen mit seinem Wunsch nach einer aktiven Sterbehilfe einverstanden 

seien. Der Arzt zögert, dem Patienten ohne weiteres die Erfüllung 

seines Wunsches für jeden Fall zuzusagen und bittet um Bedenkzeit bis 

zum nächsten Gespräch mit dem Patienten. 

Die nachfolgende Tabelle 7 gibt Auskunft über eine mögliche Strategie der 

ethischen Reflexion des oben angeführten Beispiels. Dabei erscheint vor 

allem wichtig, dass alle nachfolgend angeführten Elemente in einer ethischen 

Argumentationskette berücksichtigt werden. 

1. Medizin-wissenschaftliche Befunde 

- Diagnose 

- Prognose 

- Therapiemöglichkeiten 

- Ökonomie 

- Nützlichkeit für den Patienten 

- Nutzen/Schaden 

- Behandlungsressourcen 

2. Medizin-ethische Befunde 

- Gesundheit und Lebensqualität des Patien- 

ten 

- Selbstbestimmung 

- Wertsystem des Patienten 

- Stv. des Patienten 

- Ärztliche Verantwortung 

3. Zusatzfragen 

- Konsistenz der Behandlung 

- Folgekosten (Angehörige, Gemeinschaft) 

- Güterabwägung 

- Studie: informed consent 

4. Problemlösung 

- Lösungsoptionen 

- Verpflichtung gegenüber neuen Patienten 

- Argument für und gegen den Entscheid 

- Zustimmung des Patienten, Gesellschaft 

Schema der Elemente ethischer Urteilsbildung 

1. Problembestimmung: 

7 

Verändert nach Vorgaben des Bochumer Arbeitsbogens der Medizinethik, (Autoren: Sass & Viefhues) durch K. 

Laederach-Hofmann und W. Lienemann 



Wahrnehmung eines Sachverhaltes als problematisch - Erfahrungen, Erwartungen, 

Kontext, Wahlfreiheiten. 

Vordergründig besteht das ethische Problem im skizzierten Fall nur darin, 

das Pro und Contra hinsichtlich aktiver Sterbehilfe zu klären. Aber schon 

die Frage nach dem, was hier der Fall ist, ist nicht einfach zu beantworten. 

Was ist überhaupt „Sterbehilfe“? Meist versteht man darunter das Töten 

oder Sterbenlassen eines auf den Tod kranken, schwer leidenden Menschen. 

Dabei muss man freilich folgende Näherbestimmungen unterscheiden: 

a Sterbebegleitung: Aufmerksamkeit, Hilfe und Begleitung bei Sterbenden 

(vgl. besonders die Einrichtungen der Hospizbewegung) 

b Passive Euthanasie: Verzicht auf medizinische „Überbehandlung“ bei einem 

schwer leidenden, todkranken Patienten (Therapieverzicht/-abbruch) 

c Indirekte Euthanasie: Therapien oder Schmerzbehandlung mit lebensverkürzender 

Wirkung 

d Aktive Euthanasie (Tötung auf Verlangen): Verabreichung eines Mittels 

zur möglichst schmerzlosen (Selbst-)Tötung (Bereitstellung oder Verabreichung 

des Mittels) 

5 Aktive Euthanasie (ohne Verlangen des Patienten): strafrechtlich Mord 

oder Totschlag 

Diese Unterscheidungen beziehen sich in der Regel auf Patienten, die irreversibel 

und todkrank sind. Daneben gibt es wenigstens drei Fallgruppen, 

bei denen sich ebenfalls die Frage einer Sterbehilfe stellen kann: 

- Menschen im chronisch vegetativen Zustand („persistent vegetative 

state“ – PVS) 

- Menschen mit der sicheren Prognose einer schweren, mehr oder weniger 

nicht therapierbaren Krankheit (Alzheimer, Chorea Huntington, unheilbarer 

Tumor) 

- Menschen mit chronischen, äusserst schmerzhaften Krankheiten einschliesslich 

schwerer Depressionen in Verbindung mit Suizidabsichten 

In unserem Fall geht es also um einen Eventualwunsch unter Voraussetzung 

einer bestimmten, zuverlässigen Diagnose einer unheilbaren Krankheit. 

Folgende Aspekte sind in diesem Falle noch zu berücksichtigen: 

a) Die gesellschaftlichen Wahrnehmungen hinsichtlich der Antastbarkeit 

oder Unantastbarkeit des Lebens von Menschen 

b) Die Auswirkungen auf das Verhältnis von Ärzten und Patienten unter 

der Bedingung, dass menschliches Leben nicht mehr unantastbar ist 

2. Situationsanalyse: 

Kontext von Problemen - enger oder weiter gefasst. Zuordnung zu beruflichen 

und/oder politischen Kompetenzen, wissenschaftlichen Disziplinen, 

gesellschaftlichen Zusammenhängen. Erfassung von problemrelevanten 

Zielvorstellungen (Gütern, Zwecken). Bevor man die Kriterienfrage erörtert, 

muss der tatsächlich gegebene Handlungsspielraum betrachtet werden. 

Dazu gehören wenigstens folgende Hinweise: 

a) Strafrechtlich: Gemäss Art. 114 StGB ist in der Schweiz (und ähnlich 

in Deutschland) aktive direkte Sterbehilfe verboten. Suizidbeihilfe 



wird nur dann bestraft, wenn sie aus selbstsüchtigen Gründen erfolgt 

(115 StGB), aber unterlassene Hilfeleistung bei suizidgefährdeten 

Personen ist strafbar. Die Abgrenzung der Tatbestände erfolgt 

gemäss der Zurechenbarkeit von Handlungen und Unterlassungen 

zum jeweiligen Willen von Patient und Arzt. 

b) Gesellschaftspolitisch: Es ist wichtig, sich die aktuellen Fragestellungen, 

Kontexte und Probleme der Euthanasiedebatte zu vergegenwärtigen. 

Dazu gehören u.a. folgende Aspekte: 

- Die Debatte um Rationierung im Gesundheitswesen und vor 

diesem Hintergrund eine zunehmende Bereitschaft, in Grenzfällen 

aus Kostengründen medizinische Leistungen zu begrenzen. 

- Ein gesellschaftlich verbreitetes Verständnis von Gesundheit 

und eine entsprechende Intoleranz gegenüber „behindertem“ 

Leben (Druck in Richtung perinatale Diagnostik unter Einschluss 

der Bereitschaft zum Schwangerschaftsabbruch) 

- Ein verbreiteter Diskurs über die „Überalterung“ der Gesellschaft 

- Neuere Vorstellungen von Verbesserung der genetischen Basis 

einer Population (Eugenik) 

c) Insgesamt gehört zu einer sensiblen Problemwahrnehmung auch die 

Rechenschaft darüber, ob und inwiefern menschliches Leben zunehmend 

unter Nützlichkeitsgesichtspunkten wahrgenommen wird. 

3. Verhaltensoptionen: 

Bestimmung von Spielräumen, Alternativen, konkreten Wahlfreiheiten 

(Möglichkeiten der Zielwahl und der Mittelwahl). Bestimmung und Erläuterung 

des eigenen Verhältnisses (einschliesslich der eigenen Affekte) zu 

den sinnvollen Optionen. Hypothetische und vergleichende Folgenabschätzungen. 

Im gewählten Fallbeispiel soll das angenommene Zögern des Arztes darauf 

verweisen, dass es häufig nicht auf schnelle Entscheidungen, sondern 

auf sorgfältige Überlegungen und Abwägungen ankommt. In der Wahrnehmungsperspektive 

des Arztes können folgende Gesichtspunkte eine 

wichtige Rolle spielen: 

- Respekt vor der Autonomie des Patienten 

- Berücksichtigung der besonderen biographischen Bedingungen und 

des familiären Umfeldes des Patienten 

- Unterscheidungsvermögen zwischen einem aktuell geäusserten 

Wunsch eines Patienten und der künftigen Gesundheits- oder Krankheitsgeschichte 

Welche Optionen ein Arzt in einer Situation wie der angenommenen erkennt 

und wahrnimmt, ist letztlich auch abhängig von dem gesammelten 

und reflektierten Erfahrungswissen im Umgang mit vergleichbaren Patienten. 

Die vermutlich schwierigste Alternative bezeichnet die Entscheidung 

zwischen dem (bekundeten oder mutmasslichen) Willen eines Patienten 

und dem Leben des Patienten (voluntas versus salus). 



4. Normenprüfung: 

Beschreibung und Analyse problemrelevanter Normen unterschiedlicher 

Art (technisch/rechtlich/sittlich). Der Normbegriff ist in der gesamten medizinischen 

Ethik problematisch. Ein pragmatisch brauchbarer soziologischer 

Normbegriff betrifft wechselseitige Erwartungen von Menschen; danach 

sind Normen kontrafaktisch stabilisierte Verhaltenserwartungen 

(Luhmann). 

Der rechtliche Begriff der Norm stellt das nach geltender Rechtsauffassung 

Erlaubte, Zulässige oder Gebotene heraus, welchem zuwiderzuhandeln 

Sanktionen auslösen kann. Schliesslich gibt es technisch-professionelle 

Normen, welche die übliche Handlungskompetenz in einem Beruf wie der 

Medizin betreffen und damit gleichzeitig „Kunstfehler“ zu bezeichnen ermöglichen. 

Darüber hinaus gibt es ethische Normen, die sich dadurch auszeichnen, 

dass sie erstens nicht bloss rechtlich oder technisch definiert 

und sanktionsfähig sind, und dass sie zweitens nicht allgemein verbindlich 

vorgeschrieben werden können. 

Diese Unterscheidung von Legalität und Moralität ist für den neuzeitlichen 

Rechtsstaat grundlegend. Von Rechts wegen kann von Ärzten nicht 

mehr verlangt werden, als dass sie ihre Profession im Rahmen der für alle 

Bürger geltenden gesetzlichen Regeln korrekt ausüben. Hinsichtlich der 

sittlichen Verpflichtungen muss jede Ärztin und jeder Arzt indes sich selbst 

und anderen darüber Rechenschaft geben, welchen Kriterien er oder sie 

folgt. 

Nach Lienemann 8 unterscheidet man hier folgende Typen: 

Legalist: entscheidend ist nur, was von Recht und Gesetz gefordert ist 

(passive Euthanasie nach Massgabe geltenden Rechts). 

Utilitarist: entscheidend ist – im Rahmen der Gesetze - was ein Patient 

als für ihn selbst nützlich ansieht (passive und indirekte Euthanasie nach 

Massgabe von Gesetz und Patientenwille). 

Prinzipialist: entscheidend ist – über die korrekte Gesetzestreue hinaus - 

die allgemeine Befolgung moralischer Prinzipien ohne Ansehung der konkreten 

Lebensumstände (von den konkreten Umständen unabhängige Ablehnung 

jeder Euthanasie ebenso wie grundsätzliche Anerkennung jedes 

Patientenwillens). 

Kreationist: entscheidend ist die einzelfallbezogene, biographische Besonderheiten 

umfassend berücksichtigende Orientierung an den konkreten 

Lebensumständen eines Patienten (auch unter Vernachlässigung dessen 

Willens im Grenzfall). 

Unterscheiden muss man in diesen Fragen übrigens stets zwischen der 

faktischer Anerkennung und der problematischen Geltung von Normen. 

Überdies beziehen sich alle Normen auf "Güter", das heisst auf erstrebte 

und geschätzte Gegenstände des menschlichen Strebens wie Gesundheit, 

Selbstbestimmung, Überleben, Erhaltung der eigenen Würde und dergleichen. 

Hier kann es zu Konflikten zwischen Gütern und Normen kommen, 

8 Wolfgang Lienemann, Vorlesung Ethik für Medizinstudierende 



wenn beispielsweise lebenserhaltende Massnahmen in der subjektiven 

Perspektive der Betroffenen mit deren Verständnis von selbstverantwortlicher 

Lebensführung kollidieren. 

Die Reflexion der Gründe und Begründungen für konfliktträchtige Normen 

im ärztlichen Alltag sollte daher an Fällen geübt und in der Praxis immer 

wieder mit Kolleginnen und Kollegen ausdrücklich reflektiert werden. 

5. Verbindlichkeitsprüfung: 

Erläuterung von Geltungserwartungen, Verallgemeinerungsansprüchen; 

Zumutbarkeitsprüfung und Bestimmung von Abweichungstoleranzen. 

Im gewählten Beispiel kann ein Aspekt der Verbindlichkeitsprüfung darin 

gefunden werden, als dass der Patient versichert, dass seine Angehörigen 

seine Auffassung und seinen Wunsch teilten. Jeder Patient ist grundätzlich 

ein Mensch in Beziehungen zu anderen. Darum ist es so entscheidend 

wichtig, dass Medizinalpersonen die Patienten im Gefüge ihrer Familie und 

Freundschaften bewusst wahrnehmen. In einer derartigen sozialen Konstellation 

sind wiederum unterschiedliche normative Vorstellungen und 

Normenkonflikte unvermeidlich. 

6. Synthese: 

Vorschlag und Urteilsentscheid 

7. Rückblick: 

Adäquanzkontrolle 

Hier bleibt zu betonen, dass es ausserordentlich wichtig sein dürfte, dass 

Medizinalpersonen sich und ihrer Mitwelt regelmässig und sorgfältig Auskunft 

über ihre handlungsleitenden Gründe und Entscheidungen geben. 

Gerade in Grenzbereichen wie dem der Sterbehilfe sollten zudem Ärzte 

regelmässig die beratende Hilfe von Supervisoren in Anspruch nehmen. 

Probleme 

Es ist leicht einzusehen, dass die einzelnen Momente der Urteilsbildung 

sich überschneiden; insbesondere gehen schon in die Problembestimmung 

in der Regel normative Vorstellungen ein. 

Das vorgeschlagene Schema hat deshalb vor allem den Zweck, die eigene 

Aufmerksamkeit so zu steuern, dass im Beratungsfall die Argumentation 

für die Adressaten hinreichend transparent wird und sie den Weg zur Findung 

eines Beratungsvorschlages nachvollziehen können. Schematas folgen 

rational-kognitiven Prämissen und setzen kompetente, einem rationalen 

Diskurs zugetane Subjekte voraus. 

Von einer solchen Argumentation ausgenommen bleiben oft traditionale, 

affektive und charismatische Elemente bei den meisten Ziel- und Mittelwahlen. 

Gerade Ärzte sollten sich aufgrund ihrer naturwissenschaftlich orientierten 

Ausbildung gegen diese Dimension ihres Tuns nicht abschotten. 

Ein Schema setzt zudem als Kontext eine Art toleranter, demokratischer 



Öffentlichkeit voraus. Diese ist aber in vielen Gesellschaften keineswegs 

gegeben. Umso wichtiger ist, dass sich auch die Medizinalpersonen an den 

öffentlichen gesundheitspolitischen Auseinandersetzungen mit der Kraft 

guter Argumente beteiligen. 

13.7 Schlussbetrachtungen 

Ziel dieser kurzen Übersicht und Anleitung zur ethischen Argumentation 

war es, dem Studierenden vorzuführen, dass einige Grundlagen zur differenzierten 

ethischen Begründung der Tätigkeit in der Medizin notwendig 

sind. Darin sind einerseits die Kenntnisse des aktuellen Rechts vorausgesetzt 

und andererseits auf unsere Traditionen beruhende ethischmoralische 

Aspekte zu berücksichtigen. Während für erstere klare Normen 

und auch Sanktionen vorhanden sind, gelten letztere als Leitlinien und haben 

demnach empfehlenden Charakter. Dies ist wichtig zu wissen, zumal 

bei schwierigen Entscheiden diese letzteren Aspekte oft den Stellenwert 

einer Rechtsverbindlichkeit erhalten, die sie nicht haben. Dennoch muss 

betont werden, dass es entscheidend ist, sich über den aktuellen Stand 

dieser Richtlinien zu informieren. Während für die praktische ärztliche Tätigkeit 

die Leitlinien der SAMW (Schweizerische Akademie der Medizinischen 

Wissenschaften) herangezogen werden können, gelten für andere 

Bereiche des Gesundheitssystems die Leitlinien der CIOMS (Council for 

International Organizations of Medical Sciences). In einer freiheitlich organisierten 

Gesellschaft wie der unsrigen sind neben der Einhaltung der 

rechtlichen Vorgaben auch die Vertretung eigener ethischer und moralischer 

Werte und Vorstellungen wichtig. Wir möchten Allen Mut machen, 

diese zu differenzieren und in den Dialog einzubringen.

13. Ethik

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