7 Das schweizerische Gesundheitswesen

7 Das schweizerische Gesundheitswesen
Daniel Pewsner, Matthias Egger, Reto Guetg, Linda Nartey
Dieses neu überarbeitete Kapitel beruht auf dem Wissenstand vom Februar 2006.
Inhaltsverzeichnis
7.1 Der Begriff Gesundheitswesen 2
7.2 Organisation des schweizerischen Gesundheitswesens 2
7.2.1 Kompetenzen und Aufgaben von Bund, Kantonen und
Gemeinden
2
7.2.1.1 Kompetenzen und Aufgaben des Bundes 2
7.2.1.1.1 Überwachung und Schutz der Gesundheit 3
7.2.1.1.2 Beaufsichtigung der im Gesundheitswesen aktiven
Versicherungen
6
7.2.1.1.3 Überwachung der Arzneimittel und Medizinalprodukte 6
7.2.1.1.4 Förderung der Prävention und der Gesundheit 6
7.2.1.1.5 Aufgaben des Bundes im Bereich Bildung und Berufe 7
7.2.1.1.6 Koordination und Förderung von Wissenschaft, Forschung und
tertiärer Bildung
8
7.2.1.1.7 Statistik im Gesundheitswesen als Aufgabe des Bundes 8
7.2.1.2 Kompetenzen und Aufgaben der Kantone 9
7.2.1.3 Kompetenzen und Aufgaben der Gemeinden 10
7.3 Kosten und Finanzierung 11
7.3.1 Die Verteilung der Kosten 11
7.3.2 Die sozialen Krankenversicherungen (KV) 14
7.4 Die Leistungserbringer 20
7.4.1 Ambulante Leistungserbringer 20
7.4.2 Stationäre Leistungserbringer 22
7.5 Medikamente 24
7.5.1 Dem Betäubungsmittelgesetz unterstehende Substanzen 26
7.6 Selbsthilfegruppen, Gesundheitsligen und das Rote Kreuz 26
7.7 Inanspruchnahme des Gesundheitswesens (Daten der
Schweizerischen Gesundheitsbefragung)
27
7.8 Entwicklung der Gesundheitsausgaben: Eine „Kostenexplosion“? 28
7.9 Modelle zur Eindämmung der Kosten im GW 30
7.9.1 Kostenreduktion auf Ebene der Grundversorgung 31
7.9.2 Kostenreduktion auf Ebene der Spitäler 33
7.9.3 Kostenreduktion bei den Medikamenten 35
7.10 Blick über die Grenzen: Internationale Vergleiche 36
7.11 Weiterführende Literatur 42
7.12 Zitierte Literatur 43
7.13 Wichtige Websites 43

7.1 Der Begriff Gesundheitswesen (GW)
Definition: Das Gesundheitswesen (GW) umfasst die Gesamtheit der
Einrichtungen und Massnahmen zur Förderung und Erhaltung
der Gesundheit. Es ermöglicht die Prävention, Diagnostik und Behandlung
von Gesundheitsstörungen, Krankheiten und Unfällen sowie die
Rehabilitation von kranken und verunfallten Menschen.
Ziele: Angestrebt werden die Erhaltung und Förderung der Lebensqualität
und des subjektiven Wohlbefindens aller
Mitglieder der Gesellschaft. Dazu müssen die verfügbaren Mittel möglichst
wirksam eingesetzt werden.
7.2 Organisation des schweizerischen Gesundheitswesens
7.2.1 Kompetenzen und Aufgaben von Bund, Kantonen und
Gemeinden
Alt-Bundesrätin Ruth Dreifuss bezeichnete die “Zersplitterung auf den
verschiedensten Ebenen“ als das Hauptmerkmal des Schweizerischen
Gesundheitswesens. Gründe dieser Zersplitterung zwischen Bund, Kantonen
und Gemeinden sind unter anderem: Parallele und konkurrierende
Bundeskompetenzen; uneinheitlicher kantonaler Vollzug von Bundesrecht
sowie unterschiedliche Konkordate (Verträge) zwischen Kantonen. Es sind
zahlreiche Reformen im Gang, welche die Schaffung klarer Zuständigkeiten
und Verantwortlichkeiten zum Ziel haben.
7.2.1.1 Kompetenzen und Aufgaben des Bundes
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG), welches dem Departement des Inneren
(EDI) angehört, ist für Belange des Gesundheitswesens auf Ebene des Bundes
meist federführend. Es wird durch spezielle ausserparlamentarische
Kommissionen (z. B. eidgenössiche Kommissionen für AIDS-Fragen,
Alkoholfragen, biologische Sicherheit, Arzneimittelkommission,
Leistungskommission) beraten.
2

Tabelle 3a: Kompetenzen und Aufgaben des Bundes (Auswahl)
Überwachung und Bekämpfung gefährlicher Erkrankungen (z. B.: Sentinella, Meldepflicht,
Grenzsanitätsdienstliche Massnahmen).
Schutz vor übertragbaren Krankheiten (Influenza, Hepatitis, Tbc, HIV etc.)
Handhabung immunbiologischer Produkte, Blutprodukte, Blut und Transplantationsmaterial
(Medizinalprodukte-Verordnung)
Überwachung Lebensmittel (Lebensmittelverordnung) und Gebrauchsgegenstände.
Überwachung Betäubungsmittel (Betäubungsmittelverordnung), Chemikalien und Giftstoffe.
Schutz vor radioaktiver Strahlung (Strahlenschutzverordnung).
Überwachung der Forschung am Menschen (Bundesgesetz über die Forschung am Menschen,
Humanforschungsgesetz, in Vernehmlassung)
Suchtbekämpfung (Tabak, Alkohol), Stiftung „Gesundheitsförderung Schweiz“
Sozialversicherungen:
Obligatorische Krankenversicherung (KV), freiwillige Taggeldversicherung, obligatorische
Mutterschaftsversicherung, obligatorische Unfallversicherung (UV), Invalidenversicherung (IV)
und Militärversicherung (MV).
Privatversicherungen:
Nicht obligatorische Krankenzusatzversicherungen
Medikamente und Medizinalprodukte:
Schweizerisches Heilmittelinstitut: Zulassung und Kontrolle von Medikamenten
Statistik:
Bundesamt für Statistik und Gesundheitsobservatorium Neuenburg
Bildung:
Koordination und Förderung von Wissenschaft, Forschung und tertiärer Bildung.
Akkreditierung der universitären und neu auch der nicht-universitären Gesundheitsberufe.
Weitere Kompetenzen und Aufgaben des Bundes:
Fortpflanzungsmedizin Gentechnologie
Transplantationsmedizin Tierschutz
Arbeitssicherheit Umweltschutz
Körperliche Aktivität & Sport Strategie „Migration & Gesundheit“
7.2.1.1.1 Überwachung und Schutz der Gesundheit
Der Bund versucht mit Hilfe des Gesundheitswesens, die Gesundheit der
Bevölkerung bestmöglich zu bewahren. Wie im Epidemiegesetz festgehalten,
stehen Überwachung und Bekämpfung stark verbreiteter oder virulenter
Erkrankungen im Vordergrund. Dafür stehen verschiedene Instrumente zur
Verfügung:
Das Sentinella-Meldesystem ist ein wichtiges Instrument zur Gewinnung der
3

notwendigen epidemiologischen Daten. „Sentinella“ umfasst 250
Allgemeinpraktiker, InternistInnen, Pädiater und GynäkologInnen. Die
anonymisierten Meldungen der Krankheitsfälle werden dem BAG zugestellt.
Diese beinhalten insbesondere „impfverhütbare“ Krankheiten wie Röteln,
Masern, Mumps, Influenzaverdacht, Pertussis sowie Meldungen über Influenza-
und Pneumokokkenimpfungen.
Die Schweizerische Gesundheitsbefragung (SGB) liefert über den
Gesundheitszustand der Bevölkerung Informationen. Insbesondere werden
prognostische Faktoren, Krankheitsfolgen, die Inanspruchnahme des
Gesundheitswesens und die Versicherungsverhältnisse der Schweizer
Wohnbevölkerung erfragt. Die vom Bundesamt für Statistik alle 5 Jahre
wiederholte repräsentative Umfrage (letzte Befragung 2002), ermöglicht die
Beobachtung von zeitlichen Veränderungen in diesen Themenbereichen und
erlaubt, die Auswirkungen gesundheitspolitischer Massnahmen zu überprüfen.
Im Rahmen der Meldepflicht müssen Ärzte und Laboratorien bestimmte
Erkrankungen (Tabellen 1a und 1b) dem Kantonsarzt bzw. dem BAG melden. 1
Viele dieser gefährlichen Krankheiten (Beispiele: Tbc, Lues, Gonorrhoe,
Influenza-A-Virus, SARS, Polio, Hepatitis-A, -B und -C, Masern, Epiglottitis,
invasive Meningitis, hämorrhagische Fieber) erfordern zwingend die Preisgabe
der Patientenidentität an die zuständigen Stellen.
Tabelle 1a: Meldepflichtige Erkrankungen für Ärzte (gemäss Epidemiegesetz)
Meldung innert 1 Tages (Erkrankungen* erfordern innert 2 Stunden telefonische Meldung)
Anthrax* Diphterie Epiglottitis Häufung Infekt
Influenza-A HxNy* Meningokokken-Meningitis
bzw. Sepsis
Masern Neurosyndrom mit Verdacht
auf Polio, Rabies (Tollwut)
Botulismus*
Pest* Pocken* SARS* Tularämie
Virale hämorrhagische
Fieber*: Ebola u.a.
Meldung innert 1 Woche
Gelbfieber
AIDS-HIV Creutzfeldt-Jakob Malaria Röteln
Tetanus TBC
Meldeweg: ÄrztInnen melden an den kantonsärztlichen Dienst
Aktuelle Liste meldepflichtiger Infekte: http://www.bag.admin.ch/infreporting/index.htm
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Tabelle 1b: Meldepflichtige Erkrankungen für Laboratorien (gemäss Epidemiegesetz)
Meldung innert 1 Tages (Erkrankungen* erfordern innert 2 Stunden telefonische Meldung)
Bacillus anthracis* Clostridium botulinum* Diphterie Tularämie
Haemophilus influenzae Hämorrhagische
Fieberviren* (Ebola u.a.).
Influenza-A-Virus* HxNy Häufung von Infekten
Gelbfieber Masernvirus Neisseria meningitidis Pockenvirus*
Polioviren SARS-Coronavirus* Tollwutvirus Vibrio cholerae
Yersinia pestis*
Meldung innert 1 Woche
Brucella Campylobacter Chlamydia trachomatis Enterohämorrh. E. coli
Hepatitis A-, B-, C-Viren HIV Influenzaviren Legionella
Listeria monocytogenes Tbc Neisseria gonorrhoeae Plasmodien
Prionen Salmonella Shigella Streptococcus pneumoniae
Treponema pallidum** West-Nile-Virus FSME-Virus
** aufgrund der in den letzten Jahren zunehmenden Inzidenz der Lues wurde die Meldepflicht wieder eingeführt
Meldeweg: Laboratorien melden an den kantonsärztlichen Dienst und zusätzlich an das BAG
Aktualisierte Liste meldepflichtiger Infekte: http://www.bag.admin.ch/infreporting/index.htm
Die Swiss Paediatric Surveillance Unit (SPSU) ist ein seit 1995 bestehendes
nationales Erhebungssystem, das gemeinsam von der Schweizerischen
Gesellschaft für Pädiatrie und dem Bundesamt für Gesundheit betrieben wird. 2
Es dient der Erfassung von seltenen pädiatrischen Krankheitsbildern und
seltenen Komplikationen häufigerer Krankheiten bei hospitalisierten Kindern in
der Schweiz. Im Jahr 2004 meldeten 27 der 37 pädiatrischen
Ausbildungskliniken sowie 9 chirurgische Kinderkliniken und 4 pränatale
Ultraschallzentren insgesamt 241 Krankheitsfälle: 107 Fälle mit schwerer
Respiratory Syncytial Viren (RSV) Infektion, 74 Fälle mit Invagination, 22 Fälle
mit Neuralrohrdefekt, 17 Fälle mit hämolytisch-urämischem Syndrom, 14 Fälle
mit akuter schlaffer Lähmung (Indikator für die Poliomyelitisüberwachung),
fünf Fälle mit Schütteltrauma, ein Fall von akutem rheumatischem Fieber und
ein Fall von Herpes neonatalis. Kongenitale Röteln wurden keine gemeldet.
Die grenzsanitätsdienstlichen Massnahmen (GSM) sind vom BAG auf 1. Januar
2006 neu organisiert worden: Alle in die Schweiz einreisenden asylsuchenden
Personen werden über das Schweizer Gesundheitssystem, die Tuberkulose,
Impfungen und ab 16-jährig über den Schutz vor HIV/Aids informiert. Eine
5

Pflegefachperson führt eine gezielte Befragung nach Tbc-Symptomen durch.
Nur beim Vorliegen entsprechender Anhaltspunkte wird die betroffene Person
einem Arzt zugewiesen. Auf ein Tuberkulose-Screening mittels
routinemässigem Röntgenbild und Tuberkulintest wird neu verzichtet. Auch
müssen ausländische Arbeitnehmer nicht mehr auf Tuberkulose untersucht
werden, wenn kein klinischer Verdacht vorliegt. Bezogen auf 10’000
Asylsuchende führt diese neue Politik zu einer Einsparung von ca. 2.5 Mio
Franken.
Die Untersuchung und Behandlung bestimmter Erkrankungen (z. B. Tbc) kann
auf Basis des Epidemiegesetzes staatlich erzwungen werden. Solche
Massnahmen (z. B. auch Quarantäne) werden von den Kantonen durchgeführt.
7.2.1.1.2 Beaufsichtigung der im Gesundheitswesen aktiven
Versicherungen
Tabelle 2: Vom Bund beaufsichtigte Versicherungen des GW
Zuständiges Bundesamt Versicherung Bemerkungen
BA für Gesundheit Obligatorische KV
Obligatorische UV (SUVA) Für alle angestellten
ArbeitnehmerInnen
Militärversicherung Seit 2005 in die SUVA
eingegliedert
BA für Sozialversicherung Invalidenversicherung IV
BA für Privatversicherungen Krankenzusatzversicherungen Freiwillige Versicherungen,
kein Solidaritätsprinzip
a) Überwachung der Sozialversicherungen
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) überwacht und regelt die Tätigkeiten
der obligatorischen Krankenversicherung (KV), der obligatorischen
Unfallversicherung (UV) und der Militärversicherung (MV). Die
Invalidenversicherung (IV) ist dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)
zugeordnet.
6

) Überwachung der Privatversicherungen
Aufsichtsbehörde über die nicht obligatorischen Krankenzusatzversicherungen
ist das Bundesamt für Privatversicherungen. Dieses ist dem
Finanzdepartement unterstellt.
7.2.1.1.3 Überwachung der Arzneimittel und Medizinalprodukte
Die Zulassung und Kontrolle von Medikamenten (inkl. Impfstoffen, Blut,
Blutprodukten und Betäubungsmitteln) obliegt dem Schweizerischen
Heilmittelinstitut Swissmedic in Bern (siehe 7.5). Im Rahmen der
Kompetenzverschiebung von den Kantonen an den Bund entschied das
Parlament, die Interkantonale Kontrollstelle für Medikamente (IKS) ab 2002 in
die Swissmedic überzuführen.
7.2.1.1.4 Förderung der Prävention und der Gesundheit
Die Suchtbekämpfung (z.B. Tabak, Alkohol) ist ein Schwerpunkt der
Prävention. Die Alkoholgesetzgebung (Herstellung, Einfuhr, Reinigung und
Verkauf) sowie Verbrauchssteuern auf Alkohol und Tabak sind
Steuerungsinstrumente des Bunds. Die Einkünfte der Tabaksteuer fliessen zu
fast 100% in die AHV.
Die Strategie Migration und Gesundheit 2002 – 2006 des BAG strebt eine
verbesserte Integration von Einwanderern an, was den Lebensbedingungen
der ganzen Gesellschaft zugute kommt.
Gemeinsam mit Kantonen und Krankenversicherern beaufsichtigt der Bund die
Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz (Website siehe 7.13). Diese hat zum
Zweck, “Massnahmen zur Förderung von Gesundheit und zur Verhütung von
Krankheiten anzuregen, zu koordinieren und zu evaluieren“. Die Stiftung wird
durch einen Zuschlag von Fr. 2.40 auf die obligatorische Krankenversicherung
pro Versicherten und Jahr finanziert, was ein Jahresbudget von ca. 17 Mio Fr.
ergibt. Gegenwärtig überarbeit die Stiftung ihre zukünftige Ausrichtung. Die
langfristige Strategie sieht eine Fokussierung auf drei Kernthemen vor:
7

„Gesundheitsförderung und Prävention stärken“, „Gesundes Körpergewicht“
und „Psychische Gesundheit - Stress“.
7.2.1.1.5 Aufgaben des Bundes im Bereich Bildung und Berufe
Seit 1877 (Freizügigkeitsgesetz für die Medizinalberufe) ist der Bund für die
Akkreditierung von ÄrztInnen, ZahnärztInnen, VeterinärInnen und
ApothekerInnen verantwortlich. Mit dem Inkrafttreten des neuen
Berufsbildungsgesetzes ist 2004 die Verantwortung für die Ausbildungen der
nicht universitären Gesundheitsberufe von privaten Organisationen (z. B.
Schweizerisches Rotes Kreuz) an Bund und Kantone übergegangen.
7.2.1.1.6 Koordination und Förderung von Wissenschaft, Forschung
und tertiärer Bildung
Der Schweizerische Nationalfonds zur Förderung der wissenschaftlichen
Forschung unterstützt im Auftrag des Bundes die Forschung. Auch regelt der
Bund die Subventionierung und Koordination der Universitäten.
7.2.1.1.7 Statistik im Gesundheitswesen als Aufgabe des Bundes
Das Bundesamt für Statistik und das Gesundheitsobservatorium Neuenburg
(letzteres zusammen mit den Kantonen) stellen regelmässig Daten zum
schweizerischen Gesundheitswesen zusammen. Für die Statistiken über
Infektionserkrankungen allerdings ist das BAG verantwortlich (Websites siehe
7.13).
7.2.1.2 Kompetenzen und Aufgaben der Kantone
Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Sanitätsdirektoren und
-direktorinnen (Website siehe 7.13) koordiniert die Gesundheitspolitik der
Kantone.
Die medizinischen Fakultäten sind Teil der kantonalen Hochschulen. Die
meisten Kantone betreiben eigene Spitäler (siehe 7.4.2) – einige
subventionieren auch Privatspitäler. Auch können die Kantone Alters- und
8

Pflegeheime betreiben. Diese Tätigkeit wird allerdings häufig an Gemeinden
delegiert und lediglich finanziell unterstützt.
Im ambulanten Bereich liegen Spitex (siehe 7.4.1) und sozialpsychiatrische
Dienste im kantonalen Verantwortungsbereich. Allerdings bestehen
Überschneidungen mit den Gemeinden.
Die Prämienverbilligung für wirtschaftliche schwächere Versicherte erfolgt über
die Kantone, sie wird durch Bund und Kantone finanziert (siehe 7.3.2).
Die Kantone definieren die notwendigen Bedingungen zur Berufszulassung von
ÄrztInnen, ZahnärztInnen, ApothekerInnen, ChiropraktorInnen und
Hebammen und erteilen die entsprechenden Praxisbewilligungen. Die
kantonalen Gesundheitsgesetze sehen für Ärzte generell oder zumindest in
Notfällen eine weitgehende Behandlungspflicht vor, weswegen zahlreiche
kantonale, regionale und lokale Ärzteorganisationen einen Notfalldienst
betreiben.
Die wichtigsten Kompetenzen und Aufgaben der Kantone sind in Tabelle 3b
zusammengestellt.
Tabelle 3b: Kompetenzen und Aufgaben der Kantone (Auswahl)
Betrieb von Spitälern und Subvention von Privatspitälern
Betrieb von Alters- und Pflegeheimen (häufig an Gemeinden delegiert)
Spitex und Sozialpsychiatrische Dienste (z. T. Überschneidungen mit Gemeinden)
Prämienverbilligung für wirtschaftlich Schwächere (Finanzierung auch durch den Bund)
Berufszulassung bzw. Praxisbewilligungen für ÄrztInnen, ZahnärztInnen, ApothekerInnen,
Hebammen
Medizinische Fakultäten als Teil der kantonalen Hochschulen, Fachhochschulen
7.2.1.3 Kompetenzen und Aufgaben der Gemeinden
Der Betrieb von Spitälern, Pflegeheimen, Spitex, Gemeindepsychiatrie,
Sozialhilfe, schulärztlicher Dienst und ähnliche Aufgaben wird von den
9

Gemeinden (oft in Zusammenarbeit zwischen mehreren Gemeinden)
wahrgenommen oder an private Vereine delegiert.
Die Trinkwasserversorgung, Überwachung der Lebensmittelhygiene,
Abwasserentsorgung, Kehrichtbeseitigung und Strassenreinigung sind typische
Gemeindeaufgaben. Im Prinzip übernehmen die Gemeinden jene Aufgaben,
welche sie besser als Kanton und Bund lösen können.
Zusammen mit Bund, Kantonen und privaten Organisationen (siehe 7.6) sind
die Gemeinden in den koordinierten Sanitätsdienst eingebunden. Dieser
umfasst den koordinierten Einsatz von Mitteln der Armee, des Zivilschutzes
(Bevölkerungsschutz) und von zivilen Organisationen. Damit soll in
schwierigen Situationen die medizinische Versorgung der Bevölkerung
sichergestellt werden.
Die wichtigsten Kompetenzen und Aufgaben der Gemeinden sind in Tabelle 3c
zusammengestellt.
Tabelle 3c: Kompetenzen und Aufgaben der Gemeinden (Auswahl)
Betrieb von Spitälern, Pflegeheimen, Spitex, Gemeindepsychiatrie, Sozialhilfe und
schulärztlichem Dienst (Überschneidungen mit Kantonen)
Trinkwasserversorgung, Überwachung Lebensmittelhygiene, Abwasserentsorgung,
Kehrichtbeseitigung und Strassenreinigung
Koordinierter Sanitätsdienst (Überschneidungen mit Kantonen und Bund)
7.3 Kosten und Finanzierung
Die sozioökonomische Belastung durch das GW kann in folgende Kategorien
unterteilt werden:
Kasten 1: Definition von Kostenkategorien, welche das Gesundheitswesen belasten
Direkte Kosten Stellen den bewerteten Verbrauch an Ressourcen, die in Form
von Gütern und Dienstleistungen für die Behandlung der
Krankheiten in Anspruch genommen werden, dar.
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Indirekte Kosten Messen den bewerteten Verlust an Ressourcen, der sich als
Verlust menschlicher Produktivität (Arbeitskraft) infolge von
Krankheit, Invalidität und vorzeitigem Tod ergibt.
Intangible Kosten Sind die Schmerzen, Leiden oder Einschränkungen der
Lebensqualität der Erkrankten und des Umfelds.
7.3.1 Die Verteilung der Kosten
Drei staatliche Ebenen (Bund, Kantone und Gemeinden) sind an der
Finanzierung des Gesundheitswesens mitbeteiligt: 2003 betrugen die
Gesamtausgaben der öffentlichen Hand für das GW 13.2 Mrd. Fr. In erster
Linie wurden dabei die Kantone, in zweiter Linie die Gemeinden und zuletzt der
Bund belastet. Im Vergleich zu den Vorjahren war eine Verminderung der
Ausgaben des Bundes zulasten der Kantone und Gemeinden zu beobachten.
Die Gesundheitskosten in der Höhe von rund 50 Milliarden Franken werden
etwa zur Hälfte von den Sozial- und Privatversicherungen getragen. Rund ein
Drittel bezahlen die Haushalte direkt an die Leistungserbringer. Tatsächlich
übernehmen die Haushalte aber knapp zwei Drittel der Finanzlast in Form von
Prämien, Steuern und Direktzahlungen.
Nur der durch Steuern finanzierte Anteil kennt eine Progression (Begüterte
zahlen einen höheren Prozentsatz ihres Einkommens als weniger Bemittelte).
Trotz der Prämienverbilligung für wirtschaftlich Schwächere und dem Umstand,
dass die stationäre Pflege - welche den grössten Anteil der Gesundheitskosten
ausmacht - proportional am stärksten über Steuern finanziert wird
(Kantonsbeiträge), weist die Schweiz im Vergleich zu Ländern der EU ein
Gesundheitssystem auf, dessen Finanzierung im Verhältnis zum Einkommen
am wenigsten progressiv bzw. am regressivsten ist (siehe 7.10). Volk und
Stände haben die Einführung einkommensabhängiger Prämien mehrfach
abgelehnt, das letzte Mal am 18. Mai 2003. Eine weitere eidgenössische
Abstimmung steht bevor: Es geht um die Einführung einer Einheitskasse.
Diese soll teilweise über Lohnprozente finanziert werden.
11

Eine Zusammenstellung der Leistungen an den Gesundheitskosten 2003 findet
sich in Abbildung 1.
Abbildung 1 – Anteil der verschiedenen Leistungen an den Gesundheitskosten 2003 (total 49.9
Mia Franken) in %. Die stationär abgegebenen Medikamente sind in der stationären
Behandlung enthalten.
Die Gesundheitskosten sind regional (Kantone, Stadt-Land) unterschiedlich,
was sich auch in der Höhe der obligatorischen KV-Prämie niederschlägt. Die
höchsten Kosten finden sich im Tessin und Genf (2004: 3500 Fr. pro
Versicherten), die tiefsten in der Zentral- und Ostschweiz (Appenzell
Innerrhoden: 1750 Fr. - also die Hälfte von Genf - pro Versicherten). Die
kantonalen Gesundheitskosten pro Person und die Dichte der Arztpraxen
(Abbildung 2) sind positiv korreliert. Dies ist auf Unterschiede des
Patientenalters, des Urbanisationsgrads, der Kultur und auf das Element der
Mengenausweitung auf Seiten der Leistungserbringer – auch der Spitäler -
(siehe 7.4.2) zurückzuführen. Somit ist die Korrelation zwischen Dichte der
Arztpraxen und Gesundheitskosten nur teilweise kausal. Vielmehr ist
12

anzunehmen, dass Alter, Urbanisationsgrad, Kultur und Dichte der Spitäler
weitere Gründe der vermehrten Gesundheitskosten sind - alles Faktoren, die
ebenfalls mit der Ärztedichte korrellieren. Es liegt also teilweise ein
„Confounding“ durch diese Faktoren vor. 3
Abbildung 2 – Anzahl praktizierender Ärzte und Ärztinnen pro 100'000 Einwohner und jährliche
Gesundheitsausgaben pro Einwohner in Franken nach Kanton im Jahr 2002
7.3.2 Die sozialen Krankenversicherungen (KV)
Vorbemerkung: Wir verweisen auf das Skript: „Texte zur Versicherungsmedizin“, welches
Fragen zur Krankenversicherung, dem Lernzielkatalog gemäss, ausführlich abhandelt.
Die ersten Krankenkassen der Schweiz entstanden im frühen 19. Jahrhundert.
Der entsprechende Artikel der Bundesverfassung wie auch das 1.
Krankenversicherungsgesetz definierte 1911 deren Funktion. Anlässlich der
Volksabstimmung vom 18.3.1994 wurde das Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz, KVG) angenommen: Die
Einführung des KV-Obligatoriums, des Risikoausgleichs zwischen den KV und
der Prämienverbilligung für Versicherte mit geringem Einkommen
ermöglichten eine Verstärkung der Solidarität und die volle Freizügigkeit
(keine Versicherungsvorbehalte im Bereich der obligatorischen
13

Grundversicherung). Auch erfuhr der Leistungskatalog eine Ausweitung. Mit
dem Beschluss des Eidgenössischen Departements des Inneren (EDI) vom
9.7.1998 wurden die fünf komplementären Verfahren anthroposophische
Medizin, Homöopathie, Neuraltherapie, Phytotherapie und traditionelle
chinesische Medizin mit Wirkung ab 1.7.1999 und zeitlich befristet bis zum
30. Juni 2005 in die Krankenpflege-Leistungsverordnung aufgenommen. Der
Entscheid über den Verbleib dieser komplementären Verfahren in der
Grundversicherung war an den Nachweis ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit (siehe Kasten 2) gebunden. Das zu diesem Zweck
durchgeführte Programm zur Evaluation der Komplementärmedizin (PEK)
konnte diesen Nachweis nicht erbringen, sodass diese Leistungen per Juli 2005
aus dem Leistungskatalog gestrichen wurden. Bei präventiven Leistungen wird
nur ein Teil übernommen (z.B. obligatorische Impfungen, Grippeimpfung bei
über 65-jährigen oder bei Vorhandensein von Risikofaktoren). Diese
Leistungen sind in einem Leistungskatalog aufgeführt. Zahnärztliche
Behandlungen sind nur dann durch die KV gedeckt, wenn die Pathologie durch
einen Unfall verursacht oder durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kau-Systems bzw. durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt ist. Dies gilt auch, wenn die Indikation durch die
Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung (oder ihrer Folgen) entsteht.
Kasten 2: Definitionen von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
Wirksamkeit (Efficacy) Ist die Therapie unter „idealen“ Bedingungen
wirksam? Als „Goldstandard“ für die
Wirksamkeit gilt die Randomisierte
Kontrollierte Studie
Zweckmässigkeit (Effectiveness)
Ist die Wirksamkeit auch im Alltag gegeben?
Was bewirkt die getroffene Massnahme in der
Zielgruppe?
Wirtschaftlichkeit (Efficiency) Wenn eine Therapie wirksam ist, welches ist
deren Kosten-Nutzenverhältnis? Gibt es
billigere Alternativen? Die Kosten betreffen
nicht nur finanzielle Aspekte sondern auch
Einbussen der Lebensqualität, soziale
Stigmatisierung etc.
14

Im Jahr 2003 gab es in der Schweiz noch 93 Krankenkassen, welche die
obligatorische Grundversicherung anboten. Infolge der immer höheren
Anforderungen an Infrastruktur und dem härteren Wettbewerb hat deren
Anzahl in den letzten 20 Jahren erheblich abgenommen. Die soziale KV
umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige
Taggeldversicherung. Erstere deckt Krankheit, Mutterschaft und subsidiär
Unfall ab. Die Taggeldversicherung dient dazu, den vollen oder teilweisen
Lohnausfall infolge Krankheit, Mutterschaft oder Unfall zu decken. Alle
Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind und das
15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt haben, können eine
Taggeldversicherung gemäss KVG abschliessen. Unfälle sind nur gedeckt,
wenn nicht anderweitig eine obligatorische oder private Unfallversicherung
vorhanden ist. Die Entschädigung des Leistungserbringers erfolgt in der Regel
gemäss dem Prinzip des Tiers garant (der Versicherte bezahlt die Leistungen
direkt und die Krankenkasse erstattet diesem ihre Leistungen). Dies im
Gegensatz zum Tiers payant (die Vergütung durch die Krankenkasse erfolgt
direkt an den Leistungserbringer).
Laut Gesetz wird eine jährliche Franchise von Fr. 300.– oder eine die Prämie
reduzierende Wahlfranchise bis maximal Fr. 2500.- verrechnet. Zusätzlich wird
ein Selbstbehalt von jeweils 10 % bis maximal Fr. 700.– (Kinder Fr. 350.-) pro
Jahr erhoben. Das Prinzip der Selbstbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt)
zielt in zwei Richtungen: Der Finanzierungseffekt soll die Budgets der Kassen
bzw. der öffentlichen Hand entlasten. Beim Steuerungseffekt geht es darum,
die Inanspruchnahme nicht notwendiger Leistungen zu reduzieren (siehe 7.9).
Die Krankenversicherer sind aufgrund eines Kontrahierungszwangs (KVG Art.
46 Abs. 2 und 3) verpflichtet, mit allen zugelassenen Leistungserbringern
Verträge abzuschliessen.
Soziale Elemente der obligatorischen KV sind die Prämienverbilligung für
Personen mit geringem Einkommen (diese Bedingung ist dann gegeben, wenn
15

die Prämienlast ungefähr 8% des verfügbaren Einkommens übersteigt – die
genaue Definition liegt im Ermessen der Kantone) und die Begrenzung der
Franchise für Kinder aus kinderreichen Familien auf maximal total Fr. 700.-.
Die Prämienreduktion - mit Steuereinnahmen des Bunds und der Kantone
finanziert – kommt einem Drittel der Bevölkerung zugute. Der Vollzug der
Prämienverbilligung wird kantonal je nach Prämienniveau unterschiedlich
gehandhabt. Einelternfamilien hatten 2004 die geringsten Prämienlasten zu
tragen (5,9% des verfügbaren Einkommens) gefolgt von den Grossfamilien
(7,2%), den RentnerInnen (9,2%) und den Mittelstandsfamilien (9,3%).
Unterschieden wird zwischen der obligatorischen Grundversicherung und der
nicht obligatorischen, für zusätzliche Leistungen bestimmten,
Zusatzversicherung (z.B. Komplementärmedizin, öffentliche Spitäler ganze
Schweiz, Zahnarzt, Spitalversicherungen für die Behandlung in Privat- oder
Halbprivatabteilungen (Spitalzusatz), besserer Schutz im Ausland, Taggeld bei
Krankheit oder Spitalaufenthalt). 90% der Versicherten haben eine „kleine“
Zusatzversicherung (öffentliche Spitäler ganze Schweiz). Dies deshalb, weil
ausschliesslich Grundversicherte nur für öffentliche Spitäler, die auf der
kantonalen Liste aufgeführt sind, auf Kostendeckung Anrecht haben.
Ausserkantonale Hospitalisationen bedingen, wenn keine Zusatzversicherung
vorhanden ist, das Einverständnis des Kantonsarztes.
Die Deckung der Kosten in der halbprivaten bzw. privaten Abteilung wurde
2003 nur noch von ca. 28% aller Versicherten in Anspruch genommen. 1992
vor Inkrafttreten des KVG nahmen noch 52% der Versicherten diese Leistung
in Anspruch. Im Gegensatz zur obligatorischen Grundversicherung sind die
Versicherer frei, die Leistungen der Zusatzversicherung individuell
zusammenstellen und die Prämien risikogerecht abstufen (z.B. Alter,
Geschlecht oder vorbestehende Krankheiten). Auch können sie bei
Gesundheitsrisiken Vorbehalte anbringen, eine Aufnahme verweigern oder die
Versicherung einseitig kündigen. Während Versicherer bei der
Grundversicherung ausser der obligatorischen Pflicht zur Anlegung genau
definierter Reserven (je nach Grösse der Versicherung 15-20% des
16

Jahresumsatzes) keine Gewinne erwirtschaften dürfen, gilt bei der
Zusatzversicherung diese Einschränkung nicht.
Je nach Kanton und Zusammensetzung des Versichertenbestands bestehen
zwischen den KV beachtliche Risikounterschiede der Versicherten, die sich
auch in Prämiendifferenzen niederschlagen. Diese werden durch einen
vorläufig bis Ende 2010 befristeten Risikoausgleich zwischen den KV gemildert,
welcher somit auch einen sozialen Aspekt aufweist. KV mit einem hohen Anteil
von jüngeren und männlichen Versicherten müssen einen Pool äufnen, der KV
mit vielen älteren Versicherten und hohem Frauenanteil zugute kommt. Dieser
Ausgleich ist allerdings unvollständig, da er bisher nur Alter und Geschlecht
der Versicherten berücksichtigt.
Verbindliche Tarife und Preise werden vertraglich durch Versicherer und
Leistungserbringer festgelegt.
Es gibt 3 Tarifarten (Kasten 3): Den Zeit-, den Pauschal- und den
Einzelleistungstarif. Durch “Produktion“ von Krankheitstagen bzw. von “Fällen“
besteht bei Tagespauschalen und Einzelleistungstarifen die Gefahr der
Mengenausweitung. Einzig der Zeittarif ist diesbezüglich weniger
manipulierbar, da Zeit begrenzt ist.
Kasten 3: Tarifarten
Zeittarif
Arbeit im
„Stundenlohn“
Pauschaltarif
Entschädigung
durch Diagnose
definiert
Einzelleistungstarif
Jede einzelne
Leistung wird
separat vergütet
Beispiele Vor- und Nachteile
Psychiatrische Behandlungen Einfache Handhabung. Weniger auf
Mengenausweitung empfindlich. Durch
Patienten einfach kontrollierbar.
Kosten technische Infrastruktur nicht
adäquat berücksichtigt.
Tagesvollpauschalen bei Geringer Verwaltungsaufwand. Wird
stationärer Behandlung von dem Einzelfall selten gerecht.
Paraplegikern
Versuchung des Leistungserbringers zu
Diagnosebezogene Pauschalen „sparen“ und bei Komplikationen
wie z. B. bei Appendektomie Patienten abzuschieben.
Tarmed (s.u.) Hohe Transparenz für Patienten und
Versicherer.
Grosser Verwaltungsaufwand. Tarif
muss ständig angepasst werden.
Versuchung des Leistungserbringers,
Leistungen zu akkumulieren.
17

Am 1. Januar 2004 ist ein neues Tarifsystem Tarmed in Kraft gesetzt worden.
Dies mit dem Ziel, die Tarife von ambulanten Behandlungen in Spitälern,
Arztpraxen oder bei Patienten zu Hause gesamtschweizerisch zu
vereinheitlichen. Jeder ärztlichen Leistung ist ein bestimmter Taxpunktwert
zugeordnet. Je nach Kostenniveau der bisherigen Leistungen sind die
Taxpunkte kantonal unterschiedlich bewertet. Die Taxpunktwerte können
gemäss der Kostenentwicklung kantonal angepasst werden. Die damit erzielte
Kostenneutralität während der Einführungsphase entspricht einer befristeten
Rationierung oder Globalbudgetierung. Die einzelnen Leistungen sind in eine
ärztliche und in eine technische Komponente unterteilt. Neu sind ärztliche
Leistungen wie das Gespräch mit dem Patienten höher bewertet, als dies bei
technischen Verrichtungen der Fall ist. Die nichttechnischen Leistungen
gehorchen weitgehend dem Zeittarif, wogegen technische Leistungen wie EKG
und Labor pauschal abgegolten werden. Mit Tarmed wird keine unmittelbare
Senkung der Gesundheitskosten angestrebt. Vielmehr soll dessen Transparenz
und hochdifferenzierte Struktur mit etwa 5000 Positionen die Planung solcher
Massnahmen erlauben. Es ist ÄrztInnen nicht gestattet, neben den durch die
Versicherung abgedeckten Leistungen zusätzlich Rechnung zu stellen
(Tarifschutz).
7.4 Die Leistungserbringer
Als Leistungserbringer, welche zulasten der obligatorischen KV anerkannt sind,
gelten: ÄrztInnen, ApothekerInnen, ChiropraktorInnen, Hebammen,
Laboratorien, Abgabestellen für Mittel und Gegenstände (z. B. Rollstühle,
Krücken), Spitäler, teilstationäre Einrichtungen, Pflegeheime und Heilbäder.
Für (para)medizinisch-therapeutische Berufe (z. B. Physiotherapie,
Psychotherapie) gilt, dass sie zulasten der KV nur auf ärztliche Anordnung hin
Leistungen erbringen dürfen. Über Wirtschaftlichkeit und Qualität der
ÄrztInnen und Spitäler gab es bisher keine öffentlich zugänglichen Angaben.
Tarmed soll im ambulanten Bereich dazu mehr Transparenz schaffen.
18

7.4.1 Ambulante Leistungserbringer
2004 arbeiteten etwa 15200 Ärzte und Ärztinnen frei praktizierend in der
Schweiz. Davon waren rund 60% in Einzelpraxen, 25% in Gruppenpraxen und
15% in einem Spital tätig. Die Zahl der Praxen nahm seit 10 Jahren bis 2002
um ca. 300 jährlich zu. Als Reaktion auf das Inkrafttreten der bilateralen
Verträge mit der EU 2002 wurde vom Bundesrat ein Zulassungsstopp für 3
Jahre veranlasst, der Mitte 2005 um weitere 3 Jahre verlängert wurde. Dies
bedeutet, dass keine neuen Praxen mehr eröffnet werden dürfen –
Praxisübernahmen allerdings sind erlaubt. 50% der berufstätigen ÄrztInnen
arbeiten im Angestelltenverhältnis (1939: 71%). Die Einwohnerzahl pro Arzt
mit Praxistätigkeit in der Schweiz hat seit 1970 stark abgenommen (1950:
1150; 1970: 1130; 2000: 517; 2004: 488). Grosstadtzentren weisen eine drei
Mal höhere Ärztedichte als die Peripherie auf (200 bzw. 560 Einwohner/Arzt).
Spitex-Pflegeleistungen sind seit 1995 Bestandteil des kassenpflichtigen
Leistungskatalogs des KVG. Pflege und Hauswirtschaft sind die wichtigsten
Dienstleistungen dieser Organisation. Pflegeleistungen werden von der
obligatorischen KV übernommen. Dies ist für die Hauswirtschaft nicht der Fall
(Kasten 4):
Kasten 4: Wichtige Leistungen der Spitex
Pflege Hauswirtschaft
Grundpflege
• Hilfe beim An- und Auskleiden
• Hilfe beim Essen und Trinken
• Hilfe bei der Mund- und Körperpflege
• Betten, lagern
• Bewegungsübungen, Mobilisation
• Dekubitusprophylaxe, Hautpflege
• Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe an- und
ausziehen
• Hilfe beim Baden oder Duschen
Behandlungspflege
• Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck usw.)
• Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin
Einkauf und Ernährung
• Einkaufen
• Menüplanung
• Diät kochen
• Mahlzeiten zubereiten
Haushaltspflege
• Aufräumen und Abwaschen
• Reinigungsarbeiten und
19

• Verabreichung von Medikamenten
• Wundversorgung
• Alle Arten von Injektionen
Abklärung
• Abklärung des Hilfe- und Betreuungsbedarfes mit
Ärzten, Angehörigen usw.
• Abklärungen mit anderen Institutionen
(z.B. Pro Senectute)
Anleitung
• Anleitung bei der Handhabung von Geräten und
anderen Hilfsmitteln
• Anleitung von Verrichtungen z.B. Insulin
selbst spritzen, Blasenkatheter
Beratung
• Beratung und Unterstützung in der letzten
Lebensphase und beim Sterben zu Hause
• Gesundheitsberatung
• Anlaufstelle für Fragen rund um das Thema
Betreuung von Angehörigen
Abfallentsorgung
• Haushalt organisieren
• Begleitung ausser Haus
• Pflanzen- und Tierpflege
Wäschepflege
• Maschinen- und Handwäsche
• Kleider auffrischen
• Flickarbeiten, Bügeln
• Schuhpflege
Spitex wurde mit dem Ziel geschaffen, Spitalbehandlungen zu verkürzen und
pflegebedürftigen Menschen zu erlauben, möglichst lange bei sich zuhause zu
leben. Nachdem die Hauswirtschaft ursprünglich ein grösseres Gewicht hatte,
nimmt die Pflege inzwischen einen immer wichtigeren Raum ein. Dies rührt
daher, dass Spitäler aufgrund veränderter Kostenanreize Patienten vermehrt in
pflegebedürftigem Zustand entlassen und immer mehr Behandlungen
ambulant erfolgen. Der Hauswirtschaftsteil wird durch die KV nicht abgegolten.
Viel mehr erfolgt die Finanzierung privat, über Privatversicherungen,
Gemeinden oder Kantone.
7.4.2 Stationäre Leistungserbringer
Die Spitäler der Schweiz können in 3 Kategorien eingeteilt werden: Öffentlich-
rechtliche Krankenhäuser sowie privatrechtliche Institutionen mit oder ohne
kantonale Subventionen. Alle von den Kantonen zumindest teilweise
subventionierten Spitäler sind verpflichtet, die entsprechenden
20

Kantonsbewohner aufzunehmen, eine Notfallstation zu führen und Mittel für
Lehre und Forschung einzusetzen.
2004 wies die Schweiz 345 Spitäler mit ca. 42.000 Betten auf (2001 waren es
noch 366 bzw. 43.000), was einer Rate von 5.7 Spitalbetten/1000 Einwohner
(2001: 6.0) entspricht. Im gleichen Jahr wurden in den Schweizer Spitälern
1,4 Mio. Fälle behandelt. Häufigste Einweisungsgründe waren Erkrankungen
des Muskel-Skelett-Systems, Verletzungen sowie Herz-Kreislaufprobleme. Im
Gegensatz zu den Heimen wiesen die Spitäler 2004 einen Personalrückgang
auf. Bei 1/3 der Aufenthalte erfolgte der Spitaleintritt als Notfall.
Die Kosten eines Akutspitals verteilen sich grob auf 2/3 Personalkosten und
1/3 übrigen Betriebsaufwand. Die Stellen verteilten sich Ende 2000 auf 14%
Ärzte und andere Akademiker, auf 59% medizinisches Personal und auf 27%
auf Personal der Verwaltung und des Unterhalts. Die Baukosten des öffentlich-
rechtlichen Spitals werden über Steuergelder finanziert. Die Betriebsausgaben
der Allgemeinabteilungen werden im Rahmen der dualen Finanzierung durch
die Krankenkassen und die Kantone getragen. Je nach Kanton handeln dabei
Krankenversicherer, kantonale Sanitätsdirektionen und Spitäler
Kostenvergütungen der öffentlichen Hand aus, deren Höhe sich auch auf das
Prämienniveau der KV niederschlägt. Die Kantone bezahlen gegenwärtig etwa
55% der Betriebskosten. Ein Viertel der Spital-Gesamtkosten entfällt auf
Ausgaben der Halbprivat- bzw. Privatabteilungen, diese werden von
Zusatzversicherungen und/oder den Kranken direkt finanziert und voll
gedeckt.
In den allgemeinen Krankenhäusern sind die durchschnittlichen Kosten pro
Pflegetag umso höher, je grösser ein Spital ist. So kostete im Jahr 2003 ein
Pflegetag in den Universitätsspitälern durchschnittlich 2’000 Franken (alles
eingerechnet: Investitionen, Subventionen und Entschädigungen durch
Versicherungen und Private). Das ist dreimal so viel wie in den kleinen
allgemeinen Krankenhäusern für somatische Akutversorgung, wo ein Pflegetag
21

durchschnittlich mit rund 750 Franken zu Buche schlägt. Es ist anzunehmen,
dass die Differenz zwischen grossen und kleinen Spitälern teilweise auf die
grössere Komplexität der Behandlungen in den Zentrumsspitälern
zurückzuführen ist. Ebenfalls in diesen Gesamtkosten enthalten sind die
Aufwendungen für Forschung und Lehre, die in den grossen Spitälern anfallen
und in den Entschädigungen der Versicherer nicht enthalten sind.
Je grösser ein Allgemeinspital, umso länger war 2003 die durchschnittliche
Aufenthaltsdauer der Patienten. In den Universitätsspitälern betrug sie 9,7
Tage. Infolge der politischen Massnahmen zur Rationalisierung des Schweizer
Spitalnetzes war die durchschnittliche Aufenthaltsdauer zwischen 1999 und
2004 rückläufig. Dies mit Ausnahme der Universitätsspitäler, welche v.a.
aufgrund der Komplexität der Erkrankungen eine leichte Zunahme der
Aufenthaltsdauer verzeichnen mussten. Die durchschnittliche Aufenthaltdauer
verringerte sich gegenüber dem Vorjahr bei 1 Mio Fällen (davon 275.000
Eintagesbehandlungen) durchschnittlich um einen halben Tag auf 12 Tage.
Tatsächlich konnte eine vom Bundesamt für Statistik in Auftrag gegebene
Studie der ETH und Universität Lugano belegen, dass im Zeitraum 1998-2001
eine deutliche – allerdings nicht optimale - Effizienzsteigerung aller Spitäler,
insbesondere der Universitätsspitäler, stattgefunden hat. 4
7.5 Medikamente
Seit 2001 ist das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic für die
Zulassung von Medikamenten, Blutprodukten und Impfstoffen in der Schweiz
verantwortlich (siehe 7.2.1.1.3). Nach dem geschätzten Nutzen-Risiko
Verhältnis werden die Medikamente in die Listen A bis E aufgeteilt, welche
auch über die Abgabeberechtigung bestimmen (Tabelle 5).
Tabelle 5: Abgabekategorien zugelassener Medikamente in der Schweiz
Kategorie A Einmalige Abgabe auf ärztliches oder tierärztliches Rezept
Beispiel: Opiate wie Fentanyl®
Kategorie B Abgabe auf ärztliches oder tierärztliches Rezept (evt. auch Mehrfachabgabe)
Beispiel: Antidepressiva
22

Kategorie C Abgabe in Apotheke ohne Rezept
Beispiel: Paracetamol oder Aspirin
Kategorie D Abgabe in Apotheke oder Drogerie ohne Rezept (Publikumswerbung zulässig)
Kategorie E Abgabe auch ausserhalb Apotheke oder Drogerie (Publikumswerbung
zulässig)
1985 waren 10778 Human- und Tierpräparate registriert, 2004 betrug deren
Zahl 7378.
Die Registrierung ist Voraussetzung für die Aufnahme in die Spezialitätenliste
(SL). Die KV sind verpflichtet, Arzneimittel, welche in der SL des BAG
aufgeführt sind (Positivliste), zu vergüten. Allerdings unter der Voraussetzung,
dass sie ärztlich verordnet sind. Ein nicht rezeptpflichtiges Medikament,
welches ohne ärztliche Verordnung gekauft wird, muss von der
Grundversicherung nicht übernommen werden.
Für die Aufnahme massgebend sind Wirksamkeit im Vergleich zu
Medikamenten gleicher Indikation und Wirkungsweise sowie Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit (Definitionen siehe Kasten 2). Hier werden die
anfallenden Kosten pro Tag bzw. pro Kur berücksichtigt. Ein
Innovationszuschlag trägt während maximal 15 Jahren den Forschungs- und
Entwicklungskosten eines neuen Medikaments Rechnung.
In bestimmten Kantonen sind Arztpraxen berechtigt, im Rahmen der
Selbstdispensation Medikamente abzugeben (AI, AR, BL, GL, LU, NW, OW, SH,
SO, SG, TG, UR, ZG). In einigen Kantonen dürfen nur Rezepte ausgestellt
werden (AG, BS, FR, GE, JU, NE, TI, VD, VS). Andere Kantone (BE, GR, SH,
ZH) kennen Mischsysteme.
Im Jahr 2004 wurden zulasten der KV für Medikamente 4.15 Milliarden Fr.
ausgegeben (diese Zahl bezieht sich nur auf den ambulanten Bereich. Da
Medikamente im stationären Bereich Teil der Pauschale sind, können diese
anhand der Rechnungen, welche die KK erhalten, nicht ausgeschieden
werden). Der Anteil der Ausgaben für Medikamente in Beziehung zu den
23

Kosten des Gesundheitswesens beträgt etwa 10% (siehe auch Abbildung 5,
internationale Vergleiche).
Ein leistungsorientiertes Abrechnungssystem (LOA) hat seit 2001 zum Ziel, die
Medikamentenkosten weiter zu stabilisieren, indem die fixen Margen für Ärzte
und Apotheker aufgehoben wurden. Apotheken werden – unabhängig vom
Medikamentenpreis – für die Beratung honoriert. Dazu kommt eine
preisabhängige Abgeltung für den Geschäftsaufwand der Apotheken. Dieses
neue System, welches den Anreiz zur Abgabe teurer Medikamente vermindert,
hat die Margen verkleinert. Medikamente unter Fr. 43.- sind teurer, solche
über Fr. 43.- billiger geworden. Bis 2003 konnten infolge der Einführung von
LOA über 300 Mio. Fr. gespart werden. Im Jahr 2005 wurde das LOA revidiert
und vereinfacht.
ApothekerInnen (wenn vom Arzt nicht ausdrücklich anders verlangt) dürfen,
gestützt auf das Substitutionsrecht, Originalpräparate durch Generika
ersetzen, wenn der Arzt dies auf dem Rezept nicht ausdrücklich untersagt. Der
Generikamarkt ist in den letzten Jahren erheblich gewachsen.
(1990: 27 Mio. Fr., 2004: 184 Mio. Fr.). Der Patentschutz für
Originalpräparate beträgt ab Anmeldung 20 bis maximal 25 Jahre, darf ab
Markteinführung allerdings höchstens 15 Jahre dauern. Erst nach Ablauf des
Patentschutzes können Generika angeboten werden.
7.5.1 Dem Betäubungsmittelgesetz unterstehende Substanzen
Betäubungsmittel im Sinne des Gesetzes sind abhängigkeitserzeugende Stoffe
und Präparate der Wirkungstypen Morphin, Kokain und Cannabis. Kokain und
Cannabis allerdings sind nicht rezeptierbar, da sie nicht bei Swissmedic
registriert sind. Dies gilt auch für die sogenannten psychotropen Substanzen
wie Halluzinogene und Amphetamine mit Ausnahme des Methylphenidat
(Ritalin®).
24

7.6 Selbsthilfegruppen, Gesundheitsligen und das Rote Kreuz
Über 2000 Selbsthilfegruppen sind in der Schweiz zu 131 verschiedenen
Themen tätig. Durch Informationsaustausch und gegenseitige Unterstützung
erleichtern es diese autonomen Gruppen direkt oder indirekt Betroffenen, mit
einer Erkrankung besser umzugehen. Es konnte gezeigt werden, dass solche
Gruppen die Lebensqualität, Autonomie und Adherence von Kranken
verbessern und den Medikamentenverbrauch reduzieren können.
Gesundheitsligen sind gemeinnützige, meist professionell geführte
Organisationen, die sich in der Primär- und Sekundärprävention (siehe Kapitel
4.4.1) sowie Rehabilitation chronischer Krankheiten engagieren. Als Beispiele
seien die Lungenliga Schweiz oder die AIDS-Hilfe Schweiz genannt. Im Bereich
der Primärprävention tätige Ligen werden häufig durch den Bund teilfinanziert.
In der Sekundärprävention aktive Ligen können finanzielle Zuschüsse durch
die IV erhalten.
Das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) ist die vom Bund anerkannte nationale
Rotkreuzgesellschaft mit ungefähr 350’000 Aktiv- und Passivmitgliedern.
Beiträge der Mitglieder, von Gönnern sowie von Bund, Kantonen und
Gemeinden sichern die Finanzierung. Mit dem neuen Berufsbildungsgesetz ist
die Verantwortung der nicht-universitären Gesundheitsberufe 2004 von den
Kantonen an den Bund übergegangen. Das SRK hat die Aufgabe, die
Bildungsgänge anzuerkennen und die Diplome zu registrieren. Auch obliegen
dem SRK die Anerkennung ausländischer Berufstitel, das Führen einer Statistik
und die Information über die Berufe im Gesundheitswesen. Der
Blutspendedienst ist eine wichtige Teilaufgabe des SRK, der mit über 60
Blutspendezentren die Spitäler versorgt. Die schweizerische Rettungsflugwacht
(REGA) ist eine selbständige, gemeinnützige Stiftung.
7.7 Inanspruchnahme des Gesundheitswesens (Daten der
Schweizerischen Gesundheitsbefragung)
Aus der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2002 ging hervor, dass
ungefähr 3/4 der Befragten im letzten Jahr ambulante ärztliche Hilfe in
Anspruch genommen hatten (Männer etwas weniger als Frauen). Dabei
25

variierte der Anteil der Personen vom tiefsten bis zum höchsten
Einkommensdrittel kaum. Allerdings suchten Personen mit niedrigerem
Einkommen den Arzt häufiger wegen Beschwerden, Krankheit oder Unfall auf,
wogegen solche mit höherem Einkommen dies vermehrt wegen
Vorsorgeuntersuchungen taten. Diese Ergebnisse stimmen mit der Tatsache
überein, dass Personen aus tieferen sozialen Schichten einen schlechteren
Gesundheitszustand aufweisen.
Ungefähr 2.6% der Befragten (Männer 1.1%, Frauen 4%) hatten innerhalb des
letzten Jahres Spitex-Leistungen in Anspruch genommen hatten – bei den über
70-jährigen waren es sogar insgesamt 10%.
12% der Befragten waren innerhalb des letzten Jahres mindestens einmal
hospitalisiert. Knapp die Hälfte der Hospitalisierten gelangte direkt über eine
Notfallstation ins Spital, wogegen es sich sonst um Einweisungen durch
niedergelassene Ärzte handelte.
7.8 Entwicklung der Gesundheitsausgaben in der Schweiz: Eine
„Kostenexplosion“?
Seit 1950 hat sich aufgrund der Wirtschaftsentwicklung das
Bruttoinlandprodukt (BIP), ein monetäres Mass der durch ein Land
erwirtschafteten Güter und Dienstleistungen, vervierfacht. Im gleichen
Zeitraum verdreifachte sich der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP. Allein
von 2001 bis 2003 nahm dieser Anteil von 10,9% auf 11,5% zu.
Seit 1950 haben die realen Ausgaben rund um den Faktor 12 zugenommen.
Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass in diesem Zeitraum die
Einwohnerzahl um etwa die Hälfte anwuchs, ergibt das pro Kopf eine Erhöhung
um das 8-fache. Weltweit gehört die Schweiz zu den Ländern mit den
höchsten Gesundheitsausgaben (siehe 7.10).
2003 sind die Kosten des Gesundheitswesens in der Schweiz um 4% auf 50
Milliarden Fr. gestiegen. Dies ist weniger als in den Vorjahren, wo die jährliche
26

Kostensteigerung seit 1990 doch durchschnittlich fast 5% betrug. Insgesamt
haben die Gesundheitskosten zwischen 1996 und 2003 um 32% zugenommen.
Der Ausdruck „Kostenexplosion“ ist nicht gerechtfertigt, da ein lineares
Kostenwachstum vorliegt.
Mit 48% nahm die stationäre Behandlung weiterhin den Höchstanteil der
Gesundheitskosten ein. Im Vergleich zu den Vorjahren allerdings reduzierte
sich die jährliche Kostensteigerung auf 3,5% (2001: 7,4%, 2002: 5,8%).
Der Kostenanteil der Akutspitäler hat sich in den letzten 8 Jahren von 30 auf
28% verringert. Dies trotz der Tatsache, dass in sämtlichen Kategorien von
Akutspitälern die Durchschnittskosten pro Pflegetag zwischen 1999 und 2003
um rund 20-30% angestiegen sind. Am besten schnitten die
Universitätsspitäler ab, die im gleichen Zeitraum mit 15% eine geringere
Kostensteigerung pro Pflegetag verzeichneten als die anderen Betriebe. Die
Kosten für ambulante Behandlungen im Spital stiegen im gleichen Zeitraum
von 4 auf 6%.
Auf die ambulante Behandlung entfielen 2003 29,4% der Gesundheitskosten
(2002: 29,8%).
Der Anteil der Leistungen für Medikamente, ist seit 1960 beinahe um die
Hälfte zurückgegangen, nämlich auf 10.5%.
Die steigenden Kosten für Leistungen, die Einführung des KVG und die
Kostenverlagerungen von der öffentlichen Hand auf die Krankenversicherer
haben zu einem starken Prämienschub in der Grundversicherung geführt
(zwischen 1996 bis 2003: Zunahme der Prämie pro Versicherten um 47%, dies
bei einer Zunahme des Landesindexes der Konsumentenpreise um nur ca.
5%). Die Krankenkassenprämien sind dabei in einem stärkeren Ausmass als
die Kosten des GW angestiegen. Trotzdem ist es im Verlauf der Jahre zu einer
erheblichen Verringerung der Kapitalreserven der KV gekommen.
Gemäss der Einkommens- und Verbrauchserhebung des Bundesamts für
Statistik (BFS) 2003 wurde für die Gesundheit etwa 11.5% (direkte
27

Zahlungen, Zahnarzt, KV-Prämien) des Monatsbudgets eines Haushalts
ausgegeben. Zum Vergleich: Für das Auto (Anschaffung, Unterhalt, Garage,
Versicherung ohne Steuern) betrug der Anteil durchschnittlich ungefähr 7.5%.
7.9 Modelle zur Eindämmung der Kosten im Gesundheitswesen
Aufgrund weiterer Fortschritte im Bereich der Diagnostik und der Therapie
sowie der zunehmenden Lebenserwartung mit Verschiebung des
Krankheitsspektrums von vorwiegend akuten zu mehr chronisch degenerativen
Erkrankungen ist mit einem weiteren Kostenwachstum im GW zu rechnen. In
den letzten 100 Jahren hat sich der Anteil der über 65-jährigen verdoppelt.
Dies ist bedeutungsvoll, da die stationären Gesundheitskosten mit
zunehmendem Lebensalter exponentiell zunehmen. Vor dem Hintergrund des
bestehenden Kostenwachstums von über 4% jährlich und des verminderten
Wirtschaftswachstums der letzten Jahre werden nachdrücklich Massnahmen
zur Eindämmung der Gesundheitskosten gefordert. Die Gesundheit ist
allerdings ein nicht quantifizierbares Gut. Somit gilt es, ökonomische Prinzipien
und Grundsätze von Kultur und Ethik (z. B.: wie viel ist einer Gesellschaft die
Gesundheit ihrer Individuen wert?) gegeneinander abzuwägen (Tabelle 6).
Tabelle 6: Modelle zur Eindämmung der Kosten im Gesundheitswesen
Massnahme Vor- bzw. Nachteile
Aufhebung des Kontrahierungswangs Gefahr der verstärkten Risikoselektion. Ärzte mit
kränkeren Patienten würden existentiell bedroht.
Dieser Massnahme müsste ein verbesserter
Risikoausgleich zwischen den Krankenversichern
vorausgehen.
Erhöhung des Selbstbehalts Gefahr der Verzögerung notwendiger Behandlungen
Förderung von „Managed Care“ Problem der Risikoselektion. Belastung der Ärzte als
„Diener zweier Herren“.
Verbesserung der „dualen“
Spitalfinanzierung
Förderung von Generika Kaum umstritten.
KV befürchten Prämienanstieg, Kantone Mehrkosten.
7.9.1 Kostenreduktion auf Ebene der Grundversorgung
Bei einer Aufhebung des Kontrahierungszwangs (Definition siehe 7.3.2)
28

könnten nicht mehr alle Leistungserbringer der Grundversorgung zulasten der
Grundversicherung abrechnen. Vielmehr würden die Krankenkassen nur noch
mit ÄrztInnen ihrer Wahl Verträge abschliessen. Aufgrund der Vertragsfreiheit
hätten die Kassen die Möglichkeit, vermehrt kostengünstigere
Abgeltungsmodelle (z.B. „Capitations“, siehe Managed Care, 7.9.1)
einzusetzen. Davon verspricht man sich eine Stabilisierung oder sogar
Reduktion der Ärztezahl sowie eine Reduktion der Kosten zulasten der KV.
Allerdings birgt dieses Szenario die Gefahr einer verstärkten Risikoselektion,
indem Ärzte kein Interesse mehr daran haben, “aufwändige“ Patienten zu
behandeln. Die ersteren riskieren sonst, den Krankenkassenvertrag zu
verlieren. Deswegen wird gefordert, dass der Aufhebung des
Kontrahierungszwangs ein verbesserter Risikoausgleich unter den Kassen und
wirksame Qualitätssicherungsprogramme vorausgehen müssen.
Es wird diskutiert, den bisherigen Selbstbehalt von 10 auf 20% zu erhöhen.
Die maximale jährliche Belastung zusätzlich zu den Prämien und der
Wahlfranchise wäre weiterhin auf Fr. 700.- begrenzt. Davon erhofft man sich
eine Verminderung der Arztbesuche in Bagatellsituationen. Allerdings machen
Bagatellfälle nur einen kleinen Teil der Gesundheitskosten aus. Auch besteht
die Gefahr der kostspieligen Verzögerung von notwendigen Behandlungen –
insbesondere bei Patienten niedrigerer Einkommensschichten. Zur Diskussion
steht auch ein „differenzierter Selbstbehalt“. Dieser würde bei konventionell
Versicherten 20%, bei Managed Care-Versicherten nur 10% betragen. Dies
würde dazu führen, dass Versicherte mit hohen Gesundheitskosten vermehrt
in solche Modelle eintreten würden.
Managed Care (MC) zeichnet sich dadurch aus, dass die Leistungserbringer die
Betreuung über die ganze Behandlungskette koordinieren und steuern und am
Versicherungsrisiko beteiligt sind (Budgetmitverantwortung). Dies geschieht
über das Prinzip der Capitations, bei der die Entschädigung über Jahres- bzw.
Monatspauschalen pro Versicherte erfolgt und die Ärzte dadurch für eine
„optimale“ und nicht für eine „maximale“ Medizin belohnt werden. Versicherte
29

sind ihrerseits verpflichtet, sich ausser in Notfällen an ihren einem solchen
Modell (Health Maintenance Organisation, HMO) zugehörigen Hausarzt
(Gatekeeper) zu wenden. Die Möglichkeit des Gatekeepers, Patienten an
Leistungserbringer seiner Wahl zuzuweisen, trägt zur Vermeidung von
Doppelspurigkeiten und unnötigen Behandlungen bei. Es bestehen klar
definierte Massnahmen zur Qualitätssicherung (Qualitätszirkel, interne
Behandlungsrichtlinien, Medikamentenbewirtschaftung, Qualitäts-
Zertifizierung). Kontrollinstrumente sollen die Versicherten vor medizinischer
Unterversorgung schützen. Die Versicherten profitieren von geringeren KV-
Prämien.
Eine mildere Form von MC bilden Hausarztmodelle (HAM), welche keine
Budgetverantwortung tragen und über den geltenden Arzttarif entschädigt
werden. Hier steht für die Leistungserbringer das Gatekeeping im
Vordergrund. Die Kosteneinsparungen von MC-Modellen bewegen sich
zwischen 5% (HAM) bis 30% (HMO) und korrelieren mit dem
Organisationsgrad der Leistungserbringer.
In den letzten ein bis zwei Jahren ist der Anteil von Versicherten, welche MC-
Modelle wählten, markant gewachsen. Dies ist wohl nur teilweise auf den jedes
Jahr steigenden Prämiendruck zurückzuführen. So konnte aufgrund einer
Statistik der santésuisse im Jahr 2004 kein direkter Zusammenhang zwischen
der Höhe der Prämien und dem Anteil der Versicherten, die ein alternatives
Versicherungsmodell wählten, feststellt werden. Ein weiterer möglicher Grund
für diesen Zuwachs besteht deshalb wohl auch darin, dass eine aktivere
„Verkaufspolitik“ von Versicherern MC-Produkte in vielen Regionen zur
günstigsten Möglichkeit der Grundversicherung machten. Dabei spielte eine
Rolle, dass Versicherer mit schlechter Risikostruktur für gesunde und damit
prämienbewusste Versicherte ein attraktives Angebot lancieren wollten. Total
sind heute in der Schweiz ca. 10% der Versicherten in einem mehr oder
weniger gesteuerten Versicherungsmodell eingeschrieben, wobei dies
vorwiegend gesündere Personen sind. Unter dem Blickwinkel der
30

Kostendämmung sollte der Zweck von MC allerdings nicht die Selektion guter
Risiken, sondern vielmehr die Steigerung der Versorgungseffizienz sein. Vor
allem Versicherte mit hohen Krankheitskosten sollten in solche Modelle
eingebunden werden. Aufgrund des ungenügenden Risikoausgleichs haben
Kassen jedoch nur ein geringes Interesse, Chronischkranken attraktive MC-
Modelle anzubieten. Nur politische Entscheide auf Gesetzesebene sind
imstande, solchen Modellen das für eine wirksame Kostendämmung
notwendige Gewicht zu geben.
7.9.2 Kostenreduktion auf Ebene der Spitäler
Die Kantone haben in den letzten Jahren einschneidende Sparmassnahmen
ergriffen. So wurden beispielsweise in den Kantonen Zürich und Bern mehrere
öffentliche Akutspitäler geschlossen bzw. zusammengelegt. So verpflichtet
doch das revidierte KVG die Kantone, ihre Spitalkapazitäten den
Notwendigkeiten anzupassen.
Bei den unabhängigen Privatspitälern, die weder über eine Betriebsgarantie
noch eine garantierte Defizitdeckung durch die öffentliche Hand verfügen,
findet im Gegensatz zu den öffentlichen Spitälern ein Kapazitätsausbau statt.
So betrieb eine, britischen Investoren gehörende, Firmengruppe 2004 in der
Schweiz 12 Kliniken. Mit freier Arztwahl und hohem Hotelleriekomfort werden
diese nach streng betriebswirtschaftlichen Kriterien geführt. Diese Spitäler
liegen vorwiegend in finanziell attraktiven Regionen (Städte Zürich, Basel,
Bern, Lausanne) und beschränken sich auf lukrative Fachgebiete (z. B.
Orthopädie, Ophtalmologie, Geburtshilfe). Auch sind sie nur beschränkt in die
Lehre und in die Notfallversorgung eingebunden. Durch eine Spezialisierung
auf Patienten mit überblickbarem Krankheitsverlauf wie elektive Chirurgie,
Gynäkologie, Geburtshilfe und interventionelle Kardiologie, findet eine
zusätzliche Risikoselektion zu ungunsten der öffentlichen Spitäler statt. Im
Gegensatz zu öffentlichen Spitälern erlaubt dies Privatspitälern, ihren Anteil an
monomorbiden in geordneten Verhältnissen lebenden Patienten zu erhöhen
und die Ertragssituation zu verbessern. Silverman 5 et al untersuchten den
31

Einfluss von “For-Profit“-Spitälern auf die Gesundheitskosten in den USA. Sie
kamen zum Schluss, dass solche Spitäler nicht nur kostentreibend sind,
sondern auch eine qualitativ schlechtere Medizin anbieten. Dass diese
Einschätzungen zumindest bezüglich der Kosten auch für die Schweiz zutreffen
könnten, ist nicht auszuschliessen. 6 Eine vom Bundesamt für Statistik in
Auftrag gegebene Studie der ETH und Universität Lugano konnte 2002
allerdings keine Effizienzunterschiede zwischen privaten bzw. öffentlichen
Spitälern belegen. 4
Die duale Spitalfinanzierung ist uneinheitlich und setzt problematische
Kostenanreize. Statt durch leistungsorientierte Pauschalen werden die meisten
Spitäler noch immer mitttels Kosten- und Defizitdeckung finanziert, was zu
fehlender Transparenz und Effizienz führt. Privatspitäler sind gegenüber
öffentlichen Spitälern benachteiligt, weil sie für gleiche Leistungen den
Krankenversicherern höhere Tarife verlangen müssen. Wenn ein Eingriff
ambulant oder tagesstationär durchgeführt wird, trägt der Versicherer die
Kosten vollumfänglich, da der Kanton keine Subventionen leistet. Dies führt
dazu, dass Kassen auf Kosten von Kurzhospitalisationen kostengünstige
tagesstationäre Behandlungen wenig fördern. Die Kantone sind finanziell wenig
daran interessiert, dass Patienten sich in öffentlichen Spitälern behandeln
lassen. Die KV ihrerseits haben ein Interesse daran, dass sich die halb- und
ganzprivat versicherten Kunden in öffentlichen Spitälern behandeln lassen, da
der Kanton dann im Gegensatz zu privaten nicht subventionierten Spitälern
seinen Kostenanteil übernimmt. 7
Es wird diskutiert, im Rahmen einer „dualfixen“ Spitalfinanzierung vermehrt
Leistungen und weniger Kosten abzugelten. Es werden nicht mehr die
effektiven Behandlungskosten oder der durchschnittliche Spitaltag, sondern
eine Pauschale, die sich aus Art der Erkrankung errechnet (diagnosebezogene
Fallpauschale), vergütet. Die zu leistenden Beiträge an öffentliche und private
Spitäler auf der vom Kanton definierten Spitalliste würden zwischen
Versicherer und Kantonen nach einem fixen Schlüssel aufgeteilt. Die Kantone
32

allerdings stehen diesem Modell skeptisch gegenüber, da sie mit Mehrkosten
rechnen. Die Privatspitäler ihrerseits befürchten, von der Spitalliste gestrichen
zu werden. Die Kassen schliesslich erwarten infolge der vermehrten Kosten
einen Prämienanstieg, weswegen sie einen Verteilschlüssel anstreben, der die
Kantone vermehrt belastet.
7.9.3 Kostenreduktion bei den Medikamenten
Der Absatz preisgünstige Originalpräparate bzw. Generika soll gefördert
werden, indem die Ärzte gehalten werden, «bei gleicher Eignung» das
«preisgünstigste» Medikament zu verordnen (siehe Substitutionsrecht 7.5).
Zudem ist am 1. Januar 2006 eine neue Verordnung des BAG in Kraft gesetzt
worden, welche zum Ziel hat, mittels eines differenzierten Selbstbehalts die
Abgabe von Generika zu fördern. So wird der Selbstbehalt für
Originalpräparate, von denen ein Generikum erhältlich ist, von 10 auf 20%
erhöht. Dies unter der Voraussetzung, dass kein medizinischer Grund dagegen
spricht und das Originalpräparat mehr als 20% teurer als das Generikum ist.
Über das Patienten zur Verfügung stehenden Einsparpotential bei den Prämien
der obligatorischen KK gibt Kasten 5 Aufschluss:
Kasten 5: Einsparmöglichkeiten für Patienten bei den Krankenkassenprämien
Einsparmöglichkeit Einsparpotential
Erhöhung der Jahresfranchise Ca. 150.- bis 1500.-/Jahr
Jahreszahlung der Prämie einmalig Bis 2%
Verzicht auf Unfalldeckung wenn diese anderweitig
gegeben ist
Maximal 10% (ab 2007: 7%)
Hausarzt- oder Managed Care-Modell 5-20%
7.10 Blick über die Grenzen: Internationale Vergleiche
Die Gesundheitssysteme der westlichen Industrienationen Staaten können
aufgrund ihrer Finanzierung grob-schematisch wie folgt eingeteilt werden:
I Staatliche Gesundheitssysteme (z. B.: DK, GB, S, I): Das
Gesundheitssystem wird vorwiegend über Steuermittel finanziert. Die
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ganze Bevölkerung hat zu den staatlich organisierten medizinischen
Einrichtungen kostenlosen Zugang. Über Selbstbehalte, Zuzahlungen und
Franchisen müssen Versicherte allerdings einen Teil der Kosten selbst
übernehmen.
II Sozialversicherungsmodelle (z. B.: D, Ö, B, NL, F, Lux):
Einkommensabhängig finanzieren Arbeitgeber und Arbeitnehmer das
Gesundheitssystem über eine obligatorische Sozialversicherung. Die
ambulanten Leistungserbringer arbeiten privat, die stationären teilweise
selbständig bzw. unselbständig. Auch hier sind die Versicherten in
unterschiedlichem Ausmass finanziell selbstbeteiligt.
III Die Gesundheitskosten werden in den USA über freiwillige private
Krankenversicherungsbeiträge finanziert. Dabei bestimmt die Höhe
der Beiträge (und auch der Selbstbehalte) den Umfang der möglichen
Leistungen. Die Leistungserbringer arbeiten meist privat. Für ärmere und
ältere Menschen gibt es ausserdem die mit Steuergeldern finanzierten
Medicaid- und Medicare-Programme, die zusammen einen wachsenden Teil
der Ausgaben ausmachen.
Die Schweiz kann nicht eindeutig einem dieser drei Modelle zugeordnet
werden. In vielen Punkten sind wir zwar dem Sozialversicherungsmodell
zuzuordnen. Im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern wird unsere
Sozialversicherung jedoch nicht mit einkommensabhängigen Arbeitgeber- bzw.
Arbeitnehmerbeiträgen finanziert, sondern durch Kopfprämien. Durch die
Prämienverbilligung werden Personen mit bescheidenen Mitteln zwar entlastet,
dafür werden begüterte Versicherte geschont. Die finanzielle Selbstbeteiligung
ist in der Schweiz hoch, dies auch aufgrund der fehlenden Deckung für
zahnmedizinische Behandlungen und zurückhaltenden Leistungen bei der
Rehabilitation. Bei der Leistungserbringung kennen wir ein gemischtes
System: Die ambulante Leistungserbringung erfolgt weitgehend privat, für
stationäre Leistungen sind mehr öffentliche Institutionen zuständig. Durch die
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Zusatzversicherungen sind bei uns zusätzlich gewisse Elemente des
Privatversicherungssystems gegeben.
Als ein Mass der Chancengleichheit eines GW kann die Inanspruchnahme
präventiver Massnahmen, welche durch die Grundversicherung gedeckt sind,
herangezogen werden. Im Vergleich zum Rest der Bevölkerung nehmen in der
Schweiz Individuen mit tieferem sozio-ökonomischem Status die Möglichkeit
der Grippeimpfung, des Mammographie- bzw. Zervixabstrich-Screenings in
geringerem Mass in Anspruch. 8 Eine Untersuchung über die Chancengleichheit
in 8 Ländern (USA, DK, I, GB, E, CH, Irland, NL) analysierte, ob Personen mit
identischem Bedarf aber unterschiedlichem Einkommen medizinisch
gleichwertig versorgt wurden. 9 Wenig überraschend fanden sich teilweise
deutliche Hinweise auf Chancenungleichheit. Deutlich weniger gravierend
waren diese in der Schweiz, den Niederlanden und Irland. Bemerkenswert ist,
dass in dieser Untersuchung Länder mit Sozialversicherungssystemen besser
abschnitten als solche mit staatlichen Gesundheitssystemen.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Leistungsfähigkeit von
Gesundheitssystemen zu quantifizieren. Eine Untersuchung 10 verglich in
differenzierter Weise die Länder der EU und der Schweiz. Folgende Indikatoren
wurden dabei verwendet: Zufriedenheit der Bevölkerung, vermeidbare
Mortalität (Mortalität, die aufgrund medizinischer Interventionen bei folgenden
Erkrankungen vermeidbar wäre: Pneumonie, Zervix-Karzinom, M. Hodgkin,
Appendizitis, rheumatisches Fieber, Tbc, Hypertonie, chron.
Lebererkrankungen inkl. Zirrhose, koronare HK), Säuglingssterblichkeit,
Müttersterblichkeit und Gesundheitsausgaben pro Einwohner. Bei all diesen
Indikatoren (ausser den Gesundheitsausgaben, wo die Schweiz den
Spitzenplatz belegte) bewegte sich die Schweiz im Mittelfeld. Im Rahmen der
Schweizerischen Gesundheitsbefragung wird auch der selbst wahrgenommene
Gesundheitsstatus evaluiert. Dabei gaben im Jahr 2002 durchschnittlich 86%
der Erwachsenen an, dass sie sich gesundheitlich gut bzw. sehr gut fühlten.
Rund 3% fühlten sich schlecht bzw. sehr schlecht. Ältere Menschen, Frauen,
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Individuen aus tieferen sozialen Schichten und auch MigrantInnen gehörten
eher zur zweiten Gruppe. Im internationalen Vergleich sind dies hervorragende
Bewertungen. Allerdings schränken kulturelle Faktoren die Vergleichbarkeit
solcher Aussagen ein.
Als ein Mass der Bedarfsgerechtigkeit werden vielfach Akutbettendichte,
Aufenthaltsdauer im Akutspital, Akutspitaltage/Einwohner,
Pflegepersonendichte, Ärztedichte und MRI-Dichte verwendet. Im Vergleich
mit den OECD-Ländern von 2003 liegt die Schweiz mit 3.9 Akutbetten/1000
Einwohner im oberen Mittelfeld (Abbildung 3).
Abbildung 3 – Akutbettenzahl/1000 Einwohner 1993 und 2003. Im internationalen Vergleich
nimmt die Schweiz bezüglich der Akutbettenzahl 2003 nach Deutschland, Ungarn und
Österreich den 4. Platz ein. Infolge politischer Massnahmen hat in der Schweiz in den letzten
10 Jahren ein bemerkenswerter Abbau stattgefunden. (Quelle: OECD Health Data 2005)
36

Bei der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer im Akutspital belegte die Schweiz
im gleichen Jahr den wenig vorteilhaften Spitzenplatz (9.2 Tage). In Bezug auf
die Ärztedichte wird die Schweiz nur noch von Italien, Griechenland und
Belgien überboten. Einzig Japan (35.3/Mio. Einwohner) weist eine höhere MRI-
Dichte als die Schweiz auf (2003: 14.2/Mio. Einwohner). Aufgrund dieser
Indikatoren erscheint die Effizienz des schweizerischen GW nicht optimal.
Abbildung 4 – Internationaler Vergleich der jährlichen Gesundheitsausgaben in % des BIP,
1993 und 2003. Die Schweiz nimmt nach den USA den 2. Platz ein – dies nach der Türkei auch
in Bezug auf die Zunahme in den letzten 20 Jahren. (Quelle: OECD Health Data 2005)
Beim Vergleich der Gesundheitsausgaben der OECD-Länder in % des
Bruttoinlandprodukts (BIP) 2003 fällt auf, dass die Schweiz (11.5%) knapp vor
Deutschland nach den USA den 2. Platz belegt (Abbildung 4). Systeme, die in
hohem Ausmass über Steuern finanziert werden wie Grossbritannien, Italien
und Dänemark, fallen durch eher geringere Anteile auf. Bemerkenswert ist,
dass die Kosten seit 1990 nicht in allen Ländern in gleichem Ausmass
37

zugenommen haben. So ist es Dänemark gelungen, seinen Anteil weitgehend
konstant zu halten – Finnland konnte diesen sogar reduzieren. Die USA und
die Schweiz, deren Gesundheitswesen sich besonders durch
marktwirtschaftliche Strukturen auszeichnen, belegen die beiden
Spitzenplätze.
Für Medikamente wird bei uns ein geringerer Anteil der Gesundheitsausgaben
aufgewendet als in den meisten OECD-Ländern. Auch ist es gelungen, diesen
Anteil in den letzten 20 Jahren weitgehend zu stabilisieren (Abbildung 5).
Abbildung 5 - Internationaler Vergleich der Veränderung zwischen 1993 und 2003 der
Ausgaben für Medikamente in % der Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen. Für die
Schweiz ist auf mittlerem Niveau nur eine geringe Zunahme zu verzeichnen. (Quelle: OECD
Health Data 2005)
Die Finanzierung des Gesundheitswesens zeichnet sich in Ländern mit einem
hohen Anteil steuerfinanzierter Ausgaben dadurch aus, dass die Einwohner
einkommensabhängig progressiv belastet werden. Bei uns und in noch
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deutlicherem Ausmass in den USA dagegen fällt bei höherem Einkommen die
Belastung regressiv aus. In geringerem Ausmass trifft dies auch auf Frankreich
und die Niederlande zu. Die WHO hat im Jahr 2000 (Website siehe 7.13) eine
Rangliste der Qualität von 191 Gesundheitssystemen publiziert. Die Schweiz
belegte den 20. Platz. Wesentlich zu dieser Beurteilung hat die regressive
Belastung höherer Einkommen beigetragen.
Eine abschliessende Bewertung unseres GW im Vergleich mit dem Ausland ist
aufgrund der beschriebenen Komplexität der Beurteilungskriterien nicht
möglich. Neben den USA „leisten“ wir uns das zweitteuerste Gesundheitswesen
der Welt. Trotzdem sind uns einige “kostengünstigere“ Länder in Teilbereichen
ebenbürtig oder sogar überlegen. So weisen nordeuropäische Staaten mit
weniger kostspieligen Gesundheitssystemen (kaufkraftbereinigt am Anteil des
BIP gemessen) bezüglich Mütter- und Säuglingssterblichkeit bessere Werte als
die Schweiz auf. Andererseits steht unser Land in Bezug auf die
Chancengleichheit relativ gut da. Dies gilt wohl auch in Bezug auf das Gefälle
Stadt-Land, ein wichtiger Faktor, zu dem keine vergleichenden Daten
vorliegen. Was die Regressivität der Finanzierung betrifft, so belegen wir in
Europa den unrühmlichen Spitzenplatz.
Bei Betrachtung der Bedarfsgerechtigkeit wird klar, dass ein Sparpotential
vorliegt. Es wird dann gelingen, das Kostenwachstum in unserem
Gesundheitswesen nachhaltig einzudämmen, wenn auf Seiten der
Konsumenten und Anbieter die Anreize zur Mengenausweitung abnehmen und
der Risikoausgleich zwischen den Krankenkassen verbessert wird.
7.11 Weiterführende Literatur
Gerhard Kocher, Willy Oggier. Gesundheitswesen Schweiz 2004/2006: Eine aktuelle Übersicht.
Verlag Hans Huber 2004
Ch. Ludwig, R. Darioli, R. Schütz, U. Ackermann-Liebrich, F. Gutzwiller, T. Perneger, E.W.
Ramseier, R. Westkämper Texte zur Versicherungsmedizin. Schweizerisches Skriptum
Versicherungsmedizin zur medizinischen Ausbildung. 4. überarbeitete Auflage 2004.
Der Preis der Gesundheit. NZZ Fokus Nr. 14, Feb. 2003 - Ein Schwerpunkt-Dossier der Neuen
Zürcher Zeitung.
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7.12 Zitierte Literatur
1. Stürchler D, Vorkauf, J. Meldung von Infektionskrankheiten – erste Erfahrungen mit
dem neuen System. SAEZ 2000;81(18):934-36
2. SPSU-Komitee. SPSU-Jahresbericht 2004. BAG Bulletin 2005
http://www.bag.admin.ch/infekt/publ/bulletin/d/spsu_jb3805.pdf(38):660-67
3. Rüefli CV, A. Kostendifferenzen im Gesundheitswesen zwischen den Kantonen 2001
http://www.bsv.admin.ch/forschung/publikationen/d/
4. Filippini MF, M. "Analyse der Effizienz und Produktivität in den Schweizer Spitälern".
2005
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/gesundheit/gesundheitsversorgu
ng/einrichtungen/analysen__berichte/prod.html
5. Silverman E, Skinner, JS, Fisher, ES. The association between for-profit hospital
ownership and increased Medicare spending. N Engl J Med 1999;341(6):420-6
6. Grether T. Hirslanden-Kliniken: Im Kreuzfeuer. Pulstipp 2003;Nr. 7/8, Juli/August
7. Feuz P. Thema Gesundheitskosten. Der Bund 2004;211:1-3.
8. Bisig B. Schulbildung/Sozialschicht und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen.
Zürich, Verlag Rüegger 2004; Band 1: Gesamtübersicht:55-82.
9. van Doorslaer EW, A. van der Burg, H. Christiansen, T. De Graeve, D. Duchesne, I., et
al. Equity in the delivery of health care in Europe and the US. J Health Econ
2000;19(5):553-83
10. Domenighetti G. Zufriedenheit der Schweizer Bevölkerung mit ihrem
Gesundheitssystem im Vergleich mit einer gleichartigen Erhebung in den Ländern der
EU. Soziale Sicherheit 2001/2002; Nr. 5:279-281
7.13 Wichtige Websites
Bundesamt für Gesundheit (BAG) http://www.bag.admin.ch/
BAG: A-Z der meldepflichtigen Infektionen http://www.bag.admin.ch/infreporting/index.htm
BAG: Obligatorische Krankenversicherung
nach KVG
http://www.bag.admin.ch/kv/d/index.htm
Bundesamt für Statistik (BfS) http://www.statistik.admin.ch/
Gesundheitsobservatorium Neuenburg http://www.obsan.ch/
Gesundheitsförderung Schweiz www.gesundheitsfoerderung.ch/
santésuisse (Branchenverband der
Krankenversicherer)
www.santesuisse.ch
Gesundheitswesen Schweiz. Pharma
Information, 2004
http://www.interpharma.ch/de/index.asp
Schweizerische Konferenz kantonale
SanitätsdirektorInnen
http://www.gdk-cds.ch/
The World Health Report 2000: Health
systems
www.who.int/whr/2000/en/
Organisation for Economic Co-operation and http://www.oecd.org/
Development OECD
economiesuisse: Zahlenspiegel http://www.zahlenspiegel.ch/d/index.cfm
Danksagung
Wir bedanken uns für die hilfreichen Hinweise und Kommentare von Herrn Dr.
Ekkehardt Altpeter (BAG), Herrn Dr. Martin Gebhardt (BAG), Herrn Herbert
Känzig (BAG), Herrn Peter Bolliger (BFS) und Herrn Dr. A. Wirthner (MediX
Bern).
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