Stellungnahme zur Versorgungssituation hirngeschädigter Pa… - GNP

Stellungnahme der Allianz der psychotherapeutischen Berufs- und Fachverbände zu
den Ausführungen des Sachverständigenrates für das Gesundheitswesen, Band III:
Über-, Unter- und Fehlversorgung
Thema: Zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall
1. Einführung und Problemstellung
Prof. Dr. Siegfried Gauggel (TU Chemnitz)
Die Allianz begrüßt die Ausführungen des Sachverständigenrates zum Thema
"Zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall" und unterstreicht die
Bedeutsamkeit der in der Stellungnahme auf Grundlage wissenschaftlicher Evidenz
gegebenen Empfehlungen. Die Empfehlungen des Sachverständigenrates stimmen in weiten
Teilen mit entsprechen Vorschlägen aus England und den Vereinigten Staaten überein
(Oddone et al., 2000; Royal College of Physicians, 2000).
Die Allianz möchte mit der vorliegenden Stellungnahme allerdings darauf hinweisen, dass in
der Stellungnahme des Sachverständigenrates die Bedeutung psychologischer Erkenntnisse
und Forschungsmethodiken (z.B. Konstruktion von Messinstrumenten zur Erfassung und
Dokumentation des Outcomes) nicht angemessen gewürdigt und in die Empfehlungen des
Sachverständigenrates einbezogen wurden (siehe hierzu im Vergleich Royal College of
Physicians, 2000). Sowohl bei der Prävention als auch bei der Diagnostik der Folgen einer
cerebrovaskulären Erkrankung und auch bei der Rehabilitation sind psychologische
Erkenntnisse und Forschungsmethodiken unverzichtbar. Unverzichtbar ist auch der Beitrag,
den Psychologen (insb. Neuropsychologen) bei der ambulanten und stationären Versorgung
dieser Patientengruppe leisten. Die Diagnostik und Behandlung kognitiver, affektiver und
motivationaler Störungen durch Psychologen sind heute in allen Phasen der Rehabilitation
integraler Bestandteil der Versorgung dieser Patientengruppe.
Durch eine angemessene Berücksichtigung dieser Erkenntnisse und durch den Einbezug
von Psychologen in Behandlung und Rehabilitation, aber auch in die Prävention, kann nicht
nur die Gesundheitsversorgung von Patienten mit cerebrovaskulären Erkrankungen optimiert
und effizienter gestaltet, sondern auch die wissenschaftliche Evaluation der angewendeten
Rehabilitations- und Therapieprogramme methodisch besser fundiert und überprüft werden.
Der Sachverständigenrat weist auf folgende Problembereiche bei "Zerebrovaskulären
Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall" hin:
(1) Nach Ansicht des Sachverständigenrates bestehen ernstzunehmende Hinweise darauf,
dass an den Schnittstellen der Versorgungskette Fehlversorgung besteht. Er empfiehlt die
Entwicklung angemessener Einweisungsstrategien, um Synergien zwischen dem
ambulanten, stationären und rehabilitativen Sektor zu optimieren.
(2) Der Sachverständigenrat konstatiert eine Unterversorgung hinsichtlich einer
angemessenen flächendeckenden Verfügbarkeit der Rehabilitation. Dies gilt sowohl für die
Frührehabilitation als auch die stationäre und ambulante Post-Akutrehabilitation.
(3) Es gibt sichere Hinweise, dass die Potenziale der Erhebung von Primärdaten zum
Schlaganfall nicht ausgeschöpft sind. Modellfähige Hinweise für geeignete
Lösungsmaßnahmen aus der Analyse von Schlaganfallregistern, Projekten der
Krankenkassen und aus der internationalen Literatur liegen vor. Der Rat empfiehlt daher
Projekte durchzuführen, die eine Transparenz bzgl. der Versorgung von
Schlaganfallpatienten in Deutschland ermöglichen. Dabei geht es nach Ansicht des
Sachverständigenrates um die übergreifende Erhebung von Inzidenzen, Prävalenzen,
Behandlungsschemata, Outcomes und Follow-ups.
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Bei jedem dieser drei vom Sachverständigenrat thematisierten Problembereiche können
psychologische Erkenntnisse und Methoden einen substantiellen Beitrag zur Optimierung
und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen leisten. Ziel der nachfolgenden
Ausführungen ist es, diese Beiträge kurz zu skizzieren.
ad 1. Schnittstellenproblematik in der Versorgungskette
Die von dem Sachverständigenrat thematisierte Schnittstellenproblematik in der
Versorgungskette beinhaltet die Abstimmung zwischen präklinischen Leistungserbringern,
der stationären Akutversorgung und den stationären oder ambulanten
Rehabilitationsangeboten. Sie schließt nach Ansicht des Sachverständigenrates auch das
Problem mit ein, dass es aufgrund von Wissensdefiziten bei präklinischen
Leistungserbringern und mangelnder Aufklärung bei den Betroffenen häufig zu einer
verzögerten Einweisung betroffener Patienten kommt.
Die effiziente Etablierung von Präventionsmaßnahmen erfordert eine genaue Kenntnis der
psychosozialen und kognitiven Prozesse, die für die Ausführung von Risikoverhalten und für
die Aufnahme einer gesunden Lebensweise verantwortlich sind (Weitkunat, Haisch &
Kessler, 1997; Friedman, 2002). Hierzu zählen u.a. Faktoren wie Einstellungen, subjektive
und soziale Normen, Überzeugungen, Erwartungen, Wahrnehmung von Bedrohung und
sozialer Rückhalt (Schwarzer, 1996).
Genauso spielen psychologische Faktoren beim Wissenserwerb und bei der Entwicklung von
patientengerechten Umwelten, aber auch bei der medizinischen Entscheidungsfindung
(Patel, Arocha & Kaufmann, 1999) eine wichtige Rolle (Norman, 1998). Nur bei
angemessener Berücksichtigung dieser Faktoren lassen sich aus unserer Sicht effektive
Präventions- und Weiterbildungsmaßnahmen entwickeln und etablieren.
Zentral für die Entwicklung angemessener Einweisungsstrategien zur Optimierung der in
Deutschland vorhandenen ambulanten, stationären und rehabilitativen Sektoren ist eine
genaue Dokumentation der bei den Betroffenen vorhandenen Impairments und
Aktivitätseinschränkungen (WHO, 2001). Allein mit der Diagnose "Schlaganfall" ist eine
patientengerechte Zuweisung zu Rehabilitationsangeboten wenig sinnvoll, da aus der
Diagnose „Schlaganfall“ nicht ersichtlich wird, welche Bedürfnisse seitens der Betroffenen
vorliegen und welche Anforderungen an die Versorgung und Rehabilitation gestellt werden
(Bates & Stineman, 2000; Lincoln et al., 1998). Nur aufgrund der Kenntnis der vorhandenen
motorischen und kognitiven Impairments und Aktivitätseinschränkungen, aber auch aufgrund
der Kenntnis der psychosozialen Rahmenbedingungen kann ein effizienter und
kostengünstiger Zuweisungsplan zu entsprechenden Rehabilitationsprogrammen (stationär,
ambulant, zuhause) erfolgen (siehe z.B. Anderson et al., 2000a,b; Roderick et al., 2001).
Bei der Entwicklung dieser Zuweisungsstrategien muss aber auch der Einfluss von
Umweltfaktoren (soziale Unterstützung) auf das Krankheitsgeschehen nach der Akutphase
berücksichtigt werden (siehe WHO, 2001, „literature review on environmental factors“).
Genauso muss das Anforderungs- und Leistungsprofil der vorhandenen
Rehabilitationseinrichtungen präzisiert werden. Die alleinige abstrakte Aufzählung von an
dem Rehabilitationsprozess beteiligten Berufsgruppen reicht für eine Beurteilung der
Versorgungsqualität nicht aus (Gauggel, 2000; Hoenig et al., 1999).
In der Stellungnahme des Sachverständigenrates wird der Komplexität und Vielfalt der bei
der Optimierung zu berücksichtigenden Faktoren nicht Rechnung getragen. Es dominiert ein
medizinisches Verständnis des Krankheitsgeschehens und der sich daraus ergebenden
Versorgungsstrukturen.
ad 2. Unterversorgung hinsichtlich einer angemessenen flächendeckenden
Verfügbarkeit der Rehabilitation
Der Sachverständigenrat weist in seinem Bericht auf eine Unterversorgung hinsichtlich einer
angemessenen flächendeckenden Verfügbarkeit der Rehabilitation hin. Diese
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Unterversorgung betrifft nicht nur die stationäre und die wohnortnahe ambulante Versorgung
im Allgemeinen, sondern - aus unserer Sicht - vor allem auch die postakute Versorgung der
betroffenen Patienten mit neuropsychologischen und sprachtherapeutischen
Behandlungsangeboten (Herrmann et al., 1997a,b; Kasten et al., 1997; Wallesch et al.,
1995).
Ein Großteil der verfügbaren Behandlungsprogramme beschränkt sich auf die Bereitstellung
und Durchführung von Therapiemaßnahmen, die auf die motorischen Defizite der Patienten
ausgerichtet ist (Mieck et al., 1997; Mieck et al., 1998). Motorische Störungen stellen zwar,
gerade in der Anfangsphase der Erkrankung, einen zentralen Aspekt dar, sind aber nicht die
einzigen Konsequenzen einer cerebrovaskulären Erkrankung. Motorische Störungen sind
auch nicht allein verantwortlich für Einschränkungen bei der Haushaltsführung, der
Arbeitsfähigkeit oder anderen Aktivitäten des täglichen Lebens (Hajek, Gagnon, &
Ruderman, 1997; Paolucci, et al., 1999).
Kognitive Störungen (inkl. Störungen des Affekts und der Motivation) stellen neben den
motorischen Störungen eine weitere zentrale Störungsgruppe dar und betreffen ganz
unterschiedliche Bereiche menschlichen Denkens, Fühlens und Handelns (Hostenbach et
al., 1998). Gerade diese Störungen sind langfristig für die große psychische und physische
Belastung von pflegenden Angehörigen, aber auch von medizinischen Fachkräften
verantwortlich (Paolucci et al., 1999; Pohjasvaara et al., 1998). Diese Störungen
beeinflussen auch maßgeblich den Erfolg bei der beruflichen, sozialen und familiären
Reintegration.
Bei der Entwicklung einer flächendeckenden Verfügbarkeit der Rehabilitation muss deshalb
auch darauf geachtet werden, dass bei der Diskussion um Versorgungsstrukturen nicht nur
die Akutversorgung in den Mittelpunkt gestellt wird, sondern auch die post-akute
Rehabilitation und Langzeitversorgung der Betroffenen und die notwendigen psychosozialen
Maßnahmen (siehe hierzu allgemein das Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie, Sturm,
Herrmann & Wallesch, 2000). Dies ist beispielsweise in den Empfehlungen einer Konsensus-
Runde in den USA erfolgt (Gresham et al., 1995). Die sehr ausführliche Stellungnahme des
Sachverständigenrates zur „Stroke Unit“ spiegelt dagegen momentan eher eine eingeengte
Sichtweise bei der Diskussion um angemessene Versorgungsstrukturen wider.
Die Erweiterung des Blickfeldes verbunden mit der Entwicklung neuer
Rehabilitationskonzepte und –programme (z.B. „home-based“ Rehabilitation, Case-
Management, Pflegemanagement) trägt auch dem komplexen und chronischen
Störungsmuster der Schlaganfall-Patienten Rechnung (Schott et al., 1996). Die Erweiterung
des Blickfeldes könnte auch dazu führen, dass bei anderen Krankheitsgruppen (z.B.
Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma) bereits erprobte und als effizient erwiesene
Rehabilitations- und Behandlungskonzepte Eingang in die post-akute Versorgung von
Patienten mit cerebrovaskulären Erkrankungen haben (Braverman et al., 1999; Prigatano et
al., 1994).
ad 3. Intensivierung übergreifender Forschungsbemühungen
Jeder Versuch einer Optimierung einer Gesundheitsversorgung ist auf eine möglichst breite
und produktive Forschungslandschaft angewiesen. Nur auf der Basis einer interdisziplinären
wissenschaftlichen Fundierung und einer kontinuierlichen Überprüfung vorhandener
Versorgungsstrukturen kann zuverlässig zwischen Versorgungsalternativen entschieden
werden (Clancy & Eisenberg, 1998).
Die Notwendigkeit einer besseren wissenschaftlichen Fundierung der Rehabilitation in
Deutschland wird nicht nur vom Sachverständigenrat an verschiedenen Stellen seiner
Stellungnahme thematisiert, sondern auch von zahlreichen Wissenschaftsinstitutionen und -
verbänden. Dies hat u.a. 1997/1998 zu der Einrichtung von Reha-Forschungsverbünden
geführt, die vom Verband der Rentenversicherungsträger und dem Bundesministerium für
Bildung und Forschung finanziert werden. Psychologen sind in vielen dieser
Forschungsverbünde mit theoretischen Modellen und methodischer Kompetenz an
prominenter Stelle beteiligt (Bengel & Koch, 2001).
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Auch bei der wissenschaftlich fundierten Entwicklung und Optimierung von
Versorgungsstrukturen für Patienten mit cerebrovaskulären Erkrankungen sind diese
Kompetenzen von großer Bedeutung. Beispielsweise zeigt sich die Notwendigkeit einer
besseren wissenschaftlichen Fundierung besonders bei der Outcome-Forschung. Hier ist
nicht nur das methodische Design vieler Studien zu kritisieren, sondern auch die Auswahl
der eingesetzten Messinstrumente. Es werden häufig testtheoretisch schlecht oder gar nicht
fundierte und inhaltlich auf basale motorische Aspekte fokussierte Messinstrumente
eingesetzt, die nur einen kleinen Ausschnitt des Krankheitsgeschehens erfassen. Gerade
letzteres ist problematisch, da sich die Folgen einer Erkrankung oder Gesundheitsstörung
auf verschiedenen Dimensionen abbilden (WHO, 2001). Zur Entwicklung, Durchführung und
Auswertung entsprechender Messverfahren sind hierfür aber neue methodische Zugänge
unbedingt notwendig (Granger, 1998; Melvin, 2001). Insbesondere die innerhalb der
psychologischen Forschung schon vielfach eingesetzten probabilistischen Messtheorien
liefern eine zwingend notwendige erweiterte methodische Perspektive für die Evaluation und
Auswertung von Outcome-Studien (Bode & Heinemann, 2002; Gauggel, Peleska & Bode,
2000; Linacre et al., 1994; Heinemann et al., 1993).
Zusammenfassung
Die Allianz der psychotherapeutischen Berufs- und Fachverbände begrüßt und unterstützt
die Ausführung in dem Gutachten des Sachverständigenrates für das Gesundheitswesen
zum Thema Über-, Unter- und Fehlversorgung von Patienten mit cerebrovaskulären
Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall. Die Allianz weist aber darauf hin, dass die in dem
Gutachten vorgeschlagenen Maßnahmen zur Optimierung und Verbesserung der
Versorgung ohne den Einbezug psychologischer Erkenntnisse und Methoden zur
Prävention, Diagnostik und Rehabilitation nicht erreicht werden können.
Literatur
Anderson, C., Rubenach, S., Mhurchu, C.N., Clark, M., Spencer, C., & Winsor, A. (2000a). Home or
hospital for stroke rehabilitation? results of a randomized controlled trial : I: health outcomes at
6 months. Stroke, 31, 1024-1031.
Anderson, C., Mhurchu, C.N., Rubenach, S., Clark, M., Spencer, C., & Winsor A. (2000b). Home or
hospital for stroke Rehabilitation? Results of a randomized controlled trial : II: cost minimization
analysis at 6 months. Stroke, 31, 1032-1037.
Bates, B.E., & Stineman, M.G. (2000). Outcome indicators for stroke: application of an algorithm
treatment across the continuum of postacute rehabilitation services. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 81, 1468-1478.
Bengel, J. & Koch, U. (2001). Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Themen, Strategien und
Methoden der Rehabilitationsforschung. Berlin: Springer Verlag.
Bode, R.K., & Heinemann, A.W. (2002). Course of functional improvement after stroke, spinal cord
injury, and traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83, 100-106.
Braverman, S., Spector, J., Warden, D., et al. (1999). A multidisciplinary TBI inpatient rehabilitation
program for active duty service members as part of a randomized clinical trial. Brain Injury, 13,
405-415.
Clancy, C.M & Eisenberg, J.M. (1998). Outcomes Research: Measuring the end results of health care.
Science, 282, 245-246.
Friedman, H.S. (2002). Health psychology (2nd ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Gauggel, S. (2000). Organisationsformen und Therapiekonzepte für die ambulante Behandlung
hirngeschädigter Patienten – Eine neuropsychologische Sichtweise. In W. Fries & C. Wendel
(Hrsg.), Ambulante Komplex-Behandlung von Hirnverletzten Patienten (S. 1-11). München: W.
Zuckschwerdt Verlag.
Gauggel, S., Peleska, B. & Bode, R. K. (2000). Relationship between impairments and rated functional
limitation in stroke patients. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 15, 710-723.
Granger, C.V. (1998). The emerging science of functional assessment: our tool for outcomes analysis.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79, 235-240.
4

Gresham, G.E., Duncan, P.W., Stason, W.B. et al. (1995). Post-stroke rehabilitation. Clinical Practice
Guideline, No. 16. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Service. Public Health
Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 95-0662. May
1995.
Hajek, V.E., Gagnon, S., & Ruderman, J.E. (1997). Cognitive and functional assessments of stroke
patients: an analysis of their relation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78,
1331-1337.
Hays, R.D., Morales, L.S., & Reise, S.P. (2000). Item response theory and health outcomes
measurement in the 21st century. Medical Care, 38(9 Suppl):II28-42.
Heinemann, A.W., Linacre, J.M., Wright, B.D., Hamilton, B.B., & Granger, C. (1993). Relationships
between impairment and physical disability as measured by the functional independence
measure. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74, 566-573.
Herrmann, M., Laufer, M.E., Kohler, J. & Wallesch, C.-W. (1997a). Ambulante/teilstationäre
neurologisch-neuropsychologische Rehabilitation Teil I: Ergebnisse einer Bedarfsanalyse in
Süddeutschland. Nervenarzt, 68, 647-652.
Herrmann, M., Laufer, M.E., Kohler, J. & Wallesch, C.-W. (1997b). Ambulante/teilstationäre
neurologisch-neuropsychologische Rehabilitation Teil II: Ergebnisse einer Bedarfsanalyse in
Süddeutschland. Nervenarzt, 68, 801-805.
Hoenig, H., Horner, R.D., Duncan, P.W., Clipp, E., & Hamilton, B. (1999). New horizons in stroke
rehabilitation research. Journal of Rehabilitation Research Development, 36, 19-31.
Hochstenbach, J.B., Anderson, P.G., van Limbeek, J., & Mulder, T.T. (2001). Is there a relation
between neuropsychologic variables and quality of life after stroke? Archives Physical Medicine
and Rehabilitation, 82, 1360-1366.
Hochstenbach, J., Mulder, T., van Limbeek, J., Donders, R., & Schoonderwaldt, H. (1998). Cognitive
decline following stroke: a comprehensive study of cognitive decline following stroke. Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology, 20, 503-517.
Kasten, E., Eder, R., Robra, B.-P. & Sabel, B.A. (1997). Der Bedarf an ambulanter
neuropsychologischer Behandlung. Zeitschrift für Neuropsychologie, 8, 72-85.
Linacre, J.M., Heinemann, A.W., Wright, B.D., Granger, C.V., & Hamilton, B.B. (1994). The structure
and stability of the Functional Independence Measure. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 75, 127-132.
Lincoln, N.B., Gladman, J.R., Berman, P., Luther, A., & Challen, K. (1998). Rehabilitation needs of
community stroke patients. Disability and Rehabilitation, 20, 457-463.
Melvin, J.L. (2001). Outcomes research in rehabilitation: scope and challenges. American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation, 80, 78-82.
Mieck, T. Bartels, C. Herrmann, M., & Wallesch, C.-W. (1997). Frührehabilitation in neurologischen
Akutkliniken in Deutschland. Teil I: Strukturen und Versorgungsprofil. Aktuelle Neurologie, 24,
253-258.
Mieck, T., Herrmann, M., Bartels, C. & Wallesch, C.-W. (1998). Frührehabilitation in neurologischen
Akutkliniken in Deutschland Teil II: Tätigkeitsprofile der Neuropsychologen und
Fachtherapeuten sowie bestehende Versorgungsdefizite. Aktuelle Neurologie, 25, 19-23.
Norman, D. A. (1998). The design of everyday things. Cambridge: MIT Press.
Oddone, E., Brass, L.M., Booss, J., Goldstein, L., Alley, L., Horner, R., Rosen, A., & Kaplan, L. (2000).
Quality Enhancement Research Initiative in stroke: prevention, treatment, and rehabilitation.
Medical Care, 38(6 Suppl 1), 92-104.
Paolucci, S., Antonucci, G., Gialloreti, L.E., Traballesi, M., Lubich, S., Pratesi, L., & Palombi, L. (1996).
Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome: the prominent role of neuropsychological
disorders. European Neurology, 36, 385-390.
Paolucci, S., Antonucci, G., Pratesi, L., Traballesi, M., Grasso, M.G., & Lubich, S. (1999). Poststroke
depression and its role in rehabilitation of inpatients. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 80, 985-990.
Patel, V.L., Arocha, J.F., & Kaufman, D.R. (1999). Medical cognition. In F.T. Durso & R.S. Nickerson,
et al. (eds.), Handbook of applied cognition (pp. 663-693). New York: Wiley.
Roderick P, Low J, Day R, Peasgood T, Mullee MA, Turnbull JC, Villar T, Raftery J. (2001). Stroke
rehabilitation after hospital discharge: a randomized trial comparing domiciliary and day-hospital
care. Age Ageing, 30, 303-310.
Pohjasvaara, T., Erkinjuntti, T., Vataja, R., & Kaste, M. (1998). Correlates of dependent living 3
months after ischemic stroke. Cerebrovascular Disorder, 8, 259-266.
Royal College of Physicians (2000). Consensus conference on stroke treatment and service delivery,
November 2000. Internet: http://www.rcpe.ac.uk/esd/consensus/.
5

Prigatano, G.P., Klonoff, P.S., O'Brien, K.P., et al. (1994). Productivity after neuropsychologically
oriented milieu rehabilitation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 9, 91-102.
Schott, T., Badura, B., Schwager, H.-J., Wolf, P., & Wolters, P. (1996). Neue Wege in der
Rehabilitation: Von der Versorgung zur Selbstbestimmung chronisch Kranker. Juventa,
Weinheim.
Schwarzer, R. (1996). Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Göttingen: Hogrefe.
Sturm, W., Herrmann, M., & Wallesch, C.-W. (2000). Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie.
Frankfurt: Swets & Zeitlinger.
Wallesch, C.-W., Frank, B., Bartels, C., & Herrmann, M. (1995). Erhebung zu Ausstattung mit, Bedarf
an und Anforderungsprofil von Neuropsychologen, Logopäden und Ergotherapeuten an
neurologischen Kliniken der Akutversorgung in Deutschland. Nervenarzt, 66, 455-461.
Wallesch, C.-W., & Herrmann, M. (1998). Berufsgruppen und interdisziplinäre Kooperation in der
Neurologischen Rehabilitation. Aktuelle Neurologie, 25, 139-146.
Weitkunat, R., Haisch, J., & Kessler, M. (1997). Public Health und Gesundheitspsychologie. Konzepte,
Methoden, Prävention, Versorgung, Politik. Bern: Huber Verlag.
World Health Organisation (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health.
Internet: http://www3.who.int/icf/.
Zhu, L., Fratiglioni, L., Guo, Z., Aguero-Torres, H., Winblad, B., & Viitanen, M. (1998). Association of
stroke with dementia, cognitive impairment, and functional disability in the very old: a
population-based study. Stroke, 29, 2094-2099.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Siegfried Gauggel
TU Chemnitz
Institut für Psychologie
Wilhlem-Raabe-Str. 43
D-09120 Chemnitz
Tel.: +49-(0)371-531-6321
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