Stellungnahme zur Versorgungssituation hirngeschädigter Pa… - GNP

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Bei jedem dieser drei vom Sachverständigenrat thematisierten Problembereiche können psychologische Erkenntnisse und Methoden einen substantiellen Beitrag zur Optimierung und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen leisten. Ziel der nachfolgenden Ausführungen ist es, diese Beiträge kurz zu skizzieren. ad 1. Schnittstellenproblematik in der Versorgungskette Die von dem Sachverständigenrat thematisierte Schnittstellenproblematik in der Versorgungskette beinhaltet die Abstimmung zwischen präklinischen Leistungserbringern, der stationären Akutversorgung und den stationären oder ambulanten Rehabilitationsangeboten. Sie schließt nach Ansicht des Sachverständigenrates auch das Problem mit ein, dass es aufgrund von Wissensdefiziten bei präklinischen Leistungserbringern und mangelnder Aufklärung bei den Betroffenen häufig zu einer verzögerten Einweisung betroffener Patienten kommt. Die effiziente Etablierung von Präventionsmaßnahmen erfordert eine genaue Kenntnis der psychosozialen und kognitiven Prozesse, die für die Ausführung von Risikoverhalten und für die Aufnahme einer gesunden Lebensweise verantwortlich sind (Weitkunat, Haisch & Kessler, 1997; Friedman, 2002). Hierzu zählen u.a. Faktoren wie Einstellungen, subjektive und soziale Normen, Überzeugungen, Erwartungen, Wahrnehmung von Bedrohung und sozialer Rückhalt (Schwarzer, 1996). Genauso spielen psychologische Faktoren beim Wissenserwerb und bei der Entwicklung von patientengerechten Umwelten, aber auch bei der medizinischen Entscheidungsfindung (Patel, Arocha & Kaufmann, 1999) eine wichtige Rolle (Norman, 1998). Nur bei angemessener Berücksichtigung dieser Faktoren lassen sich aus unserer Sicht effektive Präventions- und Weiterbildungsmaßnahmen entwickeln und etablieren. Zentral für die Entwicklung angemessener Einweisungsstrategien zur Optimierung der in Deutschland vorhandenen ambulanten, stationären und rehabilitativen Sektoren ist eine genaue Dokumentation der bei den Betroffenen vorhandenen Impairments und Aktivitätseinschränkungen (WHO, 2001). Allein mit der Diagnose "Schlaganfall" ist eine patientengerechte Zuweisung zu Rehabilitationsangeboten wenig sinnvoll, da aus der Diagnose „Schlaganfall“ nicht ersichtlich wird, welche Bedürfnisse seitens der Betroffenen vorliegen und welche Anforderungen an die Versorgung und Rehabilitation gestellt werden (Bates & Stineman, 2000; Lincoln et al., 1998). Nur aufgrund der Kenntnis der vorhandenen motorischen und kognitiven Impairments und Aktivitätseinschränkungen, aber auch aufgrund der Kenntnis der psychosozialen Rahmenbedingungen kann ein effizienter und kostengünstiger Zuweisungsplan zu entsprechenden Rehabilitationsprogrammen (stationär, ambulant, zuhause) erfolgen (siehe z.B. Anderson et al., 2000a,b; Roderick et al., 2001). Bei der Entwicklung dieser Zuweisungsstrategien muss aber auch der Einfluss von Umweltfaktoren (soziale Unterstützung) auf das Krankheitsgeschehen nach der Akutphase berücksichtigt werden (siehe WHO, 2001, „literature review on environmental factors“). Genauso muss das Anforderungs- und Leistungsprofil der vorhandenen Rehabilitationseinrichtungen präzisiert werden. Die alleinige abstrakte Aufzählung von an dem Rehabilitationsprozess beteiligten Berufsgruppen reicht für eine Beurteilung der Versorgungsqualität nicht aus (Gauggel, 2000; Hoenig et al., 1999). In der Stellungnahme des Sachverständigenrates wird der Komplexität und Vielfalt der bei der Optimierung zu berücksichtigenden Faktoren nicht Rechnung getragen. Es dominiert ein medizinisches Verständnis des Krankheitsgeschehens und der sich daraus ergebenden Versorgungsstrukturen. ad 2. Unterversorgung hinsichtlich einer angemessenen flächendeckenden Verfügbarkeit der Rehabilitation Der Sachverständigenrat weist in seinem Bericht auf eine Unterversorgung hinsichtlich einer angemessenen flächendeckenden Verfügbarkeit der Rehabilitation hin. Diese 2
Unterversorgung betrifft nicht nur die stationäre und die wohnortnahe ambulante Versorgung im Allgemeinen, sondern - aus unserer Sicht - vor allem auch die postakute Versorgung der betroffenen Patienten mit neuropsychologischen und sprachtherapeutischen Behandlungsangeboten (Herrmann et al., 1997a,b; Kasten et al., 1997; Wallesch et al., 1995). Ein Großteil der verfügbaren Behandlungsprogramme beschränkt sich auf die Bereitstellung und Durchführung von Therapiemaßnahmen, die auf die motorischen Defizite der Patienten ausgerichtet ist (Mieck et al., 1997; Mieck et al., 1998). Motorische Störungen stellen zwar, gerade in der Anfangsphase der Erkrankung, einen zentralen Aspekt dar, sind aber nicht die einzigen Konsequenzen einer cerebrovaskulären Erkrankung. Motorische Störungen sind auch nicht allein verantwortlich für Einschränkungen bei der Haushaltsführung, der Arbeitsfähigkeit oder anderen Aktivitäten des täglichen Lebens (Hajek, Gagnon, & Ruderman, 1997; Paolucci, et al., 1999). Kognitive Störungen (inkl. Störungen des Affekts und der Motivation) stellen neben den motorischen Störungen eine weitere zentrale Störungsgruppe dar und betreffen ganz unterschiedliche Bereiche menschlichen Denkens, Fühlens und Handelns (Hostenbach et al., 1998). Gerade diese Störungen sind langfristig für die große psychische und physische Belastung von pflegenden Angehörigen, aber auch von medizinischen Fachkräften verantwortlich (Paolucci et al., 1999; Pohjasvaara et al., 1998). Diese Störungen beeinflussen auch maßgeblich den Erfolg bei der beruflichen, sozialen und familiären Reintegration. Bei der Entwicklung einer flächendeckenden Verfügbarkeit der Rehabilitation muss deshalb auch darauf geachtet werden, dass bei der Diskussion um Versorgungsstrukturen nicht nur die Akutversorgung in den Mittelpunkt gestellt wird, sondern auch die post-akute Rehabilitation und Langzeitversorgung der Betroffenen und die notwendigen psychosozialen Maßnahmen (siehe hierzu allgemein das Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie, Sturm, Herrmann & Wallesch, 2000). Dies ist beispielsweise in den Empfehlungen einer Konsensus- Runde in den USA erfolgt (Gresham et al., 1995). Die sehr ausführliche Stellungnahme des Sachverständigenrates zur „Stroke Unit“ spiegelt dagegen momentan eher eine eingeengte Sichtweise bei der Diskussion um angemessene Versorgungsstrukturen wider. Die Erweiterung des Blickfeldes verbunden mit der Entwicklung neuer Rehabilitationskonzepte und –programme (z.B. „home-based“ Rehabilitation, Case- Management, Pflegemanagement) trägt auch dem komplexen und chronischen Störungsmuster der Schlaganfall-Patienten Rechnung (Schott et al., 1996). Die Erweiterung des Blickfeldes könnte auch dazu führen, dass bei anderen Krankheitsgruppen (z.B. Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma) bereits erprobte und als effizient erwiesene Rehabilitations- und Behandlungskonzepte Eingang in die post-akute Versorgung von Patienten mit cerebrovaskulären Erkrankungen haben (Braverman et al., 1999; Prigatano et al., 1994). ad 3. Intensivierung übergreifender Forschungsbemühungen Jeder Versuch einer Optimierung einer Gesundheitsversorgung ist auf eine möglichst breite und produktive Forschungslandschaft angewiesen. Nur auf der Basis einer interdisziplinären wissenschaftlichen Fundierung und einer kontinuierlichen Überprüfung vorhandener Versorgungsstrukturen kann zuverlässig zwischen Versorgungsalternativen entschieden werden (Clancy & Eisenberg, 1998). Die Notwendigkeit einer besseren wissenschaftlichen Fundierung der Rehabilitation in Deutschland wird nicht nur vom Sachverständigenrat an verschiedenen Stellen seiner Stellungnahme thematisiert, sondern auch von zahlreichen Wissenschaftsinstitutionen und - verbänden. Dies hat u.a. 1997/1998 zu der Einrichtung von Reha-Forschungsverbünden geführt, die vom Verband der Rentenversicherungsträger und dem Bundesministerium für Bildung und Forschung finanziert werden. Psychologen sind in vielen dieser Forschungsverbünde mit theoretischen Modellen und methodischer Kompetenz an prominenter Stelle beteiligt (Bengel & Koch, 2001). 3
Seite 1: Stellungnahme der Allianz der psych
Seite 5 und 6: Gresham, G.E., Duncan, P.W., Stason

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