Die Ableitung zervikaler und okulärer vestibulär evozierter ...

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7 Bogengangdehiszenzsyndrom VEMP-Amplituden vermindern sich mit zunehmendem Alter 7 Physiologische Reflexasymmetrie Die VEMP-Reizschwellen und die Latenzzeiten nehmen mit mit zunehmendem Lebensalter geringfügig zu Reizintensität Reizintensität und Amplitude verhalten sich direkt proportional zueinander 7 Weiter Aquaeductus vestibuli Für klinische Zwecke empfiehlt sich die die einmalige Ableitung bei 100 dB nHL 2 | HNO 2010 Den Einfluss von Patientenmerkmalen und Stimulationsparametern auf die Ableitung zervikaler (cVEMP) und okulärer vestibulär evozierter myogener Potenziale (oVEMP) beschreibt der vorliegende Beitrag. Zusätzlich gibt er Einblick in die klinische Beurteilung der mit diesen Messungen erhobenen Befunde. Der Wissensstand über die vestibulär evozierten Potenziale (VEMP) hat sich seit der Erstbeschreibung Mitte der 1990er-Jahre bis heute vervielfacht. Im Vordergrund steht derzeit die Erweiterung des klinischen Einsatzes der cVEMP und der neueren oVEMP. Die VEMP können z. B. zur Diagnostik des 7 Bogengangdehiszenzsyndroms, zur Diagnostik des Anfallschwindels (M. Menière), bei Kopfanpralltraumen zur Klärung der Frage einer Otolithenbeteiligung, vor und nach Eingriffen am Innenohr, aber auch im Rahmen der Therapie (intratympanale Gentamicingabe beim M. Menière) eingesetzt werden. Zunehmend gewinnen sie auch im Rahmen der Begutachtung vestibulärer Störung an Bedeutung [7, 14, 22, 71, 92]. Die Beurteilung der Befunde bei klinischen Fragenstellungen erfordert die Kenntnis von Einflussgrößen des Patienten und technischen Parametern, die die Messung beeinflussen können. Einflussgrößen und Parameter bei der Messung Einfluss des Alters VEMP-Amplituden vermindern sich mit zunehmendem Alter. So haben 20-Jährige durchschnittlich doppelt so große Amplituden wie 80-Jährige. Die Ursache dieser Veränderungen ist hauptsächlich myogener Natur. Die Muskelvorspannung nimmt mit zunehmendem Alter ab. Bei cVEMP-Ableitungen wird die tonische Aktivität des M. sternocleidomastoideus elektromyographisch kontrolliert. Die ermittelten Amplituden müssen altersabhängigen Normwerten zugeordnet werden. Bei den oVEMP ist der Effekt der Muskelvorspannung offensichtlich vernachlässigbar gering, jedoch nimmt auch hier die Amplitude mit zunehmendem Alter ab. Das Amplitudenverhältnis im Seitenvergleich weist mit zunehmendem Alter Unterschiede auf: 7 physiologische Reflexasymmetrie. Für die oVEMP und cVEMP existieren umfangreiche Untersuchungen zu Referenzbereichen für die Lebensdekaden, die bei der Bewertung der Befunde berücksichtigt werden müssen. [3, 4, 10, 46, 50, 61, 64, 91]. Die VEMP-Reizschwellen und die Latenzzeiten nehmen mit zunehmendem Lebensalter geringfügig zu: Der Anstieg der Reizschwelle der VEMP mit dem Lebensalter ist unabhängig vom Hörvermögen und vom verwendeten Stimulus, hängt jedoch von der Frequenz ab. Allerdings ist der Effekt relativ gering ausgeprägt: Im Vergleich zu Zwanzigjährigen nimmt die Reizschwelle bei einem 500-Hz-Stimulus bis zum 80. Lebensjahr um etwa 10 dB nHL zu [4, 10, 46, 50, 61, 64, 91]. Auch die Latenzzeiten verändern sich mit zunehmendem Alter im Sinne einer Latenzverlängerung geringfügig [22, 46, 64, 71]. Luftleitung Reizintensität, Reizschwelle, Reizfrequenz und Stimulus Bei Einsatz der Luftleitung („air conduction“, AC) zeigt sich bei allen VEMP mit zunehmender Reizintensität eine direkt proportionale Zunahme der Amplitudengröße (. Abb. 1). Die so zu ermittelnde Reizschwelle schwankt individuell und frequenzabhängig etwa zwischen 70 dB nHL und 95 dB nHL. Bei einer Reizfrequenz von 250 Hz bzw. 500 Hz zeigen sich in etwa identische mittlere VEMP-Schwellen für die AC-cVEMP (74 dB nHL) und die AC-oVEMP-Ableitungen (83 dB nHL). Die mittleren oVEMP-Schwellen sind dabei höher als die cVEMP-Schwellen. Die Beachtung der Schwellen im Rahmen der Untersuchung ist bedeutsam, da diese ein Hinweiszeichen für eine Dehiszenz des Bogengangs oder einen 7 weiten Aquaeductus vestibuli darstellen können [56]. Lässt sich andererseits kein Potenzial ableiten, kann die Schwelle ggf. erhöht werden, im Fall einer Schallleitungsstörung sollte ein Knochenleitungsreiz eingesetzt werden. Für klinische Zwecke empfiehlt sich die einmalige Ableitung bei 100 dB nHL. Bei dieser überschwelligen Reizintensität ist gesichert, dass eine reproduzierbare, qualitativ gute myogene Antwort induziert wird. Zeigen sich stark erhöhte VEMP-Amplituden, die für ein Bogengangdehiszenzsyndrom sprechen können, ist die Reizintensität entsprechend zu vermindern: Lassen sich keine Antworten ableiten und ist eine Schallleitungsstörung ausgeschlossen, sollte keine weitere Erhöhung der Reizintensität erfolgen [22, 71, 92].
+ 0.40 [µV] 100 97 95 93 91 89 [ms] 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 AC-cVEMP und AC-oVEMP-Untersuchungen sollten mit einem Burstreiz erfolgen. Zwar eignen sich für die Applikation bei Luftleitung Click- und Burstreize, und signifikante Unterschiede in der Verwendung des Stimulus sind nicht bekannt. Doch verwenden wir für die Stimulation Burstreize mit einer Frequenz von 500 Hz bei etwa 5–7 Stimuli pro Sekunde, da bei der Burstreizung im Vergleich zu Clicks niedrigere absolute Stimulusintensitäten erforderlich sind [4, 10, 46, 50, 61, 64, 91]. Nur mit einer Reizfrequenz von 500 Hz lassen sich in 100% der Fälle mit Click- als auch Burstreizung bei Gesunden mit 95 und 100 dB nHL AC-oVEMP und AC-cVEMP ableiten. Die Amplitude ist bei diesen Frequenzen am größten [46, 50, 64]. Optimale Parameter für die AC-cVEMP Für AC-VEMP-Untersuchungen mit klinischen Fragestellungen empfehlen wir eine 7 monaurale Messung, die auf jeder Seite einmal reproduziert werden sollte. Hierfür eignet sich die Verwendung eines 500-Hz-Burstreizes (etwa 5–7 Stimuli pro Sekunde) mit einer Reizintensität von 100 dB nHL. Bei dieser Parameterkonstellation finden sich stabile Latenzen, ausreichend große Amplituden mit einer 100%igen Ableitung. Die Reizschwelle ist bei dieser Frequenz am niedrigsten. Knochenleitungsstimulation P1 93 Abb. 1 8 AC-cVEMP-Untersuchung. Abhängigkeit von Reizintensität und Amplitude. Eindeutige cVEMP bei 13 ms und 23 ms zeigen sich erstmals beidseits bei einer Reizschwelle von 91 dB nHL (500 Hz, Burstreiz). Zunehmende Amplitude mit Steigerung der Reizintensität. Rot rechte Seite, blau linke Seite Bei der Knochenleitung („bone conduction“, BC) ist Folgendes zu beobachten: Neben 7 hochleistungsfähigen Knochenleitungshörern setzt sich gegenwärtig für die BC-VEMP-Diagnostik die Anwendung eines 7 Minishakers Typ 4810 (Fa. Bruel & Kjaer, Naerum, Dänemark) durch. Für die BCoVEMP werden Clicks oder Burstreize mit einer Reizfrequenz von 500 Hz bei etwa 100 dB nHL verwendet. Damit kann eine Stimulation in Kopfmitte an der Stirn-Haar-Grenze (Fz) und über dem Mastoid (Ma) auf beiden Seiten erfolgen. Die Abhängigkeiten der Parameter entsprechen prinzipiell denen, die bei der Luftreizung angegeben wurden [21, 22, 43, 44, 71, 81–83]. 100 97 95 91 89 [ms] CME Burstreize erfordern niedrigere Stimulusintensitäten als Clickreize 7 Monaurale Messung 7 Hochleistungsfähige Knochenleitungshörer 7 Minishaker HNO 2010 |
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