Schlussbesprechung Praktikum Klinische Chemie - Institut für ...

Institut für Klinische Chemie
Schlussbesprechung
Praktikum Klinische Chemie
Glukose: Richtwerte *
„Impaired fasting glucose“ (ADA) & gestörte Glukosetoleranz (WHO)
Nüchtern-
Glukose *
[mmol/l]
2h nach 75g
Glukose *
[mmol/l]
Glykiertes
Hämoglobin
[%]
Diabetes mellitus
7.0
11.1
6.5
impaired fasting glucose
5.6 - 6.9
Gestörte Glukosetoleranz
7.8 – 11.1
Erhöhtes Risiko für DM
5.7 - 6.4
Normalbefund
< 5.6
< 7.8
< 5.7
*Alle Werte Plasmaglukose, venös

Diagnose eines Diabetes Mellitus
- Gelegenheitsglukose ≥ 11.1
mit Symptomen
- Hämoglobin A1c ≥ 6.5%
≥ 7 (wiederholt)
Diabetes mellitus
≥ 11.1
Nüchtern-
Glukose?
5.6 - 7
2h oGTT?
7.8 – 11.1
Glukoseintoleranz
< 7.8
< 5.6
Kein Diabetes mellitus
* Alle Werte Plasmaglukose [mmol/L]
VK am Beispiel Glukose
Besprechung der Messwerte / VK‘s der Studenten!
Wie gross muss der Messwert sein für die Diagnose DM?

Bedeutung des VK für Ein- oder Ausschluss einer Diagnose
(P < 0.05): Beispiel Glukose und Diabetes mellitus
VK [%]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Höchste Konzentration,
um sicher D.M.
auszuschliessen [mmol/l]
6.86
6.73
6.60
6.48
6.36
6.25
6.14
6.03
5.93
5.83
Niedrigste Konzentration,
um sicher D.M. zu
diagnostizieren [mmol/l]
7.14
7.29
7.45
7.61
7.78
7.95
8.14
8.33
8.54
8.75
Fallbeispiel: 38-jähriger Mann
Hintergrund
Konsultation im Rahmen des Abschlusses einer
Lebensversicherung
Anamnese
Insomnia, gelegentlich Herzbrennen, Hemorrhoiden
1-2 Biere/Tag, 20 pack years
„sitzender“ Lebensstil
Untersuchung
177 cm, 100 kg: BMI=31.4 (altersabhängig 21-26 kg/m 2 )
Blutdruck: 88/128 mmHg (sitzend)

38-jähriger Mann
Glukose, nüchtern
7.1
(< 5.6 mmol/L)
Cholesterin, total
5.1
(< 5.0 mmol/L)
Triglyceride
2.3
(< 1.7 mmol/L)
HDL-Cholesterin
0.9 (> 1 mmol/L)
Chol./HDL-Ratio
LDL-Cholesterin
Kreatinin
5.7
3.1
85
(< 5)
(< 3 mmol/L)
(62-106 μmol/L)
2. Messung
Glukose, nüchtern
7.2
(< 5.6)
Kriterien zur Diagnose eines Diabetes mellitus:
Glukose ≥ 7 mmol/L (wiederholt) im venösen Plasma bei einer
8-stündigen Nahrungskarenz
Fallbeispiel: 38-jähriger Mann
Impaired fasting glucose oder Diabetes mellitus?
Liegen die Glukosewerte über dem Cutoff (≥ 7 mmol/L)?
Wie präzise ist die Glukosemessung?

Wie präzise ist eine Messung?
Mittelwert & Standardabweichung
3s
2s
x
x ... 1
x
n
n
x
-2s
-3s
s
( x x)
n 1
2
Präzision: Mittelwert und Standardabweichung
Gauss’sche Glockenkurve
3s
2s
x
68% 95.5% 99.7%
-2s
-3s

Cutoff-Überschreitung
Mittelwert einer Mehrfachmessung > Cutoff
Für eine Einfachmessung gilt:
Bei p

Fallbeispiel: 38-jähriger Mann
Impaired fasting glucose oder Diabetes mellitus?
Liegen die Glukosewerte über dem Cutoff (≥ 7 mmol/L)?
Wie präzise ist die Glukosemessung?
VK
s 100% = 1.5% s = 0.107
x
(für x 7.2 )
Fallbeispiel: 38-jähriger Mann
Impaired fasting glucose oder Diabetes mellitus?
Liegen die Glukosewerte über dem Cutoff (≥ 7 mmol/L)?
Differenz von 2s, um sicher über Cutoff zu liegen: 2s = 0.214
Der Glukose-Messwert muss ≥ 7.214 mmol/L sein um sicher
über dem Cutoff zu liegen
Wie präzise ist die Glukosemessung?
VK
s 100% = 1.5% s = 0.107
x
(für x 7.2 )

Fallbeispiel: 38-jähriger Mann
Impaired fasting glucose oder Diabetes mellitus?
Beides ist möglich!
Liegen die Glukosewerte über dem Cutoff (≥ 7 mmol/L)?
Differenz von 2s, um sicher über Cutoff zu liegen: 2s = 0.214
Der Glukose-Messwert muss ≥ 7.214 mmol/L sein um sicher
über dem Cutoff zu liegen
Wie präzise ist die Glukosemessung?
VK
s 100% = 1.5% s = 0.107
x
(für x 7.2 )
Präanalytik am Beispiel Blutgasmessung
Besprechung der Blutgas-Messwerte der Studenten!
• Plausible Werte: Blutgase & Elektrolyte werden in engen Bereichen konstant gehalten
• Unplausible Werte: mögliche präanalytische Fehler?

Besprechung Blutgas-Quiz
Besprechung der Fallbeispiele, die die Studenten während des Praktikums gelöst haben!
5-jähriges Mädchen
akutes Asthma
Zyanose
pH 7.31 (7.35 – 7.45)
pCO 2 58 (32 – 43 mmHg)
pO 2
HCO 3
-
51
(65 – 100 mmHg)
25 (22 - 26 mmol/l)
1
↓7.31
7.40
respiratorische Azidose
pCO 2 HCO 3
-
↑58 25

22-jährige Frau
Muskelschwäche
10kg Gewichtsverlust
über 6 Monate
aktuell: 44 kg
pH 7.56 (7.35 – 7.45)
pCO 2 45 (32 – 45 mmHg)
HCO 3- std.
40 (22 – 26 mmol/l)
2
7.40
7.56 ↑
metabolische Alkalose
pCO 2 HCO 3
-
45 40 ↑
Wahrscheinliche Ursachen?
• Erbrechen (Magensäureverlust)
• Diuretika (K + - und EZV-Defizit)
• Laxantien (K + - und EZV-Defizit)
58-jähriger Mann
am Beatmungsgerät
Hypothyreose
pH 7.51 (7.35 – 7.45)
pCO 2 28 (35 – 45 mmHg)
pO 2
HCO 3- std.
156
(80 – 100 mmHg)
23 (22 – 26 mmol/l)
3
7.40
↑7.51
respiratorische Alkalose
pCO 2 HCO 3
-
Ursache?
• Hyperventilation: Beatmungs-
- gerät nicht adäquat eingestellt
↓28 23

31-jährige Frau
delirant
bewusstseinsgetrübt
Kussmaul-Atmung
pH 6.8 (7.35 – 7.45)
pCO 2 9 (32 – 43 mmHg)
pO 2
138
(80 – 100 mmHg)
HCO - 3
std. 3 (22 – 26 mmol/l)
Cl - 107 (95 – 105 mmol/l)
Na + 131 (132 – 142 mmol/l)
K +
5.4 (3.5 – 5.0 mmol/l)
4
↓6.8
7.40
pCO 2 HCO 3
-
↓9 3 ↓↓
metabolische Azidose
respiratorische Teilkompensation
Differentialdiagnose?
Anionenlücke = 131–107–3 = 21
(normal: 8-16 mmol/l)
Ursache für ↑Anionenlücke?
Keton, Urämie, Laktat, Toxine
Harnstoff
Glukose
Laktat
Ketone im Urin
7.1
23.3
1.2
11.7
(2.14 – 7.14 mmol/l)
(3.9 – 6.1 mmol/l)
(0.6 – 1.8 mmol/l)
(< 0.5 mmol/l)
Differentialdiagnose:
Diabetische Ketoazidose

75-jähriger Mann
Gewichtsverlust
schwere Diarrhoe
dehydriert
pH 7.15 (7.35 – 7.45)
pCO 2 33 (35 – 45 mmHg)
HCO 3-
std. 14 (22 – 26 mmol/l)
Cl - 116 (97 – 110 mmol/l)
Na + 145 (131 – 142 mmol/l)
K + 2.3 (3.5 – 5.0 mmol/l)
5
↓7.15
7.40
pCO 2 HCO 3
-
↓33 14 ↓↓
metabolische Azidose
respiratorische Teilkompensation
Differentialdiagnose?
Anionenlücke = 145–116–14 = 15
(normal: 8-16 mmol/l)
Wahrscheinliche Ursache?
Diarrhoe (Bicarbonatverlust)
72-jährige Frau
40-pack-year
chronisch obstruktive
Lungenerkrankung
(COPD)
Husten, Atemnot
pH 7.36 (7.35 – 7.45)
pCO 2 52 (34 – 43 mmHg)
pO 2
HCO 3- std.
60
(80 – 100 mmHg)
29 (22 – 26 mmol/l)
6
7.36 7.40
Kompensierte
respiratorische Azidose
pCO 2 HCO 3
-
↑52 29↑
Ursache?
• respiratorische Azidose:
- COPD, Hypoventilation
• Kompensation:
- ↑ renale HCO 3- -Rückresorption
- ↑ renale Säureausscheidung

55-jährige Frau
chronische Niereninsuffizienz
pH 7.38 (7.35 – 7.45)
pCO 2 30 (32 – 43 mmHg)
pO 2
92
(80 – 100 mmHg)
7
HCO 3- std.
17 (22 – 26 mmol/l)
7.38 7.40
Kompensierte
metabolische Azidose
Ursache?
pCO 2 HCO 3
-
↓30 17↓
• metabolische Azidose:
- verminderte renale Säure-
- ausscheidung
• Kompensation:
- vermehrte CO 2 -Abatmung
54-jähriger Mann
pH 7.33 (7.35 – 7.45)
pCO 2 47 (35 – 45 mmHg)
8
pO 2
34
(80 – 100 mmHg)
HCO 3
-
24 (22 – 26 mmol/l)
↓7.33
7.40
Wenn der Befund nicht zur Klinik
passt, denken Sie immer auch an:
pCO 2 HCO 3
-
↑47 24
PRÄANALYTISCHER FEHLER!
• Venöses anstatt arterielles Blut

40-jähriger Mann
pH 7.48 (7.35 – 7.45)
pCO 2 33 (35 – 45 mmHg)
pO 2
HCO 3
-
97
(80 – 100 mmHg)
23 (22 – 26 mmol/l)
9
7.40 7.48↑
Wenn der Befund nicht zur Klinik
passt, denken Sie immer auch an:
PRÄANALYTISCHE FEHLER!
pCO 2 HCO 3
-
↓33 23
• unvollständig gefüllte
- Blutgasspritze (nur zu 1/3 voll)
• Analyse erst 90 min nach
- der Blutentnahme
Präanalytik
unvollständig gefüllte Blutgasspritze & zeitlich verzögerte Analyse
pH
pO2
2
7.50
7.45
7.40
7.35
7.30
120
110
100
90
80
70
60
0 30 60 90
0 30 60 90
Minuten nach BE
pCO2
2
HCO3-
-
3
47
44
41
38
35
32
26
24
22
20
0 30 60 90
0 30 60 90
Minuten nach BE

Das Praktikum wurde unterstützt von: