gesetzes und Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlung

Block 6:
Neue Versorgungsformen des
Gesundheitsmodernisierungsgesetzes
und Öffnung der
Krankenhäuser für ambulante
Behandlung
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003
Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung GMG
1. Medizinische Versorgungszentren - § 95 SGB V
2. ambulante Versorgung bei Unterversorgung - § 116 a SGB V
3. Ambulante Behandlung im Rahmen von DMP - § 116 b Abs.1 SGB V
4. ambulante Behandlung bei hochspezialisierten Leistungen, seltenen
Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem Behandlungsverlauf - §
116 b Abs. 2-5 SGB V
5. Integrierte Versorgung - §§ 140 a –e SGB V
6. Krankenhausapotheken – ambulante Patienten - § 14 (4), S.3 ApoG
außerdem:
ambulantes Operieren / stationsersetzende Leistungen - § 115 b SGB V
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003

Medizinische Versorgungszentren (§95 SGB V)
- Definition: fachübergreifende Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das
Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte
tätig sind
- Voraussetzung: Zulassung auf Antrag des Medizinischen Versorgungszentrums
durch den Zulassungsausschuss (Bedarfsprüfung) (ggf. Praxissitze kaufen)
- Gründung: durch Leistungserbringer, die auf Grund von Zulassung,
Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung
teilnehmen
- Versorgungsauftrag: mit Zulassung, Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung (fachübergreifend) in den Fachgebieten mit
weiterbildungsberechtigter Befähigung
- Vergütung: aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung
- Vertragsärzte und andere Leistungserbringer können kooperieren.
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003
Medizinische Versorgungszentren (§95 SGB V)
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003

Medizinische Versorgungszentren (§95 SGB V)
z. B. im Krankenhaus Lichtenberg, Berlin:
• 14 Fachdisziplinen für ambulante Medizin am selben Ort
• Apotheke, med. Hilfs- u. Heilmittel, Hörgeräte am selben Ort
• bei Bedarf kurze Wege zum Krankenhaus
• Hausarztkontakt während der Stationären Behandlung
• Vernetzung MVZ und Krhs. vermeidet Doppeluntersuchungen
• Abgestimmte Behandlungsstandards Stationär und ambulant
• Kurzstationäre Behandlung durch die Arztpraxis auf eigener Bettenstation
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Versorgungsformen
GMG 2003
Ambulante Versorgung bei Unterversorgung (§116a SGB V)
Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung durch den Zulassungsausschuss
‣ Feststellung von fachärztlicher Unterversorgung im vertragsärztlichen
Planungsbereich
‣ Krankenhausermächtigung für das unterversorgte vertragsärztliche
Antrag durch Zulassungsausschuss (Ermessensentscheidung)
Fachgebiet auf
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Versorgungsformen
GMG 2003

Ambulante Behandlung im Rahmen von „strukturierten
Behandlungsprogrammen“
(Desease Management Programme = DMP ( § 116 b Abs.1 )
-Leistungsspektrum: ambulante Leistungen, deren Erbringung durch das
Krankenhaus aufgrund besonderer Qualitätsanforderungen
in einem DMP vorgesehen ist
-Voraussetzungen: Krankenhaus nimmt bereits mit stationären Leistungen
an einem DMP teil, ambulante ärztliche Behandlung ist
Teil des DMP, Erfüllung der sächlichen und personellen
Anforderungen, Abschluss eines Einzelvertrages
(=Einkaufsmodell) mit Krankenkasse, die DMP anbietet
-Vergütung:
durch die Krankenkasse
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Versorgungsformen
GMG 2003
Behandlung bei hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen u.
Erkrankungen mit besonderem Behandlungsbedarf (§116b Abs. 2-5 SGB V)
- Vorgabe eines gesetzlichen Leistungskataloges - § 116b (3) SGB V
- Weiterentwicklung Leistungskatalog durch gemeinsamen Bundesausschuss (§91(2)SGB V)
- gesetzliche Vorgabe der Kriterien zur Weiterentwicklung (§116(4)SGB V)
- ambulante ärztliche Behandlung im Rahmen der Katalogleistungen
- Erfüllung der sächlichen und personellen Anforderungen analog §135 SGB V
- Abschluss eines Einzelvertrages mit Krankenkasse (kein Rechtsanspruch;
Wettbewerb, d.h. Einkaufsmodell)
- Vergütung unmittelbar durch die Krankenkasse
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Versorgungsformen
GMG 2003

Gesetzlicher Katalog nach § 116 Absatz 3 SGB V:
1. hochspezialisierte Leistungen
- CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen
- Brachytherapie
2. seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen
kungen
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer
Erkrankungen
- spezialisierte Diagnostik und Therapie der schweren Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4)
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Tuberkulose
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Mucoviszidose
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Hämophilie
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Fehlbildungen,
angeborenen Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskulären Erkrankungen
- Diagnostik und Therapie von Patienten mit schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Multipler Sklerose
- Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Anfallsleiden
- Diagnostik und Versorgung von Patienten im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie
- Diagnostik und Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden.
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003
… Integrierte Versorgung (§140 a-e SGB V)
Medizinische Orientierung hat Priorität (lt. Gesetzesbegründung)
Sinn der IV ist vor allem,
Die bisherige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu überwinden,
Substitutionsmöglichkeiten über verschiedene Leistungssektoren hinweg zu
nutzen
und Schnittstellenprobleme so besser in den Griff zu bekommen
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003

… Integrierte Versorgung (§140 a-e SGB V)
Ziele
ablauforientierte Patientenversorgung über alle Sektoren,
dadurch: - bessere Qualität der Patientenversorgung
- wirtschaftliche Nutzung der Ressourcen
Prävention
Hausarzt
Apotheke
Facharzt
Therapeuten / amb. Reha
amb. Pflege
Haus- / Facharzt
Krankenhaus
Reha
Pflege
Hausarzt
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003
… Integrierte Versorgung (§140 a-e SGB V)
verschiedene Versorgungsformen:
a) Leistungssektoren übergreifende Versorgung (indikationsbezogen)
z. B. ambulant – stationär – Reha
(auch möglich, dass Krhs. ambulante Reha anbietet)
etwa für bestimmte Operationen (Hüftoperationen, Prostataentfernungen, …)
mögliche Partner:
niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten,
Heilmittelerbringer
Apotheke
häusliche Krankenpflege
Hebammen
Krankentransporte
stationäre und ambulante Reha
MVZ
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003

… Integrierte Versorgung (§140 a-e SGB V)
verschiedene Versorgungsformen:
b) Vollumfängliche Verantwortungsübernahme für sich einschreibende
Patienten mit einem, verschiedene Leistungssektoren übergreifend
wirkendem Gesamtbudget („Full-Size Variante“) – (z.B. Prosper Modell
der Bundesknappschaft; Plan der Versorgungsgemeinschaft Elbe-Jeetzel)
IV agiert wie eine eigene regionale Krankenkasse (siehe Managed Care)
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003
… Integrierte Versorgung (§140 a-e SGB V)
Beispiele für IV
• 20 Diagnosen mit operativen Prozeduren in „Sonderfallpauschalen“
(z.B. Varizen, Choleystektomie, Leistenhernien, Nasen-OP)
(Krhs. Lichtenberg, Berlin, Vertrag mit BKK-VBU)
Leistungen: Amb. Voruntersuchung, OP mit WL-Übernachtung bei Bedarf, amb.Nachbetreuung durch
Operateur, Krankentransporte, hausärztl. Nachbetreuung, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel)
• Entbindung mit Sgl. – Untersuchung der ersten 6 Monate (Krhs. Lichtenberg)
(Kassen haben dem Krhs. 1000 Geburten angeboten!)
• stat. Behandlung zzgl. 6-Monatsvorrat Arzneien oder Hilfsmittel
• stat. Behandlung incl. nachstat. KG, oder incl. Reha und KG
• Implantation von Schrittmachern Krhs. Plus vor- bzw. nachversorg. Arzt
• amb. OP, akute Nachsorge, Erstversorgung mit Arnei- u. Hilfsmitteln
TK und Amb. OP-Zenrum Kronshagen: (30 verschiedene OP`s mit
Gewährleistungspflicht von
6 Monaten; Komplexpauschale für alle Leistungen, incl. Der haus- und fachärztlichen Behandlung, Arznei- u.
Hilfsmittel; Wegfall der Zuzahlungen für Patienten für den sonst notwendigen stat. Aufenthalt)
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003

… Integrierte Versorgung (§140 a-e SGB V) Finanzierung
Mechanismus des 1%igen Pauschalabzugs zur Finanzierung der Integrationsversorgung
2004 – 2006 Abzug von bis zu 1% von den Krankenhausrechnungen
Vertragsärztliche Gesamtvergütung
KH-Budget
1%
bis zu ca. 220 Mio.
bis zu ca. 460 Mio.
1%
Leistungen in der Integrationsversorgung
Vertragsärztliche Leistungen
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003
Vergütung
Vergütung
Zusätzliche
Leistungen
Krankenhaus
Vergütung
Stationäre Leistungen im Umfang wie
im individuellen KH-Budget vereinbart
… Integrierte Versorgung (§140 a-e SGB V)
Bewertung
• IV im Sinne einer ökonomischen Vernetzung und eines Angebotes aus
einer (zumindest virtuellen) Hand wird verstärkt angeboten werden.
• IV nach §140 SGB V = deutsche Variante der internationalen
Tendenz zu Managed Care
• IV wird politische Unterstützung erfahren – auch bei anderer Regierung
• Anbieter, GKV, PKV und Industrie bereiten sich auf die IV vor.
• Großes Potenzial wird der IV zugeschrieben.
Heute 1% Abzug wg. IV - morgen 2%,3%,4% ?
Das BMG bezeichnet die IV als künftige Regelversorgung.
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003

… neue Versorgungsformen
‣ Krankenhausapotheken– ambulante Patienten - § 14 (4), S.3
ApoG
‣ ambulantes Operieren / stationsersetzende Leistungen - § 115 b SGB V
Neue
Versorgungsformen
GMG 2003