Erhöhtes Serumkreatinin oder pathologischer Urinstatus Vom ...
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<strong>Erhöhtes</strong> <strong>Serumkreatinin</strong><br />
<strong>oder</strong><br />
<strong>pathologischer</strong> <strong>Urinstatus</strong><br />
<strong>Vom</strong> Befund zur Diagnose<br />
Vincenzo Girardi, FMH Innere Medizin und Nephrologie<br />
Lindenhofspital Bern, 30.01.2008
Uebersicht und Ziele<br />
1. Fallbeispiel<br />
2. Nierenfunktion was gilt?<br />
3. Proteinurie<br />
• wie detektiert und wie quantifiziert man eine Proteinurie?<br />
• Welche Proteinurieformen unterscheidet man?<br />
• Proteinurie bei Diabetes Mellitus<br />
4. <strong>Erhöhtes</strong> <strong>Serumkreatinin</strong> wie weiter?<br />
5. Proteinurie beim Nicht-Diabetiker wie weiter?<br />
6. Mikrohämaturie wie weiter?<br />
7. Zusammenfassung: welche Patienten sollen gescreent<br />
werden?
Herr A.B. 1970<br />
• JL: Husten und gelblicher Auswurf seit ca 1<br />
Woche, leichtes Fieber<br />
• PA: unauffällig<br />
• Status: AZ/EZ gut, Gew. 70 kg, BD 145/90<br />
mmHg, Puls 80 reg<br />
Abklärungen?
Herr A.B. 1970<br />
• Verlauf:<br />
– Auswurf weniger gelblich aber neu leicht<br />
blutig tingiert! Kein Fieber<br />
– Persistierender Nikotinkonsum, Einnahme<br />
von Ponstan wegen Thoraxschmerzen beim<br />
Husten<br />
– Labor: Kreatinin 110 umol/l, Proteinurie +,<br />
Urinsediment: Ery 3-5/GF<br />
Nephrologe?
Thoraxaufnahme!
Rasch progrediente Glomerulonephritis (RPGN)<br />
bei Goodpasture-Syndrom<br />
Nephrologischer Notfall!
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Definition<br />
• Nierenschädigung ≥ 3 Monate, definiert durch strukturelle<br />
<strong>oder</strong> funktionelle Anomalien, mit <strong>oder</strong> ohne Einschränkung<br />
der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die sich manifestiert<br />
in<br />
– pathologischen Anomalien <strong>oder</strong><br />
– Markern eine Nierenschädigung, inclusive Anomalien in der<br />
Zusammensetzung des Blutes <strong>oder</strong> Urins, <strong>oder</strong> Anomalien in<br />
bildgebenden Verfahren<br />
• GFR < 60 ml/min/1,73m² für ≥ 3 Monate, mit <strong>oder</strong> ohne<br />
Nierenschädigung
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz<br />
Stadium Beschreibung<br />
I<br />
II<br />
III<br />
Nierenerkrankung mit normaler<br />
GFR (Proteinurie)<br />
Leichte Niereninsuffizienz<br />
(Proteinurie)<br />
Mittelschwere<br />
Niereninsuffizienz<br />
GFR<br />
(ml/min)<br />
> 90<br />
60 - 89<br />
30 - 59<br />
IV Schwere Niereninsuffizienz 15 - 30<br />
V Nierenversagen < 15 <strong>oder</strong><br />
Dialyse
Bestimmung der Nierenfunktion<br />
Voraussetzung ist eine stabile Nierenfunktion!<br />
staedy state bedeutet :<br />
Kreatininproduktion = Kreatininausscheidung
Möglichkeiten zur Bestimmung der Nierenfunktion<br />
Marker im Serum<br />
• <strong>Serumkreatinin</strong><br />
– Proportional zur Muskelmasse<br />
– Nachteil: wird zusätzlich tubulär<br />
sezerniert<br />
• Harnstoff<br />
– Endprodukt der<br />
Proteinkatabolismus<br />
– nahrungsabhängig, somit relativ<br />
stark schwankend<br />
– wird vorwiegend tubulär<br />
rückresorbiert<br />
• Cystatin C<br />
– bei leichtgradiger<br />
Niereninsufizienz sinnvoll<br />
– Korreliert besser als<br />
<strong>Serumkreatinin</strong> mit GFR<br />
– Hängt nicht von Muskelmasse ab<br />
Bestimmung der GFR<br />
• Schätzformeln<br />
– Cockcroft-Formel<br />
– MDRD-Formel<br />
• Messung der<br />
Creatininclearance<br />
– 24-h-Urin<br />
• GFR mittels Isotopen-<br />
Methode<br />
– GFR wird genau bestimmt<br />
– 125 I-Iothalamat-Clearance<br />
– Zu wissenschaflichen<br />
Zwecken
<strong>Serumkreatinin</strong> ist nicht <strong>Serumkreatinin</strong>!<br />
Kreatinin 120 umol/l<br />
GFR > 100 ml/min<br />
Kreatinin 120 umol/l<br />
GFR < 50 ml/min
Es besteht keine lineare Beziehung<br />
zwischen <strong>Serumkreatinin</strong> und GFR!<br />
Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz<br />
bewirkt ein Kreatininanstieg nur ein<br />
geringe Abnahme der GFR<br />
„Kreatinin-blinder Bereich“<br />
zugänlicher gür<br />
Cystatin C
Schätz-Formel nach Cockcroft-Gault<br />
Limitationen:<br />
Cockcroft schätzt Creatininclearance und nicht die GFR<br />
Cockcroft & Gault, Lancet 1976<br />
Creatininclearance überschätzt GFR mit zunehmender Niereninsuffizienz!<br />
( Kreatinin wird filtriert und zusätlich proximal-tubulär sezerniert)<br />
Interaktion mit Medikamente: Bactrim, Cimetidin (Kreatninanstieg ohne GFR-<br />
Abfall)<br />
Cockcroft-Formel nur bei GFR > 60 ml/min empfohlen!
MDRD-Formel<br />
bei GFR < 60 ml/min<br />
vorziehen!<br />
Vorteile:<br />
Google GFR Calculator<br />
MDRD-Formel schätzt GFR auf 1.73m2 Körperoberfläche<br />
Kein Gewicht zur Berechnung der GFR notwendig!<br />
Ethnizität wird berücksichtigt<br />
CAVE MDRD-Formel nicht validiert für GFR > 60 ml/min!
MDRD-Formel ist bei GFR > 60 ml/min<br />
nicht validiert!<br />
GFR nach<br />
MDRD<br />
gemessene<br />
125<br />
I-Iothalamat-<br />
Clearance
Messung der Creatininclearance nur ausnahmsweise<br />
notwendig!<br />
ist aufwendig und oft unergiebig!<br />
• Die 24-h-Urin-Sammlung wird oft nicht korrekt durchgeführt<br />
(Ausnahme DK)<br />
– Kontrolle der Urinsammlung anhand der 24-h-Kreatininmenge im Urin<br />
• ♂ 200 umol/kg KG (Beispiel: 70 kg 14‘000 umol)<br />
• ♀ 160 umol/kg KG<br />
• Wann soll die Creatininclearance gemessen werden?<br />
Wenn möglich nie!<br />
Ausnahmen:<br />
• bei ausserordentlicher Ernährung (bei Vegetarier <strong>oder</strong> bei Kreatinzusatz)<br />
• Bei ausserordentlicher Muskelmasse (Amputation, Malnutrition,<br />
Muskelschwund, Schwangerschaft)<br />
• Bei instabiler Nierenfunktion<br />
Besser GFR = (ClCr + CL Urea) / 2
Zusammenfassung Nierenfunktion<br />
• <strong>Serumkreatinin</strong> ≠ Nierenfunktion!<br />
• Think in GFR, don‘t measure GFR!<br />
– MDRD bei GFR < 60 ml/min vorziehen<br />
– Cockcroft bei GFR > 60 ml/min<br />
• Die genaue GFR ist oft nicht so wichtig!<br />
wichtiger ist der langfristige Verlauf der GFR<br />
(langfristiger <strong>Serumkreatinin</strong>verlauf)
Management<br />
Proteinurie
Besteht eine pathologische<br />
Proteinurie?<br />
• Bei Nicht-Diabetiker<br />
– Proteinurie > 150 mg / 24 h pathologisch<br />
• Bei Diabetiker<br />
– Mikroalbuminurie > 30 mg / 24h pathologisch<br />
<strong>oder</strong> > 20 mg/l
Erfassung der Proteinurie<br />
• Urinstreifentest auf Proteinurie kostengünstig und ausreichend<br />
– Erfasst semiquantitativ eine Albuminurie ab 300-400 mg/l<br />
– Mikroalbuminurie wird nicht erfasst!<br />
– Erfasst keine Bence Jones Proteinurie!<br />
• Quantifizierung der Proteinurie im Spoturin mittels Protein-<br />
Kreatinin-Quotienten:<br />
– Proteinurie in g/24h = (Urinprotein in mg/dl : Urinkreatinin in mmol/l) x<br />
0.088<br />
– Besser Proteinmenge pro Kreatinineinheit! (Proteinkonzentration in<br />
mg/l ist wertlos!)<br />
• berücksichtigt Verdünnung ist unabhängig von Trinkmenge und somit<br />
von der Diurese<br />
• Normbereich Proteinurie: < 11.2 mg/mmol Kreatinin<br />
– Umrechnungsfaktor x 10 Proteinurie in mg pro 24h<br />
– Beispiel: 90 mg/mmol Kreatinin x 10 900 mg/24 h
Klassifikation der Proteinurie<br />
• Isolierte banale funktionelle Proteinurie:<br />
– Fieber, Stress, Herzinsuffizienz, akute Erkrankung,<br />
Anstrengung, orthostatische Proteinurie<br />
• Pathologische Proteinurie:<br />
– Glomerulär<br />
– Tubulär<br />
– Ueberlastungs-Proteinurie (z.B. Bence-Jones-<br />
Proteinurie)
postrenale Proteinurie
Menge der Proteinurie gibt auch<br />
Hinweise auf Ursprung des Proteins<br />
• Proteinurie 1.5 g/24 h fast immer glomerulär<br />
(Albumin!)<br />
– DD: Paraprotein! (Differenz Gesamtproteinurie – Albuminurie gross)
Proteinurie<br />
bei<br />
Diabetes Mellitus
Verlauf der diabetischen Nephropathie<br />
Pre-clinical<br />
diabetic renal disease<br />
MAU<br />
Overt proteinuria<br />
160<br />
4<br />
140<br />
120<br />
3<br />
GFR<br />
(ml/min)<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Persistent<br />
MAU<br />
Proteinuria<br />
2<br />
1<br />
Protein<br />
excretion<br />
(g/day)<br />
0<br />
0 20<br />
Time (yrs 10)<br />
Adapted from Mogensen CE. Kidney Int 1982;21:673.<br />
and Friedman EA. Kidney Int 1982;21:780.
Früherkennung der diabetischen Nephropathie<br />
Teststreifen für Mikroalbuminurie (MAU)<br />
•Micral-Test II von Bayer<br />
Mikroalbuminurie: 30-300 mg/24h<br />
• 2 x hintereinander positiver<br />
Mikral-Test ist Voraussetzung<br />
für die Diagnose einer<br />
persistierenden MAU!<br />
Konsequenz: ACE-I<br />
• Empfehlung:<br />
– jährlich bei Typ 2 DM<br />
– jährlich bei Typ 1 DM erst<br />
ab 10 Jahre nach Diagnosestellung
Retinopathie bei diabetischer Nephropathie<br />
• Typ 1 Diabetiker mit einer diabetischen NP haben in 95%<br />
der Fälle eine Retinopathie<br />
• Typ 2 Diabetiker mit einer diabetischen NP haben in 70%<br />
der Fälle eine Retinopathie
„Diabetische Nephropathie“<br />
Wann braucht es den Nephrologen?<br />
• Keine Retinopathie (insbesondere Typ 1 Diabetiker)<br />
• Auftreten einer Proteinurie innerhalb von 5-10 Jahren<br />
nach Diagnose eines Typ 1 Diabetes<br />
• Bei Vd.a. Nierenarterienstenose<br />
– Anstieg des <strong>Serumkreatinin</strong>s nach ACE-I <strong>oder</strong> ARB<br />
• Rasche Abnahme der GFR (>5 ml/min/Jahr)<br />
• Zeichen <strong>oder</strong> Symptome einer Systemerkrankung
<strong>Vom</strong> Befund zur Diagnose<br />
Wie weiter bei….<br />
• Erhöhtem <strong>Serumkreatinin</strong>?<br />
• Proteinurie beim Nicht-Diabetiker?<br />
• Mikrohämaturie?
<strong>Erhöhtes</strong> <strong>Serumkreatinin</strong><br />
Wie weiter?<br />
Nierensonographie obligat<br />
bei jeder unklarer Niereninsuffizienz!<br />
• Fehlt die Diagnose der Nephropathie ist eine<br />
nephrologische Abklärung immer indiziert!<br />
• Je besser die GFR, desto mehr es zu retten<br />
gibt, falls eine Chemotherapie in Frage kommt
<strong>Erhöhtes</strong> <strong>Serumkreatinin</strong><br />
mit ± unauffälligem U-Status<br />
• Prärenale Niereninsuffizienz<br />
– kardiorenales Syndrom (HS >> Krea, Harnsäure hoch)<br />
– Urin-Natrium < 20 mmol/l (FE-Na < 1%)<br />
• Medikamentös-toxische interstitielle Nephritis<br />
– AIN evtl mit Lc im Urin, bei Analgetika-NP U-Status bland!<br />
– ATN (FE-Na > 1%, Urin-Natrium > 40 mmol/l)<br />
• Ischämische Nephropathie<br />
– Minderdurchblutung embolisch <strong>oder</strong> arteriosklerotisch<br />
– Kleine Nieren!<br />
• Postrenale Niereninsuffizienz<br />
– Beim älteren Mann BPH!
<strong>Vom</strong> Befund zur Diagnose<br />
Wie weiter bei….?<br />
• Erhöhtem <strong>Serumkreatinin</strong><br />
• Proteinurie beim Nicht-Diabetiker<br />
• Mikrohämaturie
Proteinurie beim Nicht-Diabetiker<br />
…wie weiter?<br />
• Proteinurie < 1 g /24<br />
– Verlaufsbeobachtung initial 3- bis 6-monatlich, danach jährlich<br />
bei > 1 g nephrologische Abklärung<br />
– Bei gleichzeitig <strong>oder</strong> im Verlauf erhöhtem <strong>Serumkreatinin</strong> und/<strong>oder</strong><br />
Mikrohämaturie nephrologische Abklärung<br />
• Proteinurie 1 - 3.5 g / 24h nephrologische Abklärung<br />
• Proteinurie > 3.5 g / 24 h direkt Nierenbiopsie anmelden<br />
SCHMERZGRENZE für Nierenbiopsie ist eine<br />
Proteinurie > 1 g / 24 h !
<strong>Vom</strong> Befund zur Diagnose<br />
Wie weiter bei….?<br />
• Erhöhtem <strong>Serumkreatinin</strong><br />
• Proteinurie<br />
• Mikrohämaturie
Mikrohämaturie im Urinstreifentest<br />
wie weiter?<br />
• Urinsediment-Analyse durch Nephrologe<br />
– Schnell in 1-2 Minuten durchführbar<br />
– Richtungsweisend<br />
– Zeitsparend<br />
– Patientenkomfort wird berücksichtigt<br />
– Kosten sparend<br />
Fragen<br />
1. Besteht eine Mikrohämaturie?<br />
-DD: Hämaturie, Myoglobinurie<br />
2. Wenn ja, glomerulär <strong>oder</strong> nicht glomerulär?<br />
Ziel bei älteren Patienten ist häufig der Ausschluss eines Malignoms!<br />
Cave: OAK ist kein Grund für Hämaturie!
Mit dem Urinsediment<br />
kann der Schaden direkt lokalisiert werden!
Konsequenzen<br />
• Glomeruläre Mikrohämaturie<br />
– Isolierte Mikrohämaturie häufig benigne<br />
• Verlaufsbeobachtung durch HA initial 6-monatlich, danach<br />
jährlich (Kreatinin, Proteinurie, U-Sediment)<br />
• Falls im Verlauf erhöhtes <strong>Serumkreatinin</strong> und/<strong>oder</strong> Proteinurie<br />
erneute nephrologische Abklärung<br />
– Bei Niereninsuffizienz (± art. Hypertonie) und/<strong>oder</strong><br />
Proteinurie > 1 g / 24 h nephrologische Abklärung<br />
• Nicht glomeruläre Mikrohämaturie<br />
– urologische <strong>oder</strong> gynäkologische Abklärung
• Alter > 60 y<br />
Screening von Patienten mit einem Risiko<br />
einer chronischen Nierenerkrankung Wer?<br />
• Arterielle Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen<br />
• Diabetes Mellitus<br />
• Systemerkrankungen (Kollagenosen, HBV, HCV, HIV, Rhabdomyolyse,<br />
Hämolysen, Myelom)<br />
• Persönliche Anamnese für Nierenerkrankungen (rez. HWI bei VUR,<br />
Nierensteine, Prostataerkrankungen)<br />
• Positive Familienanamnese für Nephropathie (Zystennieren, Alport)<br />
• Exposition gegenüber nephrotoxischen Medikamenten (NSAR,<br />
Immunsuppressiva, Lithium) <strong>oder</strong> Substanzen (jodierte Kontrastmittel)<br />
Nephrol Dial Transplant 2002; 17, Suppl.1: 19-28
Screening von Patienten mit einem Risiko<br />
einer chronischen Nierenerkrankung<br />
• Wann? Alle 1-3 Jahre<br />
• Wie?<br />
– Blut: Quantitative Nierenfunktion<br />
• Kreatinin zur Berechnung der Kreatinin-Clearance<br />
(MDRD/Cockcroft)<br />
– Urin: Qualitative Nierenfunktion<br />
• Papierstreifen-Test im Spot-Urin<br />
• Falls positiv für Protein: Protein im Spot-Urin (Prot/Krea-<br />
Quotient)* cave: Paraproteine werden nicht erfasst!<br />
• Mikroalbumin-Screening nur bei Diabetiker!<br />
• Falls positiv für Leukocyten <strong>oder</strong> Erythrocyten:<br />
Urinsediment im Spot-Urin<br />
Nephrol Dial Transplant 2002; 17, Suppl.1: 19-28
Besten Dank!<br />
Noch Fragen?
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