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2 I N T E R V I E W „Ein Optimum an anatomischer Rekonstruktion“ PD Dr. med. Géza Pap Der erst 40-jährige Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie bekleidet seit Juni 2007 die Chefarztposition des Orthopädisch-Traumatologischen Zentrums (OTZ) am Park- Krankenhaus in Leipzig. Nachdem er sein Studium an der Medizinischen Akademie Magdeburg 1994 als bester Absolvent seines Jahrgangs abschloss, sammelte er unter anderem Erfahrungen in Grossbritannien, USA, Kanada und der Schweiz. Zuletzt arbeitete er als Leitender Oberarzt an der Orthopädischen Universitätsklinik Magdeburg bei Professor Dr. Neumann. Neben der Schulterorthopädie umfassen seine Tätigkeitsschwerpunkte auch die Endoprothetik von Hüfte und Knie, die Sporttraumatologie und die Rheumachirurgie. Als Spezialklinik für Knochen- und Gelenkchirurgie verfügt das Orthopädisch-Traumatologische Zentrum des Leipziger Park-Krankenhauses derzeit über 98 vollstationäre Betten auf 3 hochmodernen Stationen. Über 2.700 Patienten werden hier pro Jahr versorgt. Ein besonderer Schwerpunkt des OTZ liegt beim künstlichen Gelenkersatz; in 4 OP-Sälen werden dabei sowohl bewährte als auch neue, innovative Verfahren eingesetzt. Für die Nachbehandlung der Patienten verfügt das Haus über eine eigene Physiotherapieabteilung. Die Schulterendoprothetik hat in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung durchlaufen. Dank verbesserter Implantate, neuer OP-Verfahren und engagierter Chirurgen sind die Versorgungsoptionen heute besser denn je. Gleichzeitig nimmt auch im Schulterbereich das Interesse an minimalinvasiven und computerassistierten Operationstechniken zu. Anlass genug, den Chefarzt des Orthopädisch-Traumatologischen Zentrums am Leipziger Park-Krankenhaus, Dr. Géza Pap, zu eigenen Erfahrungen und Präferenzen sowie seiner persönlichen Einschätzung aktueller Entwicklungstendenzen zu befragen. Herr Doktor Pap, eine Frage vorab: Finden Sie in Ihrer neuen Chefarztposition überhaupt noch die Zeit, Schultern zu operieren? Ja, selbstverständlich. Auch wenn es zurzeit nicht ganz so viele sind. Zum einen, weil man sich als Chefarzt, besonders am Anfang, um vieles zu kümmern hat. Zum anderen, weil wir hier am Park-Krankenhaus gerade erst begonnen haben, die Schulterendoprothetik zu etablieren und auszubauen. Das braucht sicherlich noch einige Zeit, aber wir sind bereits auf einem sehr guten Weg. Sie selbst setzen ja nun schon seit einer ganzen Weile die Affinis ein. Welche Erfahrungen haben Sie mit dem Implantat gemacht? Ich habe mit der Affinis-Schulterendoprothese sehr gute Erfahrungen gemacht. Ich bin der Meinung, dass sie Modularität und Variabilität einerseits und einfache Handhabung andererseits auf sehr gelungene Weise vereint. Affinis ermöglicht mir, praktisch sämtliche anatomischen Varianten, die der Versorgung mit einer Hemi- oder Total-Schulterendoprothese zugänglich sind, abzudecken und bietet dabei ein Optimum an anatomischer Rekonstruktion. Neben dem verschiebbaren Konus, schätze ich an der Prothese insbesondere aber auch das sehr gelungene Implantationsinstrumentarium. Das gibt mir die Möglichkeit, die Kopfresektion mit Hilfe einer Resektionslehre durchzuführen. Oder auch die Raspel als Probeschaft zu verwenden, um die Konusverschiebbarkeit und die Exzenterposition des Kopfes zu positionieren, um gegebenenfalls sogar bei liegendem Probeschaft eine Nachresektion des Resektionsschnitts durchzuführen. Wird die Einstellung der Prothese durch den verschiebbaren Konus wirklich einfacher? Und auch anatomischer? Ich bin der Meinung, dass die Einstellung der Prothese dadurch in der Tat einfacher wird. Bisher ist es mir mit Hilfe der Kombination aus verschiebbarem Konus und exzentrischem Kopf immer gelungen, die von mir gewünschte Positionierung des Kopfes zu erreichen. Sogar in Fällen, von denen ich retrospektiv sagen muss, dass hier ohne verschiebbaren Konus eine entsprechende Positionierung des Kopfes nicht möglich gewesen wäre. 5 Affinis ® Pluspunkte im Überblick
3 Ich denke auch, dass mit dem verschiebbaren Konus die Einstellung der Prothese anatomischer wird. Wobei man hier einschränkend sagen muss, dass die anatomische Positionierung der Prothese auch von der Resektion des Kopfes und seiner Position zur Pfanne abhängt. Hier ist natürlich nicht alles mit einem verschiebbaren Konus korrigierbar. Diesbezüglich ist jedoch eine Multicenterstudie gelaufen, auf die ich in diesem Zusammenhang verweisen möchte.* Die inverse Versorgung hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Wo setzen Sie die Indikationslimits? Die Grenzen werden hier sicherlich dank Verbesserung der Implantate und dem Vorliegen von Langzeitergebnissen in Bewegung geraten. Grundsätzlich bin ich zurzeit – und mir scheint dies ein allgemeiner Trend zu sein – noch etwas zurückhaltender was die Indikation zur inversen Schulterendoprothese anbelangt. Und zwar sowohl bezogen auf sehr junge als auch auf sehr alte Patienten. „Affinis ® vereint auf sehr gelungene Weise Modularität und Variabilität mit einfacher Handhabung.“ Es wäre vermessen, dieses weite Feld in der Kürze eines solchen Interviews ausreichend beleuchten zu wollen. Man muss sich jedoch vor Augen führen, dass sich in Fällen mit Rotatorenmanschettenmassenruptur hier zwar sehr schnell sehr gute funktionelle Ergebnisse erzielen lassen. Diese sind aber mit einem erheblichen Komplikationsrisiko verbunden und insbesondere bei älteren Patienten aufgrund 1 2 3 4 5 der geringen Plastizität des Deltamuskels auch häufig nicht von sehr langer Dauer. Meiner Meinung nach sollte das mit dem Patienten ausführlich besprochen werden. Er muss letztendlich entscheiden, ob er für gewisse Zeit eine sehr gute Schulterfunktion wünscht, allerdings mit dem Risiko, dass diese sich unter Umständen verschlechtert oder durch Komplikationen wie Infektion oder Prothesenlockerung alteriert wird. Oder ob er lieber eine Versorgung wählt, die unter Umständen ein funktionell weniger gutes Ergebnis bringt, dafür jedoch die genannten Gefahren nicht aufweist. Ich persönlich würde da nicht apodiktisch herangehen und etwa sagen, ab oder bis zu einer bestimmten Altersgrenze sollte man diese Prothesen implantieren. Denken Sie, dass MIS und CAS auch in der Schulterprothetik Einzug halten? Eine nicht leicht zu beantwortende Frage. Gerade wenn man bedenkt, dass sowohl MIS als auch CAS selbst dort, wo sie bereits intensiv betrieben werden, wie in der Knie- und Hüftendoprothetik, trotz mehrjähriger Erfahrung noch immer Gegenstand von Diskussionen sind. Setzt man, wie es heute viele tun, MIS mit weichteilund muskelschonenden Operationsverfahren gleich, so scheint es zumindest vordergründig sehr sinnvoll, dies auch an der Schulter zu versuchen. Denn die Schulter ist – mehr noch als andere Gelenke – ein weichteilgeführtes Gelenk, und Schulterchirurgie bedeutet zum allergrössten Teil Weichteilchirurgie. Was CAS anbelangt, so bin ich mir nicht ganz sicher, ob der nötige Aufwand hierfür in einem adäquaten Verhältnis zum Nutzen steht. Obgleich MIS und CAS ja meist in einem Atemzug genannt werden, da man die mitunter mangelnde Übersichtlichkeit des minimalinvasiven Einzige Total-Schulterendoprothese mit verschiebbarem Konus und exzentrischem Kopf: Einfache und exakte Rekonstruktion des Kopfmittelpunktes Genaue anatomische Einstellbarkeit: Wiederherstellung des Drehzentrums Anpassung an posttraumatische Fehlstellungen Einfache Operationstechnik durch intelligente, präzise Instrumentierung: Geführte Resektion unter Kontrolle der Retrotorsion; Raspel als Testprothese Geeignet für zementierte und zementfreie Implantation Zugangs durch externe Navigation zu kompensieren versucht. Ich glaube, es ist hier noch sehr viel Entwicklungsarbeit notwendig – aber es gibt interessante Ansätze. „Ein minimalinvasiver Zugang muss auch die notwendigen Schritte zur Weichteilbalancierung ermöglichen.“ Wenn man an MIS denkt, muss von einem lateralen Zugang ausgegangen werden. Heute wird aber der deltoidpectorale Zugang favorisiert. Wo sehen Sie die Vorteile beider Zugangswege? Richtig ist, dass man bei MIS an der Schulter in der Regel an einen Zugang denkt, der nicht deltoidpectoral ist, der also ohne Ablösung des Subscapularis auskommt. Dies muss jedoch nicht zwingend ein lateraler Zugang sein, der den gesamten Deltoideus spaltet oder alteriert. Vorstellbar ist unter Umständen auch ein Zugang der vom Rotatorenmanschettenintervall ausgeht. Ich selbst führe bisher Schulterprothesenimplantation ausschliesslich über den deltoidpectoralen Zugang durch. Der bietet meines Erachtens neben der guten Übersichtlichkeit und Pfannenerreichbarkeit den grossen Vorzug, ohne weiteres auch die in aller Regel notwendige ausgiebige Kapsulolyse auszuführen. Über den Vorteil eines lateralen Zugangs dagegen kann ich persönlich wenig sagen. Nur soviel: Ein minimalinvasiver Zugang muss einerseits deutlich sehnen- und muskelschonender sein, andererseits aber auch die an der Schulter praktisch immer notwendigen Schritte zur Weichteilbalancierung ermöglichen. Ich denke darin liegt die grösste Herausforderung, und ich bin sehr gespannt, welche Ansätze sich hier zeigen und etablieren werden. Herr Dr. Pap, wir danken Ihnen für das Gespräch. * Unter www.mathysmedical.com (Rubrik: Arztforum) steht die Multizenterstudie für Sie zum Download bereit. Das Abstract ist in Englisch und Deutsch, die Studie nur in deutscher Sprache verfügbar.
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