Vordruck Zisternennutzung - Schwendi

Vordruck Niederschlagswassernutzung
(Betrieb von Zisternen)
- bitte ausfüllen, zutreffendes bitte ankreuzen - Aktenzeichen: 700.70
Grundstückseigentümer:
Flurstück:
(Name/Vorname)
(Flurstück-Nr.)
(Straße)
(Straßenbezeichnung, Haus-Nr.)
(PLZ und Wohnort)
(Telefon)
Ich/Wir betreiben auf dem vorstehenden Grundstück
keine Zisterne! (Vordruck braucht nicht weiter ausgefüllt zu werden!)
Ich/Wir betreiben auf dem vorstehenden Grundstück
eine Zisterne und machen hierzu folgende Angaben:
I. Zisterne
Ø Fassungsvermögen der Zisterne: m_
Ø
Zisterneninhalt wird ausschließlich zur Gartenbewässerung
genutzt
Ø
Zisterneninhalt wird als Brauchwasser im
Haushalt/Betrieb genutzt
wenn zutreffend, bitte Nutzungsbereich angeben:
(z. B. Toilettenspülung, Wasch-, Spülmaschine, Dusche, etc.)
Ø
Zisterneninhalt wird sowohl als Brauchwasser im
Haushalt/Betrieb als auch zur Gartenbewässerung
genutzt
- Anteil für Haushalt/Betrieb: %
- Anteil für Gartenbewässerung: %
...

- 2 -
II. Messung des in die Kanalisation eingeleiteten Abwassers
Ø
Ø
Ein Wasserzähler zur Erfassung des in die Kanalisation
eingeleiteten Abwassers ist derzeit noch nicht installiert.
Das in die Kanalisation eingeleitete Abwasser wird durch
einen geeichten und verplombten Wasserzähler erfasst.
- Zählernummer:
- Zählerstand:
- Einbaudatum:
Ø
Der Auftrag zur Installation des Wasserzählers
wurde von mir/uns bereits erteilt.
- Auftragserteilung an (Firma):
- Auftrag erteilt am:
III. Bemerkungen
IV. Bestätigung
Hiermit bestätige(n) ich/wir die Richtigkeit der vorstehend gemachten Angaben.
(Datum)
(Unterschrift)
(Unterschrift)
zurück an das:
Bürgermeisteramt Schwendi
Herrn Steinhauser
Biberacher Straße 1
88477 Schwendi