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Abschied 28 Klinische Ethikberatung: Jeder Mensch hat das Recht auf Von Irene Graefe Bei seiner Gründung im Jahr 2000 war das Klinische Ethik-Komitee (KEK) der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) eines der ersten in Deutschland. Zählte es in den Anfängen wenige Anfragen pro Jahr, erhält das KEK-Team inzwischen eine pro Woche. Es hat sich mittlerweile als Ansprechpartner in Konfliktsituationen – wie in der Frage, ob eine Therapie abgebrochen oder weitergeführt werden soll – bewährt. Bewusst ist das KEK ein Angebot im Rahmen der Patientenversorgung und nicht in der Forschung. HealthCare Journal sprach mit dem KEK-Vorsitzenden, Dr. Gerald Neitzke, wie die 17 ehrenamtlichen Mitarbeiter ihre Aufgaben verstehen und erfüllen. An der Medizinischen Hochschule Hannover bietet das Klinische Ethik-Komitee klinische Ethikberatung an. Worum geht es dabei? Neitzke: Eine der Aufgaben ist die Einzelfallberatung: Wir beraten Menschen, die sich in einem moralischen Konflikt befinden. Das sind in erster Linie Ärzte und Ärztinnen der MHH, aber auch Pflegende, Patienten, Angehörige. Die können sich an uns wenden, um bei uns eine unabhängige Beratung zu erhalten. Welchen Rahmen hat eine Beratung des Klinischen Ethik-Komitees? Neitzke: Typischerweise sieht das so aus, dass wir eine große Fallbesprechungsrunde zusammenrufen, an der alle Betroffenen – also Ärzte, Pflegende und Angehörige respektive Patienten – teilnehmen und einen Konsens suchen. Konsens heißt, eine Entscheidung zu treffen, mit der alle leben können? Neitzke: Ja, das ist unsere Formel: Konsens ist immer dann erreicht, wenn wir eine Lösung anbieten, die aus Sicht aller Betroffenen tragfähig erscheint. Das heißt nicht immer, dass am Ende alle derselben Meinung sind. Es kann sich in einer offenen und ehrlichen Atmosphäre durchaus ergeben, dass jemand sagt: Ich selbst würde anders entscheiden, aber ich sehe, dass wir hier alle gemeinsam diesen Weg gehen und unterstütze das. Bleibt dann bei jemandem, der eventuell anders entscheiden würde, nicht doch Unzufriedenheit zurück? Neitzke: Wir haben bei der Umsetzung der Entscheidungen, die wir gemeinsam treffen, nie Schwierigkeiten. Mit Unterstützung des Klinischen Ethik-Komitees hat das Team ja selbst beschlossen, dass das der beste Weg ist. Aber es gibt doch die Klinikseelsorge, warum dann eine klinische Ethikberatung? Neitzke: Seelsorge hat den Fokus, einen Menschen zu begleiten, der am Krankheitsgeschehen leidet. Ein Stück mitzugehen auf diesem ganz individuellen Weg. Wir fragen nicht nur nach dem einen Menschen, sondern immer nach der Gruppe. Unser Fokus liegt – ganz anders als bei der Seelsorge und auch ganz anders als in der therapeutischen Medizin sonst – auf den moralischen Aspekten. Wir definieren das sehr weit: Die Moral am Patientenbett umfasst alle die Elemente während des gesamten Behandlungsprozesses, die eine moralische Bewertung erfordern. Doch wozu Moral, wenn doch die medizinischen Tatsachen für sich sprechen? Neitzke: Es ist keinesfalls durch medizinische Fakten vorgegeben, ob ein kleines Kind operiert werden sollte oder nicht. Sondern das orientiert sich eben auch an Fragen des guten Lebens und des guten Sterbens, des Menschenbildes oder der eigenen Einstellungen zu Krankheit, Leid und Lebensqualität. Hier bieten wir professionelle, qualifizierte Beratung an. Wir mischen uns nicht in die Frage ein, welche Operationstechnik die beste ist. Versteht unter Moral nicht jeder etwas anderes? Neitzke: Moral ist als Fachterminus ja definiert. Als Moral bezeichnen wir die Summe aller Werthaltungen und Normen, die entweder ein Mensch für sich selbst als gültig anerkennt oder eine Gemeinschaft. Zum Beispiel die gesellschaftliche Moral: Das sind die Wertvorstellungen und Normen, die unsere Gesellschaft mehrheitlich teilt. Und welches sind solche Werte der gesellschaftlichen Moral? Neitzke: Das sind Klassiker wie Menschenwürde, Selbstbestimmungsrecht, Autonomie, aber auch so etwas wie Fürsorge – ganz besonders wichtig im Gesundheitsbereich. 01/09
Abschied 29 „unvernünftige“ Entscheidungen Wie fließen diese in die Ethikberatung ein? Neitzke: Diese moralischen Werte werden in der Ethikberatung gegeneinander abgewogen. Wir fragen, ist das eher ein Fall, den wir auf der Basis des Patientenwillens entscheiden? Oder ist das eher ein Fall, den wir auf der Basis der Fürsorge oder der Menschenwürde entscheiden? Und was heißt überhaupt Menschenwürde in diesem Fall? Kann man das vergleichen, eine fachliche oder eine moralische Entscheidung zu treffen? Neitzke: Die Unterscheidung ist richtig. Sie ist als erstes in der Deutlichkeit von Max Weber angesprochen worden. Er nennt das „wertrationales“ und „zweckrationales“ Verhalten. Übersetzen wir das mal für die Medizin: Da sind sozusagen die technischen Entscheidungen, das wäre das Zweckrationale: Was ist geeignet, um ein Therapieziel zu erreichen? Das ist ausschließlich Sache des Behandlungsteams. Der wertrationale Bereich berührt die Fragen von gutem Leben. Und die lassen sich eben nicht wissenschaftlich objektiv beantworten, sondern nur in einem gemeinsamen Gespräch. Max Weber geht noch weiter und sagt, zweckrationale und wertrationale Aspekte lassen sich nicht trennen. Das heißt: In allem was ich tue, als Privatmensch oder als Angehöriger des Gesundheitssystems, drücke ich immer beides aus. Wenn sich fachliche und moralische Aspekte nicht trennen lassen, wie kann ich dann zu einer objektiv für alle tragbaren Entscheidung kommen? Neitzke: In der ethischen Fallbesprechung versuchen wir zu trennen. Über Fachfragen brauchen wir gar nicht lange zu diskutieren, etwa darüber, welche Dosis für eine Chemotherapie angemessen ist. Da entscheidet der Experte. Aber die Frage, ob eine Fortsetzung der Chemotherapie sinnvoll ist, und welche Kriterien der Bedeutung „sinnvoll“ unterlegt werden, die lässt sich offenbar nicht rein fachwissenschaftlich klären. Da gibt es nichts anderes als den Austausch über die einzelnen Werthaltungen, Bedürfnisse und moralischen Überzeugungen. Wir schützen sowohl die Ärztin, die sagt: Ich kann dieses Kind noch nicht gehen lassen. Und wir schützen natürlich auch die Eltern, die fragen: Unser Kind leidet so sehr – bringt denn das noch was? Wie können diese Haltungen – beide verständlich, aber auf den ersten Blick nicht zu vereinbaren – in einen Konsens einfließen? Neitzke: Wir haben zwei moralische Grundintuitionen, die wir zum Ausgleich bringen müssen. Hier kommt die Ethik als qualifizierter Diskurs über Fragen der Moral ins Spiel. Immer da, wo wir gute Argumente finden, um eine moralische Intuition abzusichern, wo wir diese Argumente gewichten, austauschen, transparent machen, betreiben wir Ethik und versuchen, den Konsens zu finden. Wer will denn „Ethik betreiben“? Wer wendet sich an das Ethik-Komitee? Neitzke: Die Kinderklinik ist an diesen Prozessen sehr interessiert. Sie liegt sicher bei den Fallanfragen überproportional hoch. Außerdem alle Intensivstationen und die Gynäkologie: Dort sind wir regelmäßig. Wendet sich die Kinderklinik an das Ethik-Komitee, weil das Sterben von Kindern einen besonders berührt? Neitzke: Es ist gar nicht immer das Sterben. Sondern es ist sicherlich eine größere Offenheit der pädiatrischen Abteilungen überhaupt für so etwas wie Fallbesprechungen vorhanden. Aber auch, weil wir immer diese Dreiecksbeziehung haben, dass also Arzt, Patient – das Kind – und Eltern beteiligt sind. Und diese Binnendynamik, ob die Eltern wirklich das Interesse des Kindes vertreten und zum Wohle des Kindes entscheiden, das macht das Ganze sehr komplex. Welche Fragen muss man sich denn im Team Ärzte/Pflege stellen, wenn es darum geht, ein Kind gehen oder nicht gehen zu lassen? Neitzke: Das Stationsteam ist immer dafür da, eine Indikation zu stellen. Es geht darum, nach fachlichen Kriterien die optimale Therapieoption zu erarbeiten. Ganz wichtig ist, dass das Team sich immer an Therapiezielen orientieren und danach fragen muss: Wo wollen wir überhaupt noch hin? 01/09
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