Journal Ausgabe 02/2009 (PDF 2,35 MB) - BKK Gildemeister ...
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MITGLIEDSERKLÄRUNG<br />
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen und per Post oder<br />
Fax an 0521 5228-700 zurücksenden.<br />
JA,<br />
ich möchte mich bei der <strong>BKK</strong> GILDEMEISTER SEIDENSTICKER<br />
ab dem<br />
versichern als<br />
Pflichtmitglied Student Rentner<br />
freiwilliges Mitglied (angestellt) freiwilliges Mitglied (selbstständig)<br />
Persönliche Angaben<br />
männlich<br />
weiblich<br />
Angaben zur Vorkasse<br />
Name, Vorname<br />
Name der bisherigen Krankenkasse<br />
Straße Hausnummer<br />
Versicherungszeitraum (mind. die letzten 18 Monate)<br />
PLZ Ort<br />
Telefon, Fax, E-Mail<br />
Geburtsdatum, Geburtsort<br />
Kündigungsbestätigung<br />
liegt vor<br />
wird nachgereicht<br />
Bitte legen Sie die Kündigungsbestätigung Ihrer<br />
Krankenkasse bei oder reichen Sie sie nach, auch gern per<br />
Fax an: 0521 5228-700<br />
Sozialversicherungsnummer<br />
Angaben zur Beschäftigung<br />
Name des Arbeitgebers und Rufnummer<br />
Kostenlos mitversicherte Familienmitglieder<br />
Verbindliche Anzahl mitversicherter Personen<br />
Rente/Versorgungsbezüge<br />
Ich beziehe Rente/Versorgungsbezüge ja nein<br />
Anschrift des Arbeitgebers<br />
Betriebsnummer (falls bekannt)<br />
Datum und Unterschrift des Neumitglieds<br />
<strong>BKK</strong> GILDEMEISTER SEIDENSTICKER<br />
Postfach 140 160<br />
33621 Bielefeld<br />
www.einfachgutfüralle.de<br />
Servicetelefon 0800 0 255 255 (kostenlos)
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