Sonderheft - Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

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Sequenzialtherapie / Kombinationstherapie bei Osteoporose: was wann und wie lange? Stephan Scharla Übersicht Osteoporose ist eine systemische Stoffwechselerkrankung des Skeletts, die mit einer verminderten Knochenfestigkeit und mit einem erhöhten Knochenbruchrisiko einhergeht. Osteoporosemedikamente lassen sich vereinfachend in 2 Gruppen einteilen: Antiresorptiva, die den Knochenabbau bremsen und damit auch strukturerhaltend wirken, und Osteoanabolika, die die Bildung von neuer Knochensubstanz stimulieren und auch die Mikroarchitektur und damit die Struktur verbessern können. Mit den jeweiligen Einzeltherapeutika lässt sich das relative Risiko für neue Wirbelkörperbrüche (vertebrale Frakturen) bis zu etwa 70 % absenken, während das Risiko für Brüche des peripheren Skeletts (nonvertebrale Frakturen) um bis zu 50 % gesenkt werden kann. Es scheint jedoch so, dass alle bisher verfügbaren Therapeutika diese Effektivitätsgrenzen nicht überschreiten können. Es liegt daher der Versuch nahe, durch eine Kombination eines antiresorptiven Medikaments mit einem Osteoanabolikum die Effektivität über die Monotherapie hinaus zu steigern. Alternativ kommt auch eine Sequenzialtherapie mit einem Wechsel von antiresorptiv auf osteoanabol oder umgekehrt von osteoanabol auf antiresorptiv infrage. Bisher wurden sowohl zur Kombinationstherapie als auch zur Sequenzialtherapie in den publizierten Studien in den meisten Fällen nur Surrogatparameter (Knochenmineraldichte, Knochenumbau- marker) untersucht – bisher haben diese Therapieformen noch keinen Eingang in Therapieleitlinien gefunden. Dennoch wird man in der Praxis mit den Fragen der Kombinationstherapie, aber insbesondere der Sequenzialtherapie konfrontiert. Kombination spezifischer Osteoporose-Therapeutika mit Kalzium und Vitamin D Eine mangelhafte Versorgung mit Kalzium und Vitamin D bedingt eine Knochendichteminderung und eine Erhöhung des Frakturrisikos. Therapiestudien zur Osteoporose wurden in der Regel immer unter der Bedingung einer ausreichenden Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung durchgeführt. Eine retrospektive Analyse belegt, dass die Effizienz (d. h. die Reduzierung des Frakturrisikos) einer antiresorptiven Therapie (Bisphosphonat, Raloxifen) von einer gleichzeitigen Vitamin-D- und Kalziumsupplementation beeinflusst wird. Endokrinologie Informationen 2009; Sonderheft 15
Übersicht WirbelsäulenKnochendichte Zunahme in % 15 10 5 Parathormon 1-84 100 µg/Tag Kombination von Bisphosphonaten mit anderen Antiresorptiva Publizierte Studien zur additiven Wirkung von Bisphosphonaten in Kombination mit anderen Antiresorptiva (Östrogen, Raloxifen) in Bezug auf die Zunahme der Knochendichte und die Hemmung des Knochenumbaus sind inkonsistent. Kombinationstherapie von Alfacalcidol mit Bisphosphonat Während Bisphosphonate eine rein antiresorptive Wirkung haben, hat Alfacalcidol (1-alpha-Hydroxyvitamin D) pleiotrope Effekte: Es senkt beispielsweise das Sturzrisiko. In einer randomisierten, aber offenen prospektiven Studie wurden mit der Kombination von Alendronat + Alfacalcidol eine stärkere Zunahme der Knochenmineraldichte und weniger Stürze und Frakturen beobachtet. kein Parathormon 0 0 12 24 Parathormon gefolgt von Alendronat Monate Parathormon gefolgt von Placebo Abb. 1 Sequenzialtherapie: Alendronat nach Parathormon (Black et al. 2005). Kombinationstherapie und Sequenzialtherapie von Bisphosphonaten und Strontiumranelat Publizierte Daten zur Kombinationstherapie von Antiresorptiva mit Strontiumranelat liegen nicht vor. Zur Sequenzialtherapie der Osteoporose mit Bisphosphonat gefolgt von Strontiumranelat liegen Abstracts vor, die eine knochenaufbauende Wirkung von Strontiumranelat auch nach vorangegangener Bisphosphonattherapie nahe legen, wobei es sich um eine unkontrollierte Studie handelte. Sequenzialtherapie / Kombinationstherapie mit Parathormon bzw. Parathormonfragment hPTH1-34 (= Teriparatid) Parathormon und sein biologisch aktives N-terminales Fragment PTH 1-34 (Teriparatid) haben bei pulsförmiger Applikation (1-mal täglich s. c.) am Knochen ausgeprägte anabole Wirkungen. Teriparatid zusammen mit Hormonersatztherapie führt zu einer stärkeren Knochendichtezunahme. Die Kombination von Parathormon 1-84 mit Alendronat hat dagegen keinen additiven Effekt hinsichtlich der Knochendichte. Die mangelnde Verbesserung der Effektivität von Parathormon durch eine gleichzeitige antiresorptive Behandlung (wobei insbesondere die stark wirksamen Antiresorptiva keinen Zusatznutzen erbrachten) wird dadurch erklärt, dass für die anabole Wirkung auch die Präsenz von Osteoklasten notwendig ist. Parathormon oder Teriparatid können jedoch ohne Weiteres im Anschluss an eine antiresorptive Therapie eingesetzt werden. Die anabole Wirkung bleibt auch nach antiresorptiver Vortherapie erhalten. Weiterhin ist bedeutsam, dass eine antiresorptive Therapie im Anschluss an Parathormon 1-84 oder Teriparatid die Knochendichte erhalten oder sogar weiter ansteigen lassen kann (Abb. 1). Dies wurde für Alendronat und auch für Raloxifen gezeigt. Eine anabole Therapie mit Parathormon oder Teriparatid sollte deshalb von einer antiresorptiven Therapie gefolgt werden, um den gewonnenen Knochenmassenzuwachs zu erhalten. Literatur beim Autor Dr. Stephan Scharla Praxis für Innere Medizin und Endokrinologie Bad Reichenhall 16 Endokrinologie Informationen 2009; Sonderheft
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