Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin

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dikation, Auswahl von Allergenextrakten und Risikofaktoren ein. Die vorliegenden Behandlungspfade beziehen sich ausschließlich auf die subkutane Immuntherapie (SCIT) und berücksichtigen nur bedingt die Strukturund Ergebnisqualität, beziehen sich also überwiegend auf den Behandlungsprozess. Dieser schließt Anamnese, Symptome, Diagnosestellung, Indikation zur SCIT, informed consense und schließlich die Umsetzung der Therapie ein. Zur Messung der Ergebnisqualität sind zukünftig Kriterien und Indikatoren zu bestimmen. Die dargestellten und kommentierten Algorithmen entstanden in Folge der Auseinandersetzung mit der Entwicklung eines medizinischen QM im BVKJ. Sie wurden im November 2005 vom Autor im Qualitätszirkel Allergologie, Pulmonologie und Asthmaschulung im Kindesalter des Saarlandes vorgestellt und dort mit Korrekturen im Mai 2006 angenommen. Die S2-Leitlinie hat zu wesentlichen Veränderungen der Indikationsstellung Anlass gegeben. So wurde die Stellung der Provokation, den lokalen Ressourcen entsprechend, ursprünglich als nicht so relevant erachtet, da sie im lokalen Raum bislang nur von wenigen Kollegen angewandt wurde. Der QZ hat dann auf die S2-Leitlinie reagiert und Fortbildung in diesem Punkt betrieben, so dass die Provokation im jetzigen Vorschlag entsprechend der Leitlinie berücksichtigt ist. Der QZ hat aber noch zu entscheiden, ob er diesem Vorgehen zustimmt. Von der Diagnose zur Indikation Die S2-Leitlinie unterscheidet in der Indikationsstellung saisonale und ganzjährige Allergene, da sie zu unterschiedlichen Konsequenzen führen. In der Darstellung zeigen dickere Pfeile (ñ) häufige, dünnere (é) seltenere Indikationsverläufe an. Pfad 1 Indikation zur SCIT – saisonale Allergene Hauttest positiv ja Klinische Relevanz des Allergens gesichert ja Alter > 6 Jahre Allergen Eignung zur SCIT Symptome und Anamnese Augenjucken, Niesen, Sekretion, blockierte Nasenatmung, erschwerte Atmung, Husten, Giemen, Brummen nein 1. Indikation saisonale Allergene (Pfad 1) Pollen und saisonale Schimmelpilzsporen sind die Auslöser saisonaler Symptome. Auch bei positivem Hauttest oder erhöhtem IgE (Tab. 1 u. 2) wird eine Relevanzprüfung gefordert, die insbesondere die zeitliche und örtliche Übereinstimmung von spezifischen Symptomen, Erkrankungen und Allergenkontakt einfordert. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität ist in die Relevanzprüfung mit einzubeziehen. In der Regel werden Hautteste der kostenintensiveren serologischen Allergiediagnostik vorgeschaltet. Ist der Hauttest negativ, sollten eine serologische Bestimmung des spezifischen IgEs und gegebenenfalls eine spezifische Organprovokation durchgeführt werden. Diese ist auch gefordert, wenn positive Allergennachweise nicht mit der klinischen Symptomatik übereinstimmen oder bei negativem Allergennachweis der Verdacht auf eine lokale Allergie besteht. Wegen der Belastung durch die Injektion und möglicher Komplikationen werden Kinder vor dem sechsten Lebensjahr selten mit SCIT behandelt. Stimmen Relevanz und Symptome überein, gilt es die Verfügbarkeit standardisierter hochwertiger Allergenextrakte zu überprüfen. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot ist eine Kosten-Nutzen-Analyse Voraussetzung, die bei den saisonalen Allergenen sicher positiv ausfallen sollte (Tab. 3). Eine Evaluation des Sachverhalts steht aber noch aus. ja ja nein Spezifisches IgE positiv Provokationstest positiv (nasal, konjunktival) Nutzen-Risiko- Kosten-Abwägung je nach Allergen Diagnostik einer Typ-I-Allergie in der Praxis • Typische Anamnese und Symptomatik • Nachweis von Spezifischem IgE im Serum mit klinischer Symptomatik • Nachweis spezifischer allergischer Reaktionen in der Haut (Pricktest, Prick-Pricktest, Intrakutantest ) • Nachweis eines direkten Zusammenhangs zwischen der Exposition gegenüber einem Allergen und der Auslösung einer spezifischen Symptomatik, spontan oder im spezifischen Provokationstest Tab. 1 IgE-Sensibilisierung: Definition 1. Positiver Hauttest ß Allergenquaddel: > 3 mm Durchmesser ß Negativ-Kontrolle: keine Quaddel ß Histaminquaddel: > 3 mm Durchmesser ß Hautindex positiv: Allergenquaddel : Histaminquaddel > 0,6 2. Spezifisches IgE > z. B. CAP Klasse 1 Tab. 2 nein ja nein standardisierter Anamnese- Bogen Verdacht lokale Allergie? nein Keine Indikation Indikation gegeben Weiter mit Durchführung 24 Pädiatrische Allergologie . 9 . 4/2006
Positive Nutzen-Risiko- Kosten-Abwägung Aufklärung und informed consens • Positiver Therapieeffekt mit ausreichender Dauer • Symptomminderung oder Beseitigung • Minderung Krankheitstage • Rückgang oder Rückbildung der Erkrankung • Therapienutzen übersteigt Nebenwirkungen erheblich • Keine lebensbedrohlichen Komplikationen • Lebensqualität des Kindes oder Jugendlichen wird positiv beeinflusst • Kosten sind unter Berücksichtigung der Erfolge wirtschaftlich vertretbar [Nach Malling HJ, Weeke B: Position paper of the EAACI, Allergy 1993] Tab. 3 Pfad 3 SCIT Indikation gestellt Patienteninformation SCIT und FB Anaphylakt. Schock nein Keine Kontraindikationen Beide einverstanden Keine SCIT nein Aufklärungsbogen unterschrieben Arbeitsanweisung SCIT Bestellung Substanzen ja ja Terminvereinbarung Aufklärung Kind und Eltern SCIT Verfahren und Extrakt Auswahl Notfallmanagement 1 Durchführung SCIT 2. Indikation ganzjährige Allergene (Pfad 2) Bei ganzjährigen Allergenen (Milbe und Tierhaare) ist die Diagnosestellung aus Pfad 2 Pädiatrische Allergologie . 9 . 4/2006 Anamnese und Symptomen an den Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung auf der Haut und im Serum gebunden. Findet sich keine Übereinstimmung und Indikation zur SCIT – ganzjährige Allergene Hauttest oder spezifisches IgE positiv ja Klinische Relevanz des Allergens gesichert Alter > 6 Jahre Allergen und Extrakt Eignung zur SCIT nein keine Indikation Symptome und Anamnese Augenjucken, Niesen, Sekretion, blockierte Nasenatmung, erschwerte Atmung, Husten, Giemen, Brummen ja nein ja nein Allergenkarenz möglich ja Allergenkarenz erfolgreich Nutzen-Risiko- Kosten-Abwägung je nach Allergen nein ja ja standardisierter Anamnese- Bogen Keine Indikation nein Provokationstest positiv (nasal, konjunktival, inhalativ) Allergenkarenz fortsetzen Indikation gegeben Weiter mit Durchführung ist auch die Provokation negativ, wird von einer Sensibilisierung ohne klinische Relevanz ausgegangen. Da bei Milbenallergie die klinische Relevanz nicht immer eindeutig ist, ist die Indikation zur nasalen Provokation eher großzügig zu stellen. Die Durchführung einer bronchialen Provokation bei Milbenallergie ist überwiegend an klinische Einrichtungen gebunden und stellt eine Ausnahme dar. Die Allergenvermeidung bei Tierhaaren und die Allergenkarenz bei Hausstaubmilben sind, wenn immer möglich, einer SCIT vorzuschalten. Je nach Schwere der Symptome und der persönlichen Beeinträchtigung kann vor Indikationsstellung der SCIT für ein bis zwei Jahre Beobachtung zugewartet werden. Eine SCIT ersetzt nicht eine Allergenkarenz. Aufklärung und informed consens (Pfad 3) Nach Indikationsstellung und vor Aufklärung der Eltern sollten Kontraindikationen [siehe Päd. Allerg. 9, 1/06, S. 20, Textkasten 2,] wie ein unzureichend behandeltes Asthma (z. B. FEV 1 < 70 % vom Sollwert) ausgeschlossen werden. Die Behandlung mit Beta-Blockern, auch in Ophtalmika, sowie die Verwendung von ACE- Hemmern werden in der Regel als Kontraindikation angesehen. Bei der Aufklärung sind Kind und Eltern zu berücksichtigen. 25
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