Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar ... - Herzklinik Ulm

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Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar®) Seite 2 Herzklinik Ulm 1.3 Intensität der Antikoagulation: Die Intensität der Antikoagulation sollte risikoangepaßt sein. Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse können allgemein, kardial, patientenbezogen oder prothesenbezogen sein: Patientenbezogene Risikofaktoren Prothesenbezogene Risikofaktoren Alter (Zunahme der Faktor VII-Aktivität) Typ der Prothese (mechanische > Bioprothese) Rauchen Design der Prothese (Kugel- > Flügel-/Scheibenprothese) Hypertonie Position der Prothese (Mitral- > Aortenposition) Diabetes Zahl der Prothesen (multiple > einfach) Hyperlipoproteinämie erhöhtes Fibrinogen Hyperkoagulabilität Empfehlungen für die Intensität der Antikoagulation: 1. Z.n. Klappenersatz INR-Wert Mechanische Aortenklappenprothesen (Bifleaflet-Prothese oder Medronic-Hall-Prothese) ohne weitere Risikofaktoren* 2,0-3,0 Mechanische Aortenklappenprothesen (Bifleaflet-Prothese oder Medronic-Hall-Prothese) mit weiteren Risikofaktoren* 2,5-3,5 Mechanische Aortenklappenprothesen (Starr-Edwards, Kippscheibenprothesen mit Ausnahme von Medtronic-Hall) mit weiteren Risikofaktoren* 2,5-3,5 Mechanische Mitralklappenprothesen (jeder Klappentyp) 2,5-3,5 Bioprothetischer Aorten- oder Mitralklappenersatz ohne weitere Risikofaktoren* Kein Phenprocoumon, ASS 75-100 mg/d; Monat 1-3 postop. Phenprocoumon INR 2,0-3,0 Bioprothetischer Aortenklappenersatz mit Risikofaktoren* 2,0-3,0 Bioprothetischer Mitralklappenersatz mit Risikofaktoren* 2,5-3,5 *Risikofaktoren: Vorhofflimmern, Z.n. thrombolischem Ereignis, LV-Dysfunktion, Hyperkoagulabilitätsstatus 2. Andere Indikationen INR-Wert Vorhofflimmern nach dem CHA 2 DS 2 -VASc Score (s.u.) 2,0-3,0 Vorhofflimmern mit rezidivierendem cerebralem Insult, TIA oder peripherer Embolie, sowie mit Mitralklappenstenose oder mechanischer Herzklappe 3,0-4,5 Venenthrombose 2,0-3,0 Lungenembolie 2,0-3,0 Rezidivierende tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie 3,0-4,0 Patienten mit rezidivierenden Embolien 3,0-4,5 zusätzlich ASS 100 mg/d Venöse und arterielle Thromboembolien bei Antiphospholipidantikörpern (bei besonderen Thrombophiliezuständen Rücksprache mit dem betreuenden Hämostaseologen) 3,0-4,0
Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar®) Seite 3 Herzklinik Ulm 1.4 Beginn der Antikoagulation: In Abweichung von der Firmenempfehlung (1. Tag 6 Tabletten Phenprocoumon à 3 mg, 2. Tag 4 Tabletten usw.) wird in unserer Praxis eine „sanftere“ Einstellung bevorzugt: Phenprocoumon (Marcumar®) 3 mg/Tbl 1. Tag 3 Tabletten (Pat. unter 70 Jahre alt) 2 Tabletten (Pat. über 70 Jahre alt) 2. Tag 2 Tabletten 3. Tag 1 Tablette 4. Tag Kontrolle der INR mit nachfolgender Dosisanpassung Anmerkung: Bei Beginn mit hohen Phenprocoumondosen sinkt die Konzentration der natürlichen Antikoagulanzien Protein C und S stärker ab, so daß während der ersten Tage der Behandlung ein hyperkoagulabiler Zustand entsteht: Gefahr der Marcumar-Nekrose, bes. bei angeborenem Protein C- und S-Mangel. Wird eine Phenprocoumontherapie während einer initialen Behandlung mit unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin begonnen, kann die Heparintherapie am Tag des Erreichens einer therapeutischen INR beendet werden. Anders verhält es sich mit Coumadin (kürzere Halbwertszeit), hier muss 2 Tage über das Erreichen einer therapeutischen INR hinaus mit Heparin behandelt werden. 1.5 Antikoagulation bei Vorhofflimmern und -flattern: Vorhofflimmern ist die häufigste persistierende Arrhythmie, die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter. Eine Kardioversion kommt bei symptomatischen Patienten und einer Laufzeit der Arrhythmie von weniger als einem Jahr, sowie einer Größe des linken Atriums im parast. Schnittbild von kleiner gleich 60 mm in Frage. Dauert das Vorhofflimmern bzw. –flattern länger als 48 Stunden, ist vor einer Kardioversion eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon mit einer Ziel-INR von 2-3 erforderlich. Nach erfolgter Kardioversion muss die orale Antikoagulation noch mindestens weitere 4 Wochen weitergeführt werden. Altersabhängigkeit von Vorhofflimmern ® 2-Jahres-Indizenz pro 1000 12 Frauen Framingham Heart Study 10 Männer 8 6,7 6 5,4 4,8 4 2,2 2 0,9 1,5 0,5 0,7 0,2 0 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 12,9 Odds ratio/absolutes Risiko 25 20 15 10 5 Embolie Blutung Hyleg, NEJM, 1996, 335 Ziel INR 0 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 3,0 5,0 7,0 √ Der optimale Bereich für die Antikoagulation liegt bei einer INR zwischen 2,0 und 3,0. Unter einer INR von 2,0 steigt das Thromboembolierisiko, darüber steigt die Blutungsrate.
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