Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar ... - Herzklinik Ulm
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<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 4<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
Algorithmus für eine geplante Kardioversion in Abhängigkeit von der Dauer des Vorhofflimmerns/-flatterns<br />
A. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern < 48 Stunden:<br />
1. Gabe von unfraktioniertem Heparin i.v./s.c. oder von niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung<br />
gewichtsadaptiert (s.u.)<br />
2. Kardioversion medikamentös oder elektrisch am gleichen oder darauffolgenden Tag möglich<br />
3. Fakultativ Weiterführung der Heparintherapie für 5 Tage (in der Literatur kontrovers diskutiert)<br />
4. Falls eine Indikation für eine lebenslange <strong>Antikoagulation</strong> (siehe Punkt 1.2 A) vorliegt, wird im Anschluss an<br />
unfrakt./niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung die <strong>Phenprocoumon</strong>therapie begonnen und<br />
lebenslang beibehalten.<br />
B. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern > 48 Stunden:<br />
Klassisches Vorgehen:<br />
1. <strong>Phenprocoumon</strong> 3 Wochen (INR 2,0-3,0)<br />
2. Dann Kardioversion medikamentös oder elektrisch<br />
3. <strong>Phenprocoumon</strong> für mindestens 4 Wochen, nach Maßgabe des behandelnden Arztes bis 6 Monate in Abhängigkeit<br />
von der Stabilität des Sinusrhythmus (Langzeit-EKG!) <strong>mit</strong> einer Ziel-INR von 2,0-3,0. Falls eine Indikation für eine<br />
lebenslange <strong>Antikoagulation</strong> (siehe Punkt 1.2 A) vorliegt, wird <strong>Phenprocoumon</strong> lebenslang beibehalten.<br />
Alternatives Vorgehen:<br />
Bei einem Vorhofflimmern <strong>mit</strong> einer Dauer von über 48 Stunden kann nach Einleitung einer therapeutischen<br />
Heparinisierung auch eine TEE-Untersuchung zum Ausschluß intraatrialer Thromben durchgeführt und dann am<br />
gleichen Tag elektrisch oder medikamentös kardiovertiert werden. Danach Gabe von <strong>Phenprocoumon</strong> für mindestens<br />
4 Wochen, nach Maßgabe des behandelnden Arztes bis 6 Monate in Abhängigkeit von der Stabilität des Sinusrhythmus<br />
(Langzeit-EKG!) <strong>mit</strong> einer Ziel-INR von 2,0-3,0. Falls eine Indikation für eine lebenslange <strong>Antikoagulation</strong> (siehe<br />
Punkt 1.2.A) vorliegt, wird <strong>Phenprocoumon</strong> lebenslang beibehalten.<br />
Folgendes Vorgehen wird nach CHA 2 DS 2 -VASc Score der ESC (EurHeartJournal 10.1093/eurheart/ehq278,2010) empfohlen:<br />
CHA 2 DS 2 -VASc Score:<br />
Risikofaktoren für Schlaganfall und Thromboembolie bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern<br />
Bedeutende („major“) Risikofaktoren<br />
Moderate („non-major“) Risikofaktoren<br />
Z.n. TIA oder apoplektischem Insult<br />
Herzinsuffizienz<br />
Z.n. systemische Embolie Mittel- bis höhergradig eingeschränkte EF (≤ 40%)<br />
Alter ≥ 75 Jahre<br />
Arterielle Hypertonie<br />
Diabetes mellitus<br />
Weibliches Geschlecht (sex category)<br />
Alter 65-74 Jahre<br />
Vaskuläre Erkrankung<br />
(Z.n. Myokardinfarkt, periphere AVK, Aortenplaque)
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