Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar ... - Herzklinik Ulm
Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar ... - Herzklinik Ulm
Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar ... - Herzklinik Ulm
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong><br />
(<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Innere Medizin<br />
Kardiologie<br />
Angiologie<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
Dr. Haerer und Partner<br />
Gemeinschaftspraxis<br />
Sehr geehrte Frau Kollegin,<br />
sehr geehrter Herr Kollege<br />
durch Ihre Überweisungen an uns<br />
haben Sie ein Recht darauf zu erfahren,<br />
wie gut Ihre Patienten bei uns<br />
versorgt sind. Deshalb wollen wir<br />
Ihnen unsere Behandlungsleitlinien<br />
nach dem aktuellsten Stand der Wissenschaft<br />
<strong>mit</strong>teilen.<br />
Zur Erinnerung: Von Montag bis Freitag<br />
nehmen wir auch alle Akutfälle bei uns<br />
auf. Kurzer vorheriger Anruf bei einem<br />
unserer Ärzte genügt.<br />
Wir danken Ihnen für Ihr Vertrauen<br />
und freuen uns auf eine weitere gute<br />
Zusammenarbeit.<br />
Ihr Winfried Haerer und Partner<br />
1.1 Zur Problematik Quick- versus INR-Wert:<br />
Der Quickwert als Maß für die Intensität der <strong>Antikoagulation</strong> hängt von der Empfindlichkeit<br />
des verwendeten Thromboplastins ab. In Deutschland gibt es über<br />
20 verschiedene Thromboplastintests. Der therapeutische Bereich liegt z.B. für<br />
Thromborel-S bei 5-10%, für den Hepato-Quick bei 10-20% und für die IL Methode<br />
bei 17-30%. Alle entsprechen einer INR von 2,5-4,5.<br />
Berechnung der INR (International Normalized Ratio):<br />
ISI<br />
Thromboplastinzeit des Patientenplasmas (Sekunden)<br />
INR =<br />
Thrompoplastinzeit des Normalplasmapools (Sekunden)<br />
[ ]<br />
In unserer Praxis wird wegen der besseren Vergleichbarkeit der Werte nur noch<br />
die INR verwendet.<br />
1.2 Indikation zur <strong>Antikoagulation</strong> <strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong>:<br />
A. Indikation für eine lebenslange orale <strong>Antikoagulation</strong><br />
1. Alle Patienten <strong>mit</strong> mechanischen Kunststoffprothesen<br />
2. Alle Patienten <strong>mit</strong> paroxysmalem oder permanentem Vorhofflimmern <strong>mit</strong><br />
folgenden zusätzlichen Erkrankungen<br />
a) rheumatische Mitralklappenstenose<br />
b) <strong>mit</strong> Bioprothese<br />
c) Z.n. Herzklappenrekonstruktion<br />
d) Z.n. Valvuloplastie<br />
e) hypertrophe und dilatative Cardiomyopathie<br />
3. Alle Patienten <strong>mit</strong> rezidivierenden Embolien<br />
4. Alle Patienten <strong>mit</strong> rheumatischer Mitralstenose und<br />
a) hohem Mitralklappengradienten<br />
b) Thrombus im linken Vorhof<br />
c) Spontan-Echos im linken Vorhof<br />
d) großem linken Vorhof (> 50 mm)<br />
e) niedrigem Herzminutenvolumen<br />
f) Herzinsuffizienz, unabhängig vom Rhythmus<br />
5. Nicht-valvuläres Vorhofflimmern/-flattern:<br />
CHA 2 DS 2 -VASc Score siehe Punkt 1.5<br />
B. Zeitlich begrenzte <strong>Antikoagulation</strong><br />
1. Bioprothese <strong>mit</strong> Sinusrhythmus<br />
a) in Aortenposition für 3 Monate<br />
b) in Mitralposition für 3 Monate<br />
2. Vor elektrischer oder medikamentöser Kardioversion von Vorhofflattern/-flimmern<br />
(Dauer mehr als 48 Stunden): 3 Wochen<br />
nach Kardioversion von Vorhofflattern oder –flimmern: mindestens 4 Wochen,<br />
wenn nicht eine Indikation für eine lebenslange <strong>Antikoagulation</strong> vorliegt.
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 2<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
1.3 Intensität der <strong>Antikoagulation</strong>:<br />
Die Intensität der <strong>Antikoagulation</strong> sollte risikoangepaßt sein. Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse können<br />
allgemein, kardial, patientenbezogen oder prothesenbezogen sein:<br />
Patientenbezogene Risikofaktoren Prothesenbezogene Risikofaktoren<br />
Alter (Zunahme der Faktor VII-Aktivität) Typ der Prothese (mechanische > Bioprothese)<br />
Rauchen<br />
Design der Prothese (Kugel- > Flügel-/Scheibenprothese)<br />
Hypertonie<br />
Position der Prothese (Mitral- > Aortenposition)<br />
Diabetes<br />
Zahl der Prothesen (multiple > einfach)<br />
Hyperlipoproteinämie<br />
erhöhtes Fibrinogen<br />
Hyperkoagulabilität<br />
Empfehlungen für die Intensität der <strong>Antikoagulation</strong>:<br />
1. Z.n. Klappenersatz INR-Wert<br />
Mechanische Aortenklappenprothesen (Bifleaflet-Prothese oder<br />
Medronic-Hall-Prothese) ohne weitere Risikofaktoren* 2,0-3,0<br />
Mechanische Aortenklappenprothesen (Bifleaflet-Prothese oder<br />
Medronic-Hall-Prothese) <strong>mit</strong> weiteren Risikofaktoren* 2,5-3,5<br />
Mechanische Aortenklappenprothesen (Starr-Edwards, Kippscheibenprothesen<br />
<strong>mit</strong> Ausnahme von Medtronic-Hall) <strong>mit</strong> weiteren Risikofaktoren* 2,5-3,5<br />
Mechanische Mitralklappenprothesen (jeder Klappentyp) 2,5-3,5<br />
Bioprothetischer Aorten- oder Mitralklappenersatz ohne weitere Risikofaktoren* Kein <strong>Phenprocoumon</strong>,<br />
ASS 75-100 mg/d;<br />
Monat 1-3 postop.<br />
<strong>Phenprocoumon</strong> INR 2,0-3,0<br />
Bioprothetischer Aortenklappenersatz <strong>mit</strong> Risikofaktoren* 2,0-3,0<br />
Bioprothetischer Mitralklappenersatz <strong>mit</strong> Risikofaktoren* 2,5-3,5<br />
*Risikofaktoren: Vorhofflimmern, Z.n. thrombolischem Ereignis, LV-Dysfunktion, Hyperkoagulabilitätsstatus<br />
2. Andere Indikationen INR-Wert<br />
Vorhofflimmern nach dem CHA 2 DS 2 -VASc Score (s.u.) 2,0-3,0<br />
Vorhofflimmern <strong>mit</strong> rezidivierendem cerebralem Insult, TIA oder peripherer<br />
Embolie, sowie <strong>mit</strong> Mitralklappenstenose oder mechanischer Herzklappe 3,0-4,5<br />
Venenthrombose 2,0-3,0<br />
Lungenembolie 2,0-3,0<br />
Rezidivierende tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie 3,0-4,0<br />
Patienten <strong>mit</strong> rezidivierenden Embolien<br />
3,0-4,5 zusätzlich ASS 100 mg/d<br />
Venöse und arterielle Thromboembolien bei Antiphospholipidantikörpern<br />
(bei besonderen Thrombophiliezuständen Rücksprache <strong>mit</strong> dem betreuenden<br />
Hämostaseologen) 3,0-4,0
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 3<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
1.4 Beginn der <strong>Antikoagulation</strong>:<br />
In Abweichung von der Firmenempfehlung (1. Tag 6 Tabletten <strong>Phenprocoumon</strong> à 3 mg, 2. Tag 4 Tabletten usw.) wird in<br />
unserer Praxis eine „sanftere“ Einstellung bevorzugt:<br />
<strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®) 3 mg/Tbl<br />
1. Tag 3 Tabletten (Pat. unter 70 Jahre alt)<br />
2 Tabletten (Pat. über 70 Jahre alt)<br />
2. Tag 2 Tabletten<br />
3. Tag 1 Tablette<br />
4. Tag Kontrolle der INR <strong>mit</strong> nachfolgender Dosisanpassung<br />
Anmerkung: Bei Beginn <strong>mit</strong> hohen <strong>Phenprocoumon</strong>dosen sinkt die Konzentration der natürlichen Antikoagulanzien Protein<br />
C und S stärker ab, so daß während der ersten Tage der Behandlung ein hyperkoagulabiler Zustand entsteht: Gefahr der<br />
<strong>Marcumar</strong>-Nekrose, bes. bei angeborenem Protein C- und S-Mangel.<br />
Wird eine <strong>Phenprocoumon</strong>therapie während einer initialen Behandlung <strong>mit</strong> unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin<br />
begonnen, kann die Heparintherapie am Tag des Erreichens einer therapeutischen INR beendet werden. Anders verhält es<br />
sich <strong>mit</strong> Coumadin (kürzere Halbwertszeit), hier muss 2 Tage über das Erreichen einer therapeutischen INR hinaus <strong>mit</strong><br />
Heparin behandelt werden.<br />
1.5 <strong>Antikoagulation</strong> bei Vorhofflimmern und -flattern:<br />
Vorhofflimmern ist die häufigste persistierende Arrhythmie, die Häufigkeit steigt<br />
<strong>mit</strong> zunehmendem Alter.<br />
Eine Kardioversion kommt bei symptomatischen Patienten und einer Laufzeit der<br />
Arrhythmie von weniger als einem Jahr, sowie einer Größe des linken Atriums im<br />
parast. Schnittbild von kleiner gleich 60 mm in Frage.<br />
Dauert das Vorhofflimmern bzw. –flattern länger als 48 Stunden, ist vor einer<br />
Kardioversion eine orale <strong>Antikoagulation</strong> <strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> <strong>mit</strong> einer Ziel-INR<br />
von 2-3 erforderlich. Nach erfolgter Kardioversion muss die orale <strong>Antikoagulation</strong><br />
noch mindestens weitere 4 Wochen weitergeführt werden.<br />
Altersabhängigkeit von Vorhofflimmern ®<br />
2-Jahres-Indizenz pro 1000<br />
12<br />
Frauen<br />
Framingham Heart Study<br />
10<br />
Männer<br />
8<br />
6,7<br />
6<br />
5,4<br />
4,8<br />
4<br />
2,2<br />
2<br />
0,9<br />
1,5<br />
0,5 0,7<br />
0,2<br />
0<br />
30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79<br />
12,9<br />
Odds ratio/absolutes Risiko<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
Embolie<br />
Blutung<br />
Hyleg, NEJM, 1996, 335<br />
Ziel<br />
INR<br />
0<br />
1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 3,0 5,0 7,0<br />
√ Der optimale Bereich für die <strong>Antikoagulation</strong> liegt bei einer INR zwischen<br />
2,0 und 3,0. Unter einer INR von 2,0 steigt das Thromboembolierisiko, darüber<br />
steigt die Blutungsrate.
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 4<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
Algorithmus für eine geplante Kardioversion in Abhängigkeit von der Dauer des Vorhofflimmerns/-flatterns<br />
A. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern < 48 Stunden:<br />
1. Gabe von unfraktioniertem Heparin i.v./s.c. oder von niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung<br />
gewichtsadaptiert (s.u.)<br />
2. Kardioversion medikamentös oder elektrisch am gleichen oder darauffolgenden Tag möglich<br />
3. Fakultativ Weiterführung der Heparintherapie für 5 Tage (in der Literatur kontrovers diskutiert)<br />
4. Falls eine Indikation für eine lebenslange <strong>Antikoagulation</strong> (siehe Punkt 1.2 A) vorliegt, wird im Anschluss an<br />
unfrakt./niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung die <strong>Phenprocoumon</strong>therapie begonnen und<br />
lebenslang beibehalten.<br />
B. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern > 48 Stunden:<br />
Klassisches Vorgehen:<br />
1. <strong>Phenprocoumon</strong> 3 Wochen (INR 2,0-3,0)<br />
2. Dann Kardioversion medikamentös oder elektrisch<br />
3. <strong>Phenprocoumon</strong> für mindestens 4 Wochen, nach Maßgabe des behandelnden Arztes bis 6 Monate in Abhängigkeit<br />
von der Stabilität des Sinusrhythmus (Langzeit-EKG!) <strong>mit</strong> einer Ziel-INR von 2,0-3,0. Falls eine Indikation für eine<br />
lebenslange <strong>Antikoagulation</strong> (siehe Punkt 1.2 A) vorliegt, wird <strong>Phenprocoumon</strong> lebenslang beibehalten.<br />
Alternatives Vorgehen:<br />
Bei einem Vorhofflimmern <strong>mit</strong> einer Dauer von über 48 Stunden kann nach Einleitung einer therapeutischen<br />
Heparinisierung auch eine TEE-Untersuchung zum Ausschluß intraatrialer Thromben durchgeführt und dann am<br />
gleichen Tag elektrisch oder medikamentös kardiovertiert werden. Danach Gabe von <strong>Phenprocoumon</strong> für mindestens<br />
4 Wochen, nach Maßgabe des behandelnden Arztes bis 6 Monate in Abhängigkeit von der Stabilität des Sinusrhythmus<br />
(Langzeit-EKG!) <strong>mit</strong> einer Ziel-INR von 2,0-3,0. Falls eine Indikation für eine lebenslange <strong>Antikoagulation</strong> (siehe<br />
Punkt 1.2.A) vorliegt, wird <strong>Phenprocoumon</strong> lebenslang beibehalten.<br />
Folgendes Vorgehen wird nach CHA 2 DS 2 -VASc Score der ESC (EurHeartJournal 10.1093/eurheart/ehq278,2010) empfohlen:<br />
CHA 2 DS 2 -VASc Score:<br />
Risikofaktoren für Schlaganfall und Thromboembolie bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern<br />
Bedeutende („major“) Risikofaktoren<br />
Moderate („non-major“) Risikofaktoren<br />
Z.n. TIA oder apoplektischem Insult<br />
Herzinsuffizienz<br />
Z.n. systemische Embolie Mittel- bis höhergradig eingeschränkte EF (≤ 40%)<br />
Alter ≥ 75 Jahre<br />
Arterielle Hypertonie<br />
Diabetes mellitus<br />
Weibliches Geschlecht (sex category)<br />
Alter 65-74 Jahre<br />
Vaskuläre Erkrankung<br />
(Z.n. Myokardinfarkt, periphere AVK, Aortenplaque)
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 5<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
CHA 2 DS 2 -VASc Score<br />
Risikofaktor<br />
Herzinsuffizienz/eingeschränkte EF 1<br />
Arterielle Hypertonie 1<br />
Alter ≥ 75 Jahre 2<br />
Diabetes mellitus 1<br />
Z.n. apoplektischem Insult/TIA/Thromboembolie 2<br />
Vaskuläre Erkrankung<br />
(Z.n. Myokardinfarkt, periphere AVK, Aortenplaque 1<br />
Alter 65-74 Jahre 1<br />
Weibliches Geschlecht 1<br />
Score<br />
Risikokategorie CHA 2 DS 2 -VASc Score Empfohlene antithrombotische<br />
Therapie<br />
1 bedeutender („major“) oder ≥ 2 <strong>Phenprocoumon</strong> INR 2,0-3,0<br />
≥ 2 moderate („non-major“)<br />
Risikofaktoren<br />
1 moderater („non-major“) 1 Entweder <strong>Phenprocoumon</strong><br />
Risikofaktor<br />
INR 2,0-3,0 oder ASS 75-325 mg/d<br />
Keine Risikofaktoren 0 Entweder ASS 75-325 mg/d oder<br />
keine antithrombotische Therapie<br />
Bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern gilt ein anderer Zielbereich für die INR (siehe Punkt 1.2 A).<br />
Wenn die Gabe von <strong>Antikoagulation</strong> nicht erfolgen kann (z.B. bei Ablehnung durch den Patienten oder bei klarer Kontraindikation<br />
gegen <strong>Phenprocoumon</strong>, z.B. fehlende Monitormöglichkeit), kann beim nicht-valvulären Vorhofflimmern nach der<br />
ACTIVE-Studie alternativ die Gabe von ASS 100 plus Clopidogrel 75 mg/d in Betracht gezogen werden. Allerdings kann<br />
das Blutungsrisiko im Vergleich zu <strong>Phenprocoumon</strong> durch diese Kombination nicht gesenkt werden.<br />
1.6 Management des <strong>Phenprocoumon</strong>patienten vor geplanter diagnostischer Herzkatheteruntersuchung<br />
oder PCI:<br />
Vor einer Herzkatheteruntersuchung/PCI soll nach Möglichkeit <strong>Phenprocoumon</strong> nicht abgesetzt werden. Die HK-Untersuchung<br />
wird über die A. radialis rechts oder links durchgeführt, nach vorheriger Durchführung eines Allen-Tests bzw. einer<br />
Duplexuntersuchung der A. radialis/ulnaris. Die Vorgehensweise entspricht der von Patienten <strong>mit</strong> hohem Risiko (Gruppe C<br />
+ D, siehe unten).<br />
Soll <strong>Phenprocoumon</strong> vor einer Herzkatheteruntersuchung/PCI doch abgesetzt werden, was nur bei Patienten <strong>mit</strong> einem<br />
niedrigen (A), <strong>mit</strong>tleren (B) Risiko erwogen werden sollte, ist wie folgt vorzugehen:<br />
A. In der Niedrig-Risikogruppe, also z.B. Patienten <strong>mit</strong> Vorhofflimmern ohne Kunstklappe und <strong>mit</strong> normaler LV-Funktion, ist<br />
ein Ersatz von <strong>Phenprocoumon</strong> durch ein niedermolekulares Heparin, z.B. Clexane, in halber therapeutischer Dosierung<br />
möglich (siehe Schema). Alternativ kann nach Maßgabe des behandelnden Arztes <strong>Phenprocoumon</strong> für die Dauer von bis<br />
zu 10 Tagen auch ersatzlos pausiert werden.
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 6<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
B. In der Gruppe <strong>mit</strong> <strong>mit</strong>tlerem Risiko (außer Kunstklappenträgern), z.B. Patienten <strong>mit</strong> Z.n. Beinvenenthrombose oder eingeschränkter<br />
LV-Funktion <strong>mit</strong> Vorhofflimmern, sollte ein Ersatz von <strong>Phenprocoumon</strong> durch ein niedermolekulares Heparin,<br />
z.B. Clexane, in therapeutischer Dosierung erfolgen (siehe Schema).<br />
Vorgehen bei Patienten der Gruppe A und B:<br />
Niedermolekulares Heparin,<br />
Beispiel 1: Clexane®<br />
Gewicht Gruppe A Gruppe B<br />
50 kg 1 x (60 mg – 10 mg =) 50 mg* 2 x (60 mg – 10 mg = 50 mg)<br />
60 kg 1 x 60 mg* 2 x 60 mg<br />
70 kg 1 x (80 mg – 10 mg =) 70 kg)* 2 x (80 mg – 10 mg) = 70 mg<br />
80 kg 1 x 80 mg* 2 x 80 mg<br />
90 kg 1 x (100 mg – 10 mg =) 90 kg* 2 x (100 mg – 10 mg =) 90 kg<br />
100 kg 1 x 100 mg* 2 x 100 mg<br />
* alternativ kann die Gabe auf 2 Dosen verteilt erfolgen<br />
Beispiel 2: Mono-Embolex® 8000 I.E. Therapie<br />
Gewicht Gruppe A Gruppe B<br />
≥ 60 kg 1 x 0,8 ml (8000 I.E.) 2 x 0,8 ml (8000 I.E.)<br />
Eine Dosisanpassung bei einem Körpergewicht ≥ 60 kg ist nicht erforderlich.<br />
Achtung: Mono-Embolex® 8000 I.E. Therapie sollte nicht bei Patienten <strong>mit</strong> einem Gewicht von < 60 kg verordnet werden,<br />
da hier ein erhöhtes Blutungsrisiko beschrieben ist. Bei diesen Patienten kann z.B. auf Clexane® gewichtsadapiert ausgewichen<br />
werden.<br />
Anm: Statt Clexane® oder Mono-Embolex® kann auch ein anderes niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert eingesetzt<br />
werden.<br />
<strong>Phenprocoumon</strong> sollte ca. 9-10 Tage vor der Katheteruntersuchung/PCI abgesetzt werden. Ab einer INR
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 7<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
Übersicht Vorgehen vor geplanter Angiographie/PCI<br />
Indikation zur <strong>Antikoagulation</strong> Beispiele Empfehlung<br />
A. Niedriges jährliches Risiko (7%) für Mechanische Kunstklappe in Mitral- <strong>Phenprocoumon</strong> beibehalten, vor<br />
eine thromboembolische Komplikation position; Erstgenerationsklappen, Angiographietermin engmaschige<br />
ohne <strong>Antikoagulation</strong> z.B. Starr-Edwards, Björk-Shiley- INR-Kontrollen, Ziel-INR von 2,5 an-<br />
Standard; Vorhofflimmern <strong>mit</strong> Z.n. streben, Zugang von der A. radialis;<br />
apoplektischem Insult; Mitralvitium im keine Heparingabe während HK-<br />
Vorhofflimmern; rezidivierende Bein- Untersuchung/PCI<br />
venenthrombosen <strong>mit</strong> Lungenembolie<br />
Vorgehen bei Stentimplantation<br />
Die Implantation beschichter Stents („drug eluting Stents“) sollte bei Patienten, die eine <strong>Phenprocoumon</strong>therapie benötigen,<br />
nach Möglichkeit vermieden werden.<br />
BM-Stents: Nach Implantation unbeschichteter Stents („bare metal stents“) erfolgt für 4 Wochen eine Triple-Therapie <strong>mit</strong><br />
<strong>Phenprocoumon</strong> nach Ziel-INR plus Clopidogrel 75 mg/d plus ASS 100 mg/d. Zusätzlich sollte ein Magenschutz, vorzugsweise<br />
Pantoprazol 40 mg/d, gegeben werden, alternativ Ranitidin 300 mg/d. Nach 4 Wochen wird <strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong><br />
nach Ziel-INR plus ASS 100 mg/d oder alternativ Clopidogrel 75 mg/d für 12 Monate weiterbehandelt, zusätzlich Magenschutz<br />
(wie oben).<br />
DE-Stents: Nach den ESC-Leitlinien [EurHeartJournal 10.1093/eurheart/ehq 278,2010] sollte nach elektiver Implantation<br />
von medikamentenbeschichteten („drug eluting“) Stents eine Triple-Therapie <strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> nach Ziel-INR plus Clopidogrel<br />
75 mg/d plus ASS 100 mg/d gegeben werden, zusätzlich ein Magenschutz, vorzugsweise Pantoprazol 40 mg/d,<br />
alternativ Ranitidin 300 mg/d, für die Dauer von mindestens 3 Monaten (bei „-olimus“-Stents, z.B. Tacrolimus, Everolimus,<br />
Zotarolimus) und mindestens 6 Monaten bei Paclitaxel-Stents gegeben werden, nach Maßgabe des Operateurs ggf. auch<br />
länger. Beim Nicht-ST-Hebungs- und ST-Hebungsinfarkt für eine Triple-Therapie von 3-6 Monaten bei den „olimus“-Stents<br />
empfohlen.<br />
Wird eine „Dreifach“-Therapie <strong>mit</strong> ASS/Clopidogrel/<strong>Phenprocoumon</strong> erforderlich, sind folgende Maßnahmen zu empfehlen:<br />
1. Patienten und betreuende Ärzte sollten intensiv darüber informiert werden (Arztbrief, Merkblatt für den Patienten), dass<br />
die Dreifachtherapie bei konventionellen, unbeschichteten Stents für 4 Wochen, bei DE-Stents entsprechend der 0.g.<br />
Empfehlungen durchgeführt werden muss.
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 8<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
2. Die Intensität der <strong>Antikoagulation</strong> muss häufiger als üblich, d.h. mindestens 1 x wöchentlich, überprüft werden. Dabei<br />
sollte der jeweils untere therapeutische Wert des INR-Zielbereiches angestrebt werden, z.B. bei Z.n. mechanischem<br />
Aortenklappenersatz Ziel-INR 2,5, bei Z.n. mechanischem Mitralklappenersatz INR 3,0.<br />
3. Bei interkurrenten Erkrankungen (Diarrhoe etc.) sollte umgehend der INR-Wert kontrolliert und ggf. die <strong>Phenprocoumon</strong>ardosis<br />
adaptiert werden.<br />
4. Während der Dreifachtherapie sollten keine anderen Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, wie z.B. Amiodarone<br />
oder nichtsteroidale Antiphlogistika, neu gegeben werden.<br />
5. Der Pat. sollte über Zeichen für Blutungen informiert werden (schwarzer Stuhl, Verfärbung des Urins, vermehrte Hämatome,<br />
Nasen- oder Zahnfleischbluten, plötzliche Kopfschmerzen als mögliches erstes Zeichen einer intracerebralen<br />
Blutung).<br />
6. Für die Dauer der Triple-Therapie wird eine Prophylaxe <strong>mit</strong> einem Protonenpumpenblocker, vorzugsweise Pantoprazol,<br />
oder <strong>mit</strong> Ranitidin, empfohlen.<br />
7. Im Einzelfall ist die Selbstbestimmung der INR durch ein Coaguchecksystem nach vorheriger Schulung zu erwägen.<br />
1.7 Management des <strong>Phenprocoumon</strong>patienten vor geplanten operativen Eingriffen<br />
1.7.1 Zahnärztliche Eingriffe:<br />
Bei Zahneingriffen kann z.B. <strong>Phenprocoumon</strong> häufig beibehalten werden, wenn nach engmaschiger perioperativer INR-<br />
Kontrolle eine gute lokale chirurgische Technik <strong>mit</strong> sorgfältiger Blutstillung erfolgt.<br />
Folgendes Schema kann dem behandelnden Zahnarzt empfohlen werden:<br />
Cyklokapron® (= Tranexamsäure) 500 Amp (5 in einer Packung): 1 Ampulle (5ml) im Wasserglas auf 100 ml verdünnen;<br />
diese Menge muss der Patient auf 4 Tagesrationen verteilen. Wenn er nach der Zahnbehandlung nach Hause<br />
kommt, sofort eine Portion in den Mund nehmen und 10 min lang spülen; diese Prozedur bis zu 4x am Tag durchführen.<br />
Im Normalfall steht dann jede Blutung. Der Pat. kann das aber noch die nächsten Tage wiederholen, bis die 5 Ampullen<br />
aufgebraucht sind. Paßt für alle zahnärztlichen Eingriff ausgenommen kieferchirurgische!<br />
Bei Vitien- und Kunstklappenpatienten ggf. Endokarditisprophylaxe beachten!<br />
1.7.2 Größere chirurgische Eingriffe bei Kunstklappen-Patienten:<br />
Die meisten chirurgischen Eingriffe bei Kunstklappenpatienten können sicher unter Beibehaltung der oralen <strong>Antikoagulation</strong><br />
durchgeführt werden (s. oben). Muss <strong>Phenprocoumon</strong> unbedingt abgesetzt werden, sollte dies unter stationären Bedingungen<br />
erfolgen und ab einer INR von 2,0 bzw. 2,5 je nach Risikogruppe Heparin unfraktioniert i.v. <strong>mit</strong> einer Ziel-PTT von<br />
dem 2-fachen der Norm gegeben werden. Heparin sollte dann 6 Stunden vor der OP abgestellt werden und - wenn von<br />
chirurgischer Seite her machbar – 6 Stunden nach der OP wieder weitergegeben werden, bis eine INR bei 2,0 bzw. 2,5<br />
erreicht worden ist. <strong>Phenprocoumon</strong> wird bereits am Abend nach der OP wieder gegeben (Ausnahme: z.B. neurochirurgische<br />
Eingriffe).<br />
(Quelle: Dr B. Prendergast, Wythenshawe Hospital, Manchester, UK. Nucleus Member of the ESC Working Group on Valvular Heart Disease)
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 9<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
1.8 <strong>Antikoagulation</strong> in der Schwangerschaft bei Klappenprothesen:<br />
Es gibt keine kontrollierten klinischen Studien. Sowohl bei <strong>Phenprocoumon</strong> als auch bei der Gabe von unfraktioniertem<br />
Heparin ist ein häufiges Monitoring der Effektivität der <strong>Antikoagulation</strong> in der Schwangerschaft notwendig, da sich die<br />
Medikamentendosis durch Zunahme des intravasalen Volumens und des Körpergewichts ändert.<br />
Das Risiko einer phenprocoumonindizierten Embryopathie ist zwischen der 6. und 12. SSW am größten (maximal in der 6.<br />
- 9. SSW). Aufgrund der noch unreifen Leber und der Tatsache, dass die oralen Antikoagulanzien die Plazenta passieren,<br />
die mütterlichen Gerinnungsfaktoren dagegen nicht, ist der antikoagulatorische Effekt der oralen Antikoagulanzien beim Föten<br />
größer als bei der Mutter. Die Embryopathie wird durch eine Blutung in den sich entwickelnden Knorpel und durch eine<br />
Interferenz <strong>mit</strong> dem Calcium-Metabolismus verursacht. Die Inzidenz der Embryopathie schwankt zwischen 0%, 4-6% und<br />
30%, wobei eine eindeutiger Abhängigkeit von der Höhe der <strong>Phenprocoumon</strong>dosierung besteht (deutlicher Anstieg bei INR<br />
>5). Auch während des 2. und 3. Trimenons besteht eine erhöhte Blutungsgefahr (ZNS <strong>mit</strong> Mikrozephalie und Agenesie<br />
des Corpus callosum), nach Literatur <strong>mit</strong> einer Häufigkeit von ca. 3%. Weiterhin besteht ein erhöhtes Risiko für Aborte,<br />
Früh- und Totgeburten, retroplazentale Blutungen. Daraus folgt, daß eine möglichst optimale Einstellung im patientenspezifischen<br />
therapeutischen Bereich anzustreben ist.<br />
Beim Ersatz von <strong>Phenprocoumon</strong> durch PTT-gesteuertes unfraktioniertes Heparin im ersten SS-Trimester stieg das Risiko<br />
einer mütterlichen thromboembolischen Komplikation auf 9,2% und das mütterliche Mortalitätsrisiko auf 4,2% (Chan WS,<br />
Arch.Int.Med. 2000,160:191-6). Heparin als alternatives Antikoagulans bietet also nicht den gleichen Schutz wie <strong>Phenprocoumon</strong>.<br />
Auch bei unfr. Heparin besteht ein erhöhtes Risiko für Aborte und retroplazentale Blutungen.<br />
Niedermolekulare Heparine sind wahrscheinlich nicht embryotoxisch, die Datenlage zur Gabe bei schwangeren Klappenträgerinnen<br />
ist jedoch unzureichend. Die Firma Aventis hat für Enoxaparin im April 2002 eine ausdrückliche Warnung<br />
veröffentlicht, ihr Präparat in der Schwangerschaft als Langzeitantikoagulation zu verwenden (Heart Wire, 4.7.03).<br />
Aktuelle Guidelines (Gohle-Bärwolf, 2009)<br />
Schema 1:<br />
<strong>Phenprocoumon</strong>bedarf < 3 mg/d oder Couradinbedarf < 5 mg/d (hierunter 0% Embryopathien beschrieben)<br />
Vorteil: Größte Sicherheit für die Mutter, sehr geringes bis fehlendes Embryopathierisiko.<br />
Festellung - 36. SSW<br />
<strong>Phenprocoumon</strong> wird weitergeführt; häufiges Monitoring der INR, mindestens<br />
1 x pro Woche; Ziel-INR bei mechanischen Aortenklappen 2,5,<br />
bei mechanischen Mitralklappen 3,0; die INR soll den Wert von 3 nicht überschreiten,<br />
um Blutungsrisiken für den Föten zu vermeiden<br />
36. SSW Absetzen von <strong>Phenprocoumon</strong>, Umsetzen auf unfraktioniertes Heparin i.v. unter<br />
stationären Bedingungen, <strong>mit</strong> therapeutischer PTT bis 6 Stunden vor der<br />
Entbindung, oder anti-Faktor-X-Aktivität bis zur Geburt<br />
Geburt<br />
4-6 Stunden nach der Geburt unfrakt. Heparin wieder ansetzen, wenn keine<br />
Kontraindikationen vorliegen. <strong>Phenprocoumon</strong> <strong>mit</strong> der klappenspezifischen Ziel-<br />
INR wird 24 h nach der Geburt wieder angesetzt, wenn keine Blutungskomplikationen<br />
aufgetreten sind.
<strong>Antikoagulation</strong><br />
<strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> (<strong>Marcumar</strong>®)<br />
Seite 10<br />
<strong>Herzklinik</strong> <strong>Ulm</strong><br />
Schema 2:<br />
<strong>Phenprocoumon</strong>bedarf > 3 mg/d oder Couradinbedarf > 5 mg/d<br />
Nach Feststellung der Schwangerschaft Umstellung von <strong>Phenprocoumon</strong> auf unfraktioniertes, PTT-gesteuertes Heparin<br />
s.c. <strong>mit</strong> einem aPTT-Wert > 2 Sekunden (oder besser Bestimmung der anti-<br />
Faktor-Xa-Aktivität). Wegen der kurzen Halbwertszeit ist i.d.R. eine dreimal<br />
tägliche Gabe erforderlich. Cave: heparininduz. Thrombopenie, Risiko der<br />
Osteoporose.<br />
Alternativ niedermolekulares Heparin, nur unter regelmäßiger anti-Faktor-Xa-<br />
Aktivitätsbestimmung.<br />
Anm: Die anti-Faktor-Xa-Aktivität wird 4 Stunden nach der letzten Heparingabe<br />
bestimmt, der therap. Bereich liegt bei 1.0 bis 2.0 IE/ml.<br />
SSW 12-36<br />
<strong>Phenprocoumon</strong>: häufiges Monitoring der INR, mindestens 1 x pro Woche;<br />
Ziel-INR bei mechanischen Aortenklappen 2,5,<br />
bei mechanischen Mitralklappen 3,0;<br />
die INR soll den Wert von 3 nicht überschreiten, um Blutungsrisiken für den<br />
Föten zu vermeiden<br />
36. SSW Absetzen von <strong>Phenprocoumon</strong>, Umsetzen auf unfraktioniertes Heparin i.v.<br />
unter stationären Bedingungen, <strong>mit</strong> therapeutischer PTT bis 6 Stunden vor der<br />
Entbindung. oder anti-Faktor-X-Aktivität bis zur Geburt<br />
Geburt<br />
4-6 Stunden nach der Geburt unfrakt. Heparin wieder ansetzen, wenn keine<br />
Kontraindikationen vorliegen.<br />
<strong>Phenprocoumon</strong> <strong>mit</strong> der klappenspezifischen Ziel-INR wird 24 h nach der<br />
Geburt wieder angesetzt, wenn keine Blutungskomplikationen aufgetreten sind.<br />
Da die Clearane der niedermol. Heparine vor und nach der Entbindung noch stärker die der unfrakt. Heparine verzögert ist,<br />
sollten nmH ab der 36. Woche möglichst nicht mehr eingesetzt werden.<br />
Bei vorzeitigen Wehen unter therapeutischer <strong>Antikoagulation</strong> <strong>mit</strong> <strong>Phenprocoumon</strong> sollte nach Neutralisierung der <strong>Antikoagulation</strong><br />
eine Sectio durchgeführt werden, da bei einer vaginalen Entbindung unter oraler <strong>Antikoagulation</strong> ein erhöhtes<br />
Risiko einer intracerebralen Blutung besteht.<br />
ZL 10 - 2<br />
10/10 Dr. Haerer<br />
Sprechstunden:<br />
Montag bis Freitag 8.00 bis 17.00 Uhr<br />
Anmeldung:<br />
Telefon 07 31 - 9 35 30 70<br />
anmeldung@herzklinik-ulm.de<br />
www.herzklinik-ulm.de<br />
Dr. Haerer und Partner<br />
Magirusstrasse 49 · 89077 <strong>Ulm</strong><br />
Tel. 07 31 - 9 35 30 - 70<br />
Fax 07 31 - 9 35 30 - 27<br />
Dr. med. Winfried Haerer · Dr. med. Bernd Ludwig · Dr. med. Ralph Schulze · Dr. med. Michael Lieberknecht · Dr. med. Traute Hermann-Grassl · Dr. med. Ulf Kroschel · Dr. med. Norbert Jahnke · Sabine Muth · Dr. med. Manuela Birkenmaier · Dr. med. Holger Zeif