Soziale Leistungen, Fortzahlungsantrag auf SGB II
Soziale Leistungen, Fortzahlungsantrag auf SGB II
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Eingangsstempel des Bürgermeisteramtes<br />
Antrag <strong>auf</strong> Fortzahlung der <strong>Leistungen</strong> zur Sicherung des<br />
Lebensunterhaltes nach dem zweiten Buch Sozialgesetzbuch (<strong>SGB</strong> <strong>II</strong>)<br />
- Arbeitslosengeld <strong>II</strong> / Sozialgeld -<br />
Die mit dem Antragsvordruck erfragten Daten werden <strong>auf</strong>grund der §§ 60-65 Sozialgesetzbuch (<strong>SGB</strong> I)<br />
– Allgemeiner Teil – und der §§ 67a, b, c <strong>SGB</strong> X für die <strong>Leistungen</strong> nach dem <strong>SGB</strong> <strong>II</strong> erhoben.<br />
Beachten Sie bitte, dass Leistungsberechtigte unter 25 Jahren <strong>Leistungen</strong> zur Bildung und Teilhabe in Anspruch<br />
nehmen können.<br />
Hiermit beantrage ich <strong>Leistungen</strong> zur Bildung und Teilhabe dem Grunde nach<br />
Bitte übersenden Sie mir/uns entsprechende Antragsunterlagen<br />
Aktenzeichen<br />
______________________________________________________________<br />
Telefonnummer<br />
______________________________________________________________<br />
Antragsteller(in) hat sich ausgewiesen durch:<br />
Bundespersonalausweis<br />
Pass<br />
sonstige Ausweispapiere<br />
Melderegister<br />
Allgemeine Daten des Antragstellers/ der Antragstellerin<br />
Familienname, Vorname, Geburtsdatum männlich weiblich<br />
Liegt ein Grad der Behinderung vor? nein ja, wenn ja, bitte den Erstbescheid über die Feststellung der<br />
Schwerbehinderung und aktuelle Kopie des Schwerbehindertenausweises vorlegen.<br />
Die Wohnanschrift hat sich geändert nein ja, neue Daten siehe unten<br />
Straße, Haus-Nr.<br />
- ggf. bei wem -<br />
PLZ, Wohnort<br />
Die Bankverbindung hat sich geändert nein ja, neue Daten siehe unten<br />
Ist Ihr Konto ein Pfändungsschutz-Konto (P-Konto)? nein ja<br />
BIC<br />
IBAN<br />
Kreditinstitut<br />
Kontoinhaber<br />
Namen der mit dem<br />
Antragsteller/Antragstellerin<br />
im Haushalt lebenden Personen<br />
1.<br />
m/w Geburtsdatum<br />
derzeitige<br />
Schulklasse<br />
Grad der Behinderung? Bei Vorliegen,<br />
Erstbescheid über die Feststellung<br />
der Schwerbehinderung vorlegen<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
1 von 3
Kinderbetreuungskosten (z.B. Kindergartenbeiträge)<br />
Ich beantrage Kinderbetreuungskosten Art der Betreuung<br />
für folgende/s Kind/er *<br />
Umfang und Kosten der<br />
Betreuung<br />
* Vorrangig ist für die Kostenübernahme das Kreisjugendamt zuständig, deshalb leiten wir diesen Antrag zur<br />
Bearbeitung weiter.<br />
Miete<br />
Grundmiete (pro Monat) Nebenkosten (pro Monat) Heizung (pro Monat)<br />
€ € €<br />
Heizungsart Öl Gas Kohle Holz Strom sonstiges: __________________________<br />
Einkommen (auch im Ausland) aller im Haushalt lebenden Personen<br />
- Nachweise bitte beifügen -<br />
EUR - Betrag<br />
Alters-, Erwerbsunfähigkeits-, Berufsunfähigkeitsrenten (auch ausländische Renten)<br />
Betriebsrenten<br />
Arbeitseinkommen (bitte Brutto und Nettobetrag angeben)<br />
Brutto Netto<br />
Arbeitslosengeld I (von der Agentur für Arbeit)<br />
sonstige <strong>Leistungen</strong> der Bundesagentur für Arbeit<br />
Unterhaltsleistungen<br />
Unterhaltsvorschuss (vom Jugendamt)<br />
Kindergeld<br />
Elterngeld<br />
sonstige Einkünfte<br />
(bitte Art angeben)<br />
Vermögen (auch im Ausland) aller im Haushalt lebenden Personen<br />
- Nachweise bitte beifügen -<br />
Spar- und Bankguthaben<br />
Bausparguthaben<br />
Lebensversicherung<br />
Fonds / Aktien o.ä.<br />
Haus- und Grundbesitz<br />
Kraftfahrzeug nein ja Baujahr _______, km-Stand __________<br />
EUR – Betrag<br />
(Wert/Guthaben/<br />
Rückk<strong>auf</strong>swert/ etc.)<br />
Es hat sich keine Änderung in Art und Höhe der Einkommens- und Vermögensverhältnisse<br />
oder den Familienverhältnissen ergeben.<br />
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Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall<br />
unrichtige oder unvollständige Angaben. Bitte vergessen Sie nicht, zu unterschreiben.<br />
Da die unter oben genannte Person die <strong>Leistungen</strong> beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die<br />
Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der<br />
Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen (§ 38<br />
<strong>SGB</strong> <strong>II</strong>).<br />
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Dies gilt auch für die Richtigkeit der durch mich und die Antragsannahme<br />
vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen.<br />
Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse) werde ich<br />
un<strong>auf</strong>gefordert und unverzüglich mitteilen.<br />
Ort/Datum<br />
Unterschrift Antragsteller/Antragstellerin<br />
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