Antrag auf Gewährung von sozialen Leistungen
Antrag auf Gewährung von sozialen Leistungen
Antrag auf Gewährung von sozialen Leistungen
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Datum der <strong>Antrag</strong>sausgabe: _ _ _ _ _ _ _<br />
Eingangsstempel<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Arbeitslosengeld II<br />
bitte über Ihr Bürgermeisteramt einreichen<br />
Beachten Sie bitte, dass Leistungsberechtigte unter 25 Jahren <strong>Leistungen</strong> zur Bildung und Teilhabe in<br />
Anspruch nehmen können.<br />
Hiermit beantrage ich <strong>Leistungen</strong> zur Bildung und Teilhabe dem Grunde nach<br />
Bitte übersenden Sie mir/uns entsprechende <strong>Antrag</strong>sunterlagen<br />
kurze Begründungen des <strong>Antrag</strong>es<br />
A Daten aller Familien- und Haushaltsangehörigen<br />
1. Personendaten<br />
<strong>Antrag</strong>steller 2. Person 3. Person 4. Person<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsname<br />
männlich / weiblich m w m w m w m w<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort / Kreis/ Land<br />
Anschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort)<br />
Liegt ein Grad der Behinderung<br />
vor? Bitte den Erstbescheid über die<br />
Feststellung der Schwerbehinderung und<br />
aktuelle Kopie des Schwerbehindertenausweises<br />
vorlegen.<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Aufenthaltstitel (Berechtigung, Erlaubnis,<br />
etc. Kopie beifügen)<br />
Schulabschluss<br />
erlernter Beruf<br />
Familienstand<br />
getrennt lebend/geschieden seit<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
Verwandtschaftsverhältnis zum <strong>Antrag</strong>steller<br />
bei Kindern<br />
bei Kindern:<br />
Kindergarten, Schule (Klasse)<br />
Wichtig: Haben Sie in den letzten<br />
2 Jahren Sozial-leistungen<br />
bezogen? (Arbeitslosengeld, Übergangsgeld,<br />
<strong>Leistungen</strong> nach dem SGB II o. XII etc.)<br />
lagen bei Vorbezug <strong>von</strong> ALG I<br />
Krankheitszeiten <strong>von</strong><br />
mehr als 6 Wochen vor?<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
bei weiteren Personen bitte Zusatzblatt zu A Ziffer 1 verwenden<br />
1<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein
Telefon-Nummer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
FAX-Nummer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
Mobil-Nummer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E-Mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
2. Kinderbetreuungskosten (z. B. Kindergartenbeiträge)<br />
Ich beantrage Kinderbetreuungskosten für<br />
folgende/s Kind/er *<br />
Art der Betreuung<br />
Umfang und Kosten der<br />
Betreuung<br />
* Vorrangig ist für die Kostenübernahme das Kreisjugendamt zuständig, deshalb leiten wir diesen <strong>Antrag</strong><br />
zur Bearbeitung weiter.<br />
3. Eheähnliche Verhältnisse<br />
Lebt der/die Hilfesuchende in einer eheähnlichen Gemeinschaft?<br />
NEIN<br />
JA, mit wem ? ________________________________<br />
4. Bankverbindung:<br />
Ist das vorhandene Konto ein Pfändungsschutz-Konto (P-Konto)? JA NEIN<br />
Name der Bank<br />
Anschrift der Bank<br />
Bankleitzahl<br />
Kontonummer<br />
Kontoinhaber<br />
Weitere Bankverbindungen (z.B. <strong>von</strong> Familienmitgliedern im Haushalt) vorhanden ?<br />
NEIN JA, Kontonummer und Bankleitzahl ________________________________<br />
Bitte reichen Sie die vollständigen Kontoauszüge der letzten drei Monate, aller<br />
vorhandenen Konten ein.<br />
2
5. Arbeit (Bitte unbedingt Nachweise beifügen)<br />
Name, Vorname:<br />
Kundennummer der Bundesagentur:<br />
Arbeitslos gemeldet seit:<br />
Kündigungsgrund:<br />
Wurde eine Abfindung gezahlt? JA NEIN JA NEIN<br />
Wenn JA: Höhe und Zeitpunkt der Zahlung ______________________ ______________________<br />
Sperrzeit (Bescheid der Arbeitsagentur beifügen) JA NEIN JA NEIN<br />
Arbeitslosengeld I (SGB III-Bezug)<br />
(Bescheid der Arbeitsagentur beifügen)<br />
Wohngeldbezug<br />
(letzten Bescheid beifügen)<br />
6. Kranken- und Pflegeversicherung<br />
Anmerkung: Bitte Nachweis beifügen<br />
JA NEIN JA NEIN<br />
JA NEIN JA NEIN<br />
Krankenversicherung JA NEIN JA NEIN JA NEIN<br />
Bei welcher Krankenkasse<br />
Krankenversicherungs-Nr.:<br />
Pflicht-, freiwillig oder<br />
privat versichert?<br />
Sind Sie familienversichert? JA NEIN JA NEIN JA NEIN<br />
7. Rentenversicherung (RV)<br />
Für die <strong>Antrag</strong>stellung ist für alle Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft, die älter als 15 Jahre sind und sich nicht in<br />
schulischer Ausbildung befinden, eine Rentenversicherungsnummer erforderlich. Sollten Sie noch keine<br />
Rentenversicherungsnummer zugeteilt bekommen haben, bitten wir Sie, diese bei Ihrer Krankenversicherung zu<br />
beantragen.<br />
Anmerkung: Bitte Nachweis beifügen (Sozialversicherungsausweise)<br />
Name: <strong>Antrag</strong>steller 2. Person 3. Person 4. Person<br />
Angestellte / Arbeiter<br />
Knappschaftliche,<br />
Rentenversicherung der<br />
Rentenversicherungsnummer:<br />
Private<br />
Rentenversicherung<br />
(Kopie beifügen)<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
_____________ _____________ _____________ _____________<br />
Rente wurde beantragt wurde beantragt wurde beantragt wurde beantragt<br />
JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN<br />
bei weiteren Personen bitte Zusatzblatt zu A Ziffer 4 Rentenversicherung verwenden<br />
3
B Wohnverhältnisse<br />
Anmerkung: Bitte Nachweis beifügen<br />
(z.B. Wertnachweis <strong>von</strong> Haus bzw. Wohnung, Mietvertrag, etc.)<br />
1. Art des Wohnverhältnisses<br />
Eigenes Haus/Eigentumswohnung Hauptmieter Untermieter<br />
Mietfreies Nutzungsverhältnis (z.B. Wohnrecht )<br />
Name, Anschrift und Bankverbindung des Vermieters:<br />
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
2. Ausstattung des Wohnraumes und Kosten der Unterkunft<br />
Bezugsdatum der Wohnung/Mietbeginn<br />
Höhe der Kaltmiete/der Hauslasten<br />
Höhe der Betriebskosten/Nebenkosten<br />
Höhe der Heizkosten<br />
Gesamtmiete / Gesamthauslasten<br />
Wohnungsgröße in Quadratmeter (m²)<br />
Baujahr<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
3. Bisherige Aufenthaltsverhältnisse<br />
Grund des Zuzuges<br />
Ihre Letzte Adresse<br />
Bei vorherigem Bezug <strong>von</strong> Arbeitslosengeld II bitte unbedingt den Träger nennen, der bisher<br />
Arbeitslosengeld II gezahlt hat.<br />
Name und Anschrift des Trägers (letzten Bescheid beifügen)<br />
Hat dieser dem Umzug zugestimmt? JA NEIN<br />
(wenn JA bitte schriftlichen Nachweis beifügen)<br />
4. Schulden<br />
a. Bestehen Mietrückstände ? JA NEIN<br />
Wenn JA, bitte ausfüllen und Nachweis beifügen:<br />
Vermieter, bei dem Schulden bestehen<br />
Höhe der Schulden<br />
b. Wurde vom Vermieter eine Räumungsklage eingereicht? JA NEIN<br />
4
C Personen außerhalb Ihres Haushaltes, die Ihnen Unterhalt zahlen, bzw.<br />
zur Zahlung verpflichtet sind<br />
(z.B. Vater, Mutter, volljährige Kinder, geschiedene und getrennt lebende Ehegatten)<br />
1 2 3 4<br />
Name, Vorname<br />
PLZ, Wohnort<br />
Straße, Hausummer<br />
Geburtsdatum<br />
Familienstand<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
Wird Unterhalt gezahlt? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN<br />
Unterhaltsregelung vom<br />
(Kopie beifügen)<br />
Werden Sie in der Unterhaltsangelegenheit <strong>von</strong> einem Rechtsanwalt/in vertreten? JA NEIN<br />
Wenn JA, bitte Name und Anschrift der Anwältin/des Anwaltes angeben<br />
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
Besteht eine Beistandschaft beim Jugendamt? JA NEIN<br />
Wenn JA, für welche Kinder:<br />
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
D Notwendige Ausgaben<br />
1. Versicherungsbeiträge<br />
(z.B. Kfz.-Haftpflicht-, Hausrat-, Haftpflichtversicherung) Anmerkung: Bitte Nachweise beifügen<br />
Versicherter (Name) Versicherungsart Name der Versicherung<br />
2. Riesterrente Bitte Nachweise beifügen<br />
Geförderte Altersvorsorgebeiträge nach § 82 Einkommenssteuergesetz (EStG), soweit sie den<br />
Mindesteigenbeitrag nach § 86 EStG nicht überschreiten (Beiträge zur „Riester-Rente“)<br />
Anmerkung: Bitte Nachweise beifügen<br />
monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich EUR<br />
5
3. Fahrtkosten zum Arbeitsplatz<br />
Aufwendungen durch ein Arbeitsverhältnis, die nicht vom Arbeitsgeber erstattet werden.<br />
1. Person 2. Person 3. Person 4. Person<br />
Name<br />
Vorname<br />
Arbeitsstätte in:<br />
Pkw-Nutzung Pkw-Nutzung Pkw-Nutzung Pkw-Nutzung<br />
Wegstrecke (einfach): km km km km<br />
Arbeitstage je Woche:<br />
ÖPNV* ÖPNV* ÖPNV* ÖPNV*<br />
mtl. Aufwendungen EUR EUR EUR EUR<br />
*ÖPNV = Öffentlicher Personen-Nahverkehr<br />
Bei Nutzung des ÖPNV bitte Nachweise (Fahrkarte/Monatskarte) beifügen.<br />
6
E Einkommen aller Familien- und Haushaltsmitglieder<br />
(auch zu erwartendes Einkommen) Bitte aktuelle Nachweise: z.B. Verdienstbescheinigung,<br />
Rentenbescheid, Bescheid über den Bezug v. Arbeitslosengeld I beifügen<br />
E i n k o m m e n s a r t<br />
mtl. Nettobetrag<br />
ggf. auch brutto<br />
1. <strong>Leistungen</strong> des Arbeitsamtes<br />
Arbeitslosengeld I<br />
Unterhaltsgeld<br />
Berufsausbildungshilfe<br />
sonstige <strong>Leistungen</strong> (z.B. Insolvenzgeld)<br />
2. Erwerbseinkünfte<br />
nichtselbständige Arbeit<br />
Gewerbebetrieb<br />
einmalige Einnahmen<br />
3. Unterhaltsleistungen<br />
Unterhalt<br />
Unterhaltsvorschuss (UVG) vom Jugendamt<br />
4. Renten<br />
Witwen-/Witwerrente<br />
Altersrente<br />
Waisenrente/Halbwaisenrente<br />
Erwerbsunfähigkeitsrente<br />
Firmen-, Betriebs-, Auslandsrenten<br />
Privatrente (aus Lebensversicherung)<br />
sonstige<br />
5. <strong>Leistungen</strong> der Krankenkasse<br />
Krankengeld / Mutterschaftsgeld<br />
sonstige <strong>Leistungen</strong><br />
6. Vermietung und Verpachtung<br />
Vermietung und Verpachtung<br />
Nießbrauch<br />
Abgeltung <strong>von</strong> Wohnrecht<br />
7. sonstige Einkünfte<br />
Kindergeld<br />
Elterngeld<br />
Leibrenten<br />
BAföG<br />
Unterhaltssicherung (Grundwehr- u. Zivildienst)<br />
Geldwerte Sachleistungen (kostenlose Verpfl., ...)<br />
Wohngeld / Lastenzuschuss<br />
sonstige Einkünfte / Zinsen<br />
Name des<br />
Berechtigten<br />
7
F Vermögen des Hilfesuchenden und der im Haushalt lebenden Personen<br />
Anmerkung: Bitte aktuelle Nachweise beifügen. Nicht zutreffendes streichen!<br />
Ich/Wir und meine/unsere Angehörigen verfügen zurzeit über:<br />
1. Bargeld- und Sparguthaben JA NEIN<br />
(z. B. Bargeld, Sparbuch, Festgeld, Girokonto)<br />
Name, Vorname d. Besitzers Art Betrag<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
2. Wertpapiere/Sparverträge JA NEIN<br />
(z. B. Bundesschatzbriefe, Sparkassenbriefe, Aktien, Fonds, Bausparvertrag, VL-<strong>Leistungen</strong>,<br />
Lebensversicherungen)<br />
Name, Vorname d. Besitzers Art Betrag<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
3. Grundstücke und Wohnungseigentum JA NEIN<br />
Eigentumswohnung<br />
Ein- bzw.<br />
Mehrfamilienhaus<br />
Grundstück/e<br />
Name, Vorname d.<br />
Besitzers<br />
Lage/Ort/Grundbuchnr.<br />
Verk<strong>auf</strong>swert<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
4. Kraftfahrzeug (z. B. Auto, Motorrad, Moped, ...) JA NEIN<br />
Besitzer Kennzeichen Modell Baujahr Km-Stand<br />
km<br />
km<br />
km<br />
5. sonstiges Vermögen JA NEIN<br />
(z. B. wertvolle Möbel, Teppiche, Kunstgegenstände, Schmuck, Erbansprüche)<br />
Name, Vorname d. Besitzers Art Betrag<br />
EUR<br />
6. Wurde innerhalb der letzten 10 Jahre Vermögen im oben genannten Sinne durch<br />
Schenkung oder Übergabevertrag <strong>auf</strong> andere Personen übertragen? JA NEIN<br />
Schenker<br />
Name und Anschrift des<br />
Beschenkten<br />
Art der Schenkung<br />
Wert<br />
EUR<br />
8
Hinweis:<br />
Da der unter Abschnitt A Ziffer 1 genannte <strong>Antrag</strong>steller die <strong>Leistungen</strong><br />
beantragt hat, wird <strong>von</strong> der Vermutung ausgegangen, dass dieser auch die<br />
Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann<br />
nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem<br />
Sozialhilfeträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen<br />
(§ 38 SGB II).<br />
Mit der <strong>Antrag</strong>stellung willige ich in die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung<br />
und –übermittlung der <strong>von</strong> mir in diesem <strong>Antrag</strong> gemachten Einzelangaben<br />
über meine persönlichen und sachlichen Verhältnisse (Sozialdaten) ein,<br />
soweit dies erforderlich ist und das Landratsamt Bodenseekreis <strong>auf</strong>grund der<br />
Bestimmungen des Zehnten Sozialgesetzbuches (SGB X) dazu ermächtigt ist.<br />
Ich versichere, dass die Angaben zutreffen. Änderungen, insbesondere der<br />
Familien-, Einkommens-, und Vermögensverhältnisse werde ich un<strong>auf</strong>gefordert<br />
und unverzüglich mitteilen.<br />
__________________________________________________________________________________<br />
(Unterschrift der/des <strong>Antrag</strong>steller oder der/des Bevollmächtigten)<br />
__________________________________________________________________________________<br />
(Unterschrift der Ehefrau/des Ehegatten/der Lebenspartnerin/des Lebenspartner)<br />
__________________________________________________________________________________<br />
(Unterschrift der weiteren volljährigen Familien- und Haushaltsmitgliedern)<br />
Stellungnahme der Wohnsitzgemeinde :<br />
Vorstehende Angaben entsprechen der Wahrheit JA NEIN<br />
Die Notlage wird anerkannt JA NEIN<br />
Die Notlage ist hier bekannt seit: _ _ _ _ _ _ _ _ _<br />
Mit<br />
an das:<br />
Anlagen<br />
Ort, Datum<br />
Landratsamt Bodenseekreis<br />
- Jobcenter –<br />
Albrechtstraße 77<br />
88045 Friedrichshafen<br />
Unterschrift, Stempel<br />
9
Zusatzblatt zu A Ziffer 1<br />
<strong>Antrag</strong>steller 2. Person 3. Person 4. Person<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsname<br />
männlich / weiblich m w m w m w m w<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort / Kreis/ Land<br />
Anschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort)<br />
Liegt ein Grad der Behinderung<br />
vor? Bitte den Erstbescheid über die<br />
Feststellung der Schwerbehinderung und<br />
aktuelle Kopie des Schwerbehindertenausweises<br />
vorlegen.<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Aufenthaltstitel (Berechtigung, Erlaubnis,<br />
etc. Kopie beifügen)<br />
Schulabschluss<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
erlernter Beruf<br />
Familienstand<br />
getrennt lebend/geschieden seit<br />
Verwandtschaftsverhältnis zum <strong>Antrag</strong>steller<br />
bei Kindern<br />
bei Kindern:<br />
Kindergarten, Schule (Klasse)<br />
Wichtig: Haben Sie in den letzten<br />
2 Jahren Sozial-leistungen<br />
bezogen? (Arbeitslosengeld, Übergangsgeld,<br />
<strong>Leistungen</strong> nach dem SGB II o. XII etc.)<br />
lagen bei Vorbezug <strong>von</strong> ALG I<br />
Krankheitszeiten <strong>von</strong><br />
mehr als 6 Wochen vor?<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
10
Zusatzblatt zu A Ziffer 7 Rentenversicherung<br />
Name: 5. Person 6. Person 7. Person 8. Person<br />
Versicherungszweig<br />
Angestellte / Arbeiter<br />
Knappschaftliche,<br />
Rentenversicherung der<br />
Rentenversicherung<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
Arbeiter<br />
Angestellten<br />
Rentenversicherungsnummer: _____________ _____________ _____________ _____________<br />
Private Rentenversicherung<br />
(Kopie beifügen)<br />
wurde<br />
beantragt<br />
wurde<br />
beantragt<br />
wurde<br />
beantragt<br />
wurde<br />
beantragt<br />
JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN<br />
11
Beruflicher Werdegang<br />
Ihre Angaben dienen dazu, Sie mit dem Ziel der Eingliederung in Arbeit umfassend zu unterstützen. Nach §§ 60 und 64 SGB I sind Sie zur<br />
Angabe <strong>von</strong> Tatsachen, die für die Leistungsgewährung erheblich sind, verpflichtet. Auch wenn eine Eingliederung in Arbeit für Sie aus<br />
persönlichen Gründen derzeit nicht in Frage kommt, sind Ihre Angaben zur Beurteilung der Zumutbarkeit und längerfristigen Perspektive<br />
erforderlich.<br />
1. PERSÖNLICHE DATEN<br />
Name:<br />
Geburtsdatum:<br />
Aufenthaltsrechtlicher Status:<br />
Telefon:<br />
Vorname:<br />
Staatsangehörigkeit:<br />
In Deutschland seit:<br />
Email:<br />
2. PERSÖNLICHES UMFELD<br />
Kinder:<br />
keine Kinder<br />
Name, Vorname Geb.datum Kindergarten/Schule – Öffnungszeiten - Ferienbetreuung - Bemerkungen:<br />
Weitere Personen der Bedarfs- oder Haushaltsgemeinschaft<br />
Mobilität<br />
Führerschein nein ja, Klasse(n)<br />
PKW nein ja<br />
Anschluss an öffentliche Verkehrsmittel vom Wohnort aus: nein ja<br />
Regionale Mobilität: mobil nicht mobil mit Einschränkungen<br />
Überregionale Mobilität mobil nicht mobil mit Einschränkungen<br />
Art der Einschränkungen:<br />
_____<br />
Beschäftigung außerhalb des Ortes möglich<br />
Umzug möglich<br />
12
3. ERWERBSFÄHIGKEIT<br />
Umfang der Erwerbsfähigkeit: Vollzeit Teilzeit<br />
Gesundheitliche Einschränkungen<br />
nein ja, nämlich: __________<br />
Art der Einschränkungen angeben<br />
mit Auswirkungen <strong>auf</strong> Vermittlung<br />
ohne Auswirkungen <strong>auf</strong> Vermittlung<br />
Belegt durch ärztliches Attest vom __________________________ am<br />
Arzt<br />
Datum<br />
liegt eine Behinderung vor ? GdB<br />
Verfügbarkeit: vormittags nachmittags abends nachts<br />
begrenzte Zumutbarkeit wegen<br />
Kindererziehung<br />
Pflege <strong>von</strong> Angehörigen<br />
sonstiger wichtiger Grund<br />
Wochenendarbeit Schichtarbeit Heimarbeit<br />
Einschränkungsgründe: _____________________________________________________<br />
4. SCHULE / BERUF<br />
Allgemeine Schulbildung (höchster Abschluss) ______ _____<br />
mit Abschluss im Jahr<br />
ohne Abschluss<br />
Berufsausbildung/Studium als<br />
mit Abschluss im Jahr<br />
Berufserfahrung:<br />
______<br />
ohne Abschluss; Grund:<br />
keine Berufserfahrung<br />
Gewünschte berufl. Tätigkeiten: 1. __________________________________________<br />
2. __________________________________________<br />
3. __________________________________________<br />
in Vollzeit in Teilzeit (Grund?) ____________________________________<br />
5. PERSÖNLICHER WERDEGANG (Lebensl<strong>auf</strong> beifügen!):<br />
Letzte (bzw. aktuelle) Stelle:<br />
Ausbildungs-/ Arbeitsstelle: _________________________________________<br />
Name und Sitz der Ausbildungsstätte / des Arbeitgebers<br />
Zeitraum: <strong>von</strong> ______________________ bis_________________<br />
(genaues Datum)<br />
(genaues Datum)<br />
Tätigkeit als: _____________________________________________________________<br />
in Vollzeit in Teilzeit ______Stunden/Woche (Grund?) _________________<br />
Im Verl<strong>auf</strong> aller Berufstätigkeiten Zeiten als Bergmann? nein ja, <strong>von</strong>_____ bis_____<br />
(Jahreszahlen)<br />
13
6. BERUFLICHE TÄTIGKEITEN DER LETZTEN 2 JAHRE (AUCH PRAKTIKA, MINIJOBS UND<br />
UNTERBRECHUNGEN)<br />
<strong>von</strong><br />
wann<br />
(Datum)<br />
bis wann<br />
(Datum)<br />
Art der<br />
Beschäftigung 1<br />
Std. pro<br />
Woche<br />
Tätigkeit<br />
Firma/ Betrieb/ Einrichtung<br />
1 Art der Beschäftigung: PPraktikum/ MMini-Job/ VVollze it/ TTe ilze it/ SSelbständig Bitte<br />
Zutreffendes eintragen! Bitte Lebensl<strong>auf</strong> beifügen, wenn Platz nicht ausreicht!<br />
falls die letzte Stelle beendet wurde; Beendigung wegen:<br />
Zeitvertrag/ Befristung<br />
Kündigung durch den Arbeitgeber, wegen: _______________________________<br />
Selbst gekündigt, wegen: _____________________________________________<br />
7. KENNTNISSE<br />
Sprachkenntnisse:<br />
Muttersprache Deutsch: ja nein<br />
Deutschkenntnisse: verstehen sprechen lesen schreiben<br />
andere Muttersprache: _________________________________<br />
andere Sprachen: ______________________________________<br />
EDV-Kenntnisse:<br />
keine Grundkenntnisse mittlere Kenntnisse umfassende Kenntnisse<br />
Handwerkliche Kenntnisse: (im Bereich) ___________________________________<br />
keine Grundkenntnisse mittlere Kenntnisse umfassende Kenntnisse<br />
K<strong>auf</strong>männische Grundlagen:<br />
keine Grundkenntnisse mittlere Kenntnisse umfassende Kenntnisse<br />
Kassenführung:<br />
keine Grundkenntnisse mittlere Kenntnisse umfassende Kenntnisse<br />
Service / Dienstleistung: (im Bereich) ______________________________________<br />
keine Grundkenntnisse mittlere Kenntnisse umfassende Kenntnisse<br />
Staplerschein:<br />
nein ja<br />
Sonstige Kenntnisse: (im Bereich) _________________________________________<br />
keine Grundkenntnisse mittlere Kenntnisse umfassende Kenntnisse<br />
14
8. ZIELE / VORSTELLUNGEN<br />
Arbeitsstelle: in Vollzeit in Teilzeit ______Stunden/Woche<br />
Ausbildungsstelle: in Vollzeit<br />
in Teilzeit ______Stunden/Woche<br />
Ausbildungsberuf: __________________________________________<br />
Möglicher Ausbildungsanfang: _______________________<br />
Qualifizierung: in Vollzeit in Teilzeit ______Stunden/Woche<br />
Qualifizierungsbereich: ________________________________________<br />
Möglicher Qualifizierungsanfang: _______________________<br />
Existenzgründung (im Bereich) _________________________________________<br />
Verbesserung der gesundheitlichen Situation*<br />
Verbesserung der familiären Situation*<br />
Veränderung der Wohnsituation*<br />
Schuldenregulierung*<br />
___________________________<br />
* freiwillige Angaben<br />
9. VERLAUF DER ARBEITSLOSIGKEIT<br />
Arbeitslos seit: ________________<br />
Arbeitsuchend seit:__________________<br />
<strong>Leistungen</strong> vor der <strong>Antrag</strong>stellung beim Landratsamt Bodenseekreis:<br />
Arbeitslosengeld I bei: ____________________________________________________<br />
Arbeitslosengeld II bei: ____________________________________________________<br />
<strong>Leistungen</strong> nach SGB IX bei: _______________________________________________<br />
<strong>Leistungen</strong> nach SGB XII bei: ______________________________________________<br />
Kein Vorbezug <strong>von</strong> <strong>sozialen</strong> <strong>Leistungen</strong><br />
BEIGEFÜGTE UNTERLAGEN<br />
Aktueller Lebensl<strong>auf</strong><br />
Schulzeugnisse<br />
Arbeitszeugnisse<br />
Sonstige _________________________________<br />
_____________________________<br />
Ort, Datum<br />
_____________________________<br />
Unterschrift<br />
15
Change language