Antrag auf Gewährung von sozialen Leistungen
Antrag auf Gewährung von sozialen Leistungen
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Zusatzblatt zu A Ziffer 1<br />
<strong>Antrag</strong>steller 2. Person 3. Person 4. Person<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsname<br />
männlich / weiblich m w m w m w m w<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort / Kreis/ Land<br />
Anschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort)<br />
Liegt ein Grad der Behinderung<br />
vor? Bitte den Erstbescheid über die<br />
Feststellung der Schwerbehinderung und<br />
aktuelle Kopie des Schwerbehindertenausweises<br />
vorlegen.<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Aufenthaltstitel (Berechtigung, Erlaubnis,<br />
etc. Kopie beifügen)<br />
Schulabschluss<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
nein<br />
ja,<br />
Grad______<br />
erlernter Beruf<br />
Familienstand<br />
getrennt lebend/geschieden seit<br />
Verwandtschaftsverhältnis zum <strong>Antrag</strong>steller<br />
bei Kindern<br />
bei Kindern:<br />
Kindergarten, Schule (Klasse)<br />
Wichtig: Haben Sie in den letzten<br />
2 Jahren Sozial-leistungen<br />
bezogen? (Arbeitslosengeld, Übergangsgeld,<br />
<strong>Leistungen</strong> nach dem SGB II o. XII etc.)<br />
lagen bei Vorbezug <strong>von</strong> ALG I<br />
Krankheitszeiten <strong>von</strong><br />
mehr als 6 Wochen vor?<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
ehel.<br />
nicht ehel.<br />
ja<br />
nein<br />
ja<br />
nein<br />
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