Antrag auf Gewährung von sozialen Leistungen

Hinweis:
Da der unter Abschnitt A Ziffer 1 genannte Antragsteller die Leistungen
beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass dieser auch die
Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann
nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem
Sozialhilfeträger erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen
(§ 38 SGB II).
Mit der Antragstellung willige ich in die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung
und –übermittlung der von mir in diesem Antrag gemachten Einzelangaben
über meine persönlichen und sachlichen Verhältnisse (Sozialdaten) ein,
soweit dies erforderlich ist und das Landratsamt Bodenseekreis aufgrund der
Bestimmungen des Zehnten Sozialgesetzbuches (SGB X) dazu ermächtigt ist.
Ich versichere, dass die Angaben zutreffen. Änderungen, insbesondere der
Familien-, Einkommens-, und Vermögensverhältnisse werde ich unaufgefordert
und unverzüglich mitteilen.
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(Unterschrift der/des Antragsteller oder der/des Bevollmächtigten)
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(Unterschrift der Ehefrau/des Ehegatten/der Lebenspartnerin/des Lebenspartner)
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(Unterschrift der weiteren volljährigen Familien- und Haushaltsmitgliedern)
Stellungnahme der Wohnsitzgemeinde :
Vorstehende Angaben entsprechen der Wahrheit JA NEIN
Die Notlage wird anerkannt JA NEIN
Die Notlage ist hier bekannt seit: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mit
an das:
Anlagen
Ort, Datum
Landratsamt Bodenseekreis
- Jobcenter –
Albrechtstraße 77
88045 Friedrichshafen
Unterschrift, Stempel
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