Formular Einkommenserklärung - BIG

Einkommenserklärung für freiwillig versicherte Mitglieder und Pflichtversicherte
(§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) sowie für pflichtversicherte Rentenantragsteller (§ 189 SGB V)
Bitte füllen Sie die Felder in Druckbuchstaben aus.
Persönliche Angaben
männlich weiblich
ledig verheiratet verwitwet geschieden LPartG
Am Besten zu erreichen unter Festnetz Mobil
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Hausnummer
E-Mail (bei Angabe der Adresse darf mich BIG direkt gesund per E-Mail kontaktieren)
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Ort
Angaben zu den Einkünften
Bitte die auf Seite 2 genannten Nachweise beifügen!
Meine Einkünfte gehen aus meinem letzten Steuerbescheid hervor. Ich habe keine weiteren Einkünfte, als dort aufgeführt.
(Wenn Sie dieses Feld angekreuzt haben, benötigen wir Ihren aktuellen Steuerbescheid und Ihre Unterschrift. Weitere Angaben zu Ihrem Einkommen sind nicht erforderlich.)
Sobald mir ein neuer Steuerbescheid vorliegt, werde ich diesen unverzüglich vorlegen. Mir ist bekannt, dass mir bei Nichteinreichung Nachteile entstehen können.
Der letzte mir vorliegende Steuerbescheid ist der des Jahres vom (bitte Ausstellungsdatum angeben).
Meine Einkünfte liegen über der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze von 47.250 €/mtl. 3.937,50 €.
(Weitere Angaben und Nachweise sind dann nicht erforderlich, ausgenommen sind Renten bzw. rentenähnliche Einnahmen.)
Jährliche Einkünfte
Bitte beachten Sie die Hinweise auf Seite 2
Ich bin nicht zur Steuer veranlagt. (Wenn Sie dieses Feld angekreuzt haben, benötigen wir Ihre Nichtveranlagungsbescheinigung.)
(1) Selbstständige Tätigkeit Std./Woche Anzahl Arbeitnehmer (2) Vermietung und Verpachtung
(3) Kapitalvermögen (4) Nichtselbstständige Beschäftigung (5) Renten und rentenähnliche Einnahmen
(6) Sonstige Einnahmen Art der sonstigen Einnahmen
(7) Einkünfte des Ehepartners
a) Mein/-e nicht dauernd getrennt lebende/-r Ehepartner/-in gemäß LpartG ist
gesetzlich privat krankenversichert bei
(sofern nicht gesetzlich versichert, bitte Einkommensbelege beifügen)
nicht krankenversichert bzw. bei mir mitversichert
b) Einnahmen des Ehe-/Lebenspartners der Ehe-/Lebenspartnerin
c) Anzahl der gemeinsam unterhaltsberechtigten Kinder, die nicht gesetzlich versichert sind:
Anzahl
Ich verfüge nicht über eigene Einkünfte. Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch:
Name Vorname Unterschrift des/der Unterstützenden
Angaben zur monatlichen Höhe (durchschnittlich):
Erklärung
Ich habe diese Angaben wahrheitsgemäß gemacht und werde Sie unverzüglich informieren, sobald sich Änderungen in meinen Verhältnissen ergeben und unaufgefordert entsprechende
Nachweise einreichen. Insbesondere bei Ausstellung eines neuen Steuerbescheides werde ich diesen unaufgefordert der BIG zusenden. Die Informationen auf der 2. Seite dieser Erklärung
habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort Datum Unterschrift
EKE 201302
www.big-direkt.de
BIG direkt gesund
Versichertenservice
Rheinische Straße 1
44137 Dortmund
Fax 0231.5557-199
info@big-direkt.de
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0800.54565456
Interne Angaben der BIG Seite 1 von 2

Hinweise zur Einkommenserklärung für freiwillig versicherte Mitglieder und Pflichtversicherte nach § 5 Abs. 1 Nr.13 SGB V
(1) Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
Anzugeben ist der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommenssteuerrechts erzielte Gewinn aus einer selbstständigen Tätigkeit.
Er ist unverändert dem Steuerbescheid zu entnehmen.
Für hauptberuflich selbstständige Mitglieder wird grundsätzlich von einem Einkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung ausgegangen.
Nur bei Nachweis geringerer Einnahmen kann eine geringere Einkommenshöhe zur Beitragsfestsetzung herangezogen werden.
Bitte fügen Sie den aktuellen Steuerbescheid der Einkommenserklärung bei. Sofern Sie Gründungszuschuss oder einen Existenzgründungszuschuss von der Agentur für Arbeit erhalten,
sind die entsprechenden Bescheide einzureichen.
Auch wenn noch kein neuerer Steuerbescheid vorliegt, ist unbedingt schriftlich auf die Einkommensanfrage mit einem entsprechenden Vermerk zu antworten.
Bei verspätetem Nachreichen der Erklärung wirken Herabstufungen erst mit dem Monat nach Einreichung der Unterlagen.
(2) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Anzugeben sind die nach den steuerrechtlichen Vorschriften ermittelten zu versteuernden Einkünfte. Sie sind unverändert dem Steuerbescheid zu entnehmen.
Der erforderliche Nachweis wird durch den vorliegenden aktuellen Einkommenssteuerescheid erbracht.
(3) Einkünfte aus Kapitalvermögen
Anzugeben sind die erzielten Einnahmen (ohne Berücksichtigung des Sparerfreibetrages in Höhe von 801,00 € für Alleinstehende; 1.602 € für Verheiratete). In Abzug gebracht wird
mindestens die Werbungskostenpauschale in Höhe von 51,00 €. Der Nachweis wird durch den aktuellen Einkommenssteuerbescheid erbracht. Sollten im Einzelfall höhere Aufwendungen
entstanden sein, ist es nach den Beitragsverfahrensgrundsätzen für Selbstzahler zusätzlich erforderlich einen Nachweis (z. B. Zinsaufstellung etc.) zu erbringen.
(4) Einkünfte aus nichtselbstständiger Tätigkeit (Arbeitsentgelt, Arbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung, Dienstbezüge, Einmalzahlungen, Sonderzahlung etc.)
Anzugeben ist das Bruttoentgelt (vor Abzug von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen) inklusive Sonderzahlungen (z. B. Weihnachts- und Urlaubsgeld). Freibeträge und Werbungskosten
wirken sich nicht mindernd aus. Der Nachweis erfolgt durch aktuelle Lohn- bzw. Gehaltsabrechnungen.
(5) Renten und rentenähnliche Einnahmen
Hierzu gehören alte im Steuerrecht als „Leibrenten“ bezeichneten Einnahmen; neben den Renten der gesetzlichen Rentenversicherung gehören hierzu auch Renten aus privaten
Versicherungsverträgen (z. B. aus Lebensversicherungen) sowie aus berufsständischen Versorgungseinrichtungen (Pensionskassen etc.). Anzugeben ist die Bruttorente.
Der Nachweis erfolgt durch den aktuell vorliegenden Zahlungsbescheid.
(6) Sonstige Einnahmen (z. B. Abfindungen, private Renten-/Lebensversicherung, Leistungen der Sozialhilfe – SGB XII etc.)
Anzugeben ist hier die genaue Bezeichnung der Einkünfte sowie ihr Zahlbetrag. Nicht zu diesen Einkünften gehören neben Wohn-, Kinder- und Pflegegeld auch andere Bezüge aus
öffentlichen Mitteln, die aus krankheits-, behinderungs- oder anderen Gründen besonderen Mehrbedarfs gewährt werden. Einnahmen aus der Sozialhilfe sind anzugeben und mit dem
letzten Bescheid nachzuweisen.
(7) Einkünfte des nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten/Lebenspartners nach dem LPartG
Hierzu sind keine Angaben erforderlich, wenn ihr Ehegatte/Lebenspartner in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.
Verfügen Sie über kein eigenes oder niedrigeres Einkommen als ihr privat oder nicht versicherter Ehegatte/Lebenspartner, bitten wir, hier das Einkommen Ihres Ehepartners/Lebenspartners
anzugeben und entsprechend nachzuweisen.
Der Beitragsberechnung wird dann grundsätzlich die Hälfte des Einkommens beider Ehegatten/Lebenspartner nach Berücksichtigung von Absetzungsbeträgen für jedes nicht gesetzlich,
familienversicherte, gemeinsam, unterhaltsberechtigte Kind zugrunde gelegt.
Bitte fügen Sie auch geeignete Nachweise (Einkommenssteuerbescheid, Lohn- oder Gehaltsabrechnung, Jahressteuerbescheinigung etc.) bei.
Die Erhebung der Daten beruht auf den §§ 9, 240 bis 244 und 248 Abs. 2 SGB V und ist zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben erforderlich. Die Daten werden nur zu dem
Zweck verwendet, für den sie erhoben werden.
Die Verpflichtung zur Beantwortung des Fragebogens ergibt sich aus § 206 SGB V (Sozialgesetzbuch fünfter Tell)
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