Zulassungsantrag Physiotherapeut/in und Krankengymnast/in

AOK Nordost-
Die Gesundheitskasse
Behlertstr. 33A
14467 Potsdam
LKK-Landesverband
Berlin
Krankenkasse
für den Gartenbau
Frankfurter Straße 126
34121 Kassel
Zulassungsantrag gemäß § 124 SGB V Abs. 2 zur Abgabe von Heilmitteln
hier: □ Physiotherapeut(in) □ Krankengymnast(in)
________________________________________________________________________________
Grund der Antragstellung
□ erstmalige Zulassung □ Verlegung der Praxis
□ Änderung der juristischen Person/ der Rechtsform □ Wechsel fachliche Leitung
□ Zulassungserweiterung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V □ Inhaberwechsel
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1. Angaben zum Antragsteller
BIG
direkt gesund
Markgrafenstr. 62
10969 Berlin
Knappschaft
Regionaldirektion Berlin
Wilhelmstr. 138-138
10963 Berlin
BKK
Landesverband Mitte
Kaiserin-Augusta-Allee 104
10553 Berlin
Verband der Ersatzkassen e. V.
(vdek)
Landesvertretung Berlin/ Brandenburg
Friedrichstr. 50/55
10117 Berlin
Praxisinhaber: _____________________________________________________________
Privatanschrift: _____________________________________________________________
Firmenname: _____________________________________________________________
Rechtsform: □ natürliche Person (Einzelpraxis)
□ BGB-Gesellschaft: □ Gemeinschaftspraxis*
□ Praxisgemeinschaft*
□ Partnergesellschaft*: □ GbR
□ juristische Person (GmbH, AG) _____________________________
□ interdisziplinäre Praxis mit _________________________________
*mit folgenden Leistungserbringern:
1. Name, Vorname, Berufsbezeichnung:
_________________________________________________________________________________
2. Name, Vorname, Berufsbezeichnung:
_________________________________________________________________________________
3. Name, Vorname, Berufsbezeichnung:
_________________________________________________________________________________
(ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen)
Amtsgericht: ____________________ HRA/HRB-Nr. _____________________________
Geschäftsführer: _____________________________________________________________
Praxissitz (Hauptbetrieb): _____________________________________________________________
Straße, Hausnummer
_____________________________________________________________
PLZ, Ort
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Telefon, Fax, E-Mail: _____________________________________________________________
Institutionskennzeichen: ____________________________________________________________________
Mitgliedschaft Berufsverband: □ ja □ nein
2. Angaben zur betreffenden Praxis dieses Antrages
_____________________________________________________________________________________
Name des Berufsverbandes
Diese Praxis ist eine Zweigniederlassung der unter 1 genannten Firma □ ja □ nein
Anschrift der Praxis: _____________________________________________________________
Straße, Hausnummer
_____________________________________________________________
PLZ, Ort
Festnetz-Telefon, Fax, E-Mail: _____________________________________________________________
Institutionskennzeichen Praxis: ____________________________________________________________________
Geplante Eröffnung der Praxis: ____________________________________________________________________
Tag der Praxisverlegung: ________________________________________________________
Ist ein Praxisschild vorhanden: □ ja □ nein
Die Praxis ist an folgenden Tagen geöffnet (bitte Zeiten angeben):
□ Montag _____________________________
□ Dienstag _____________________________
□ Mittwoch _____________________________
□ Donnerstag _____________________________
□ Freitag _____________________________
□ Samstag _____________________________
□ Sonntag _____________________________
Besteht eine weitere Zulassung nach § 124 SGB V?
□ ja □ nein
Wenn ja, als: _______________________________________________________
seit: _______________________________________________________
IK: __________________
3. Angaben zum fachlichen Leiter:
Die fachliche Leitung der Praxis erfolgt durch:
□ einen/e angestellten Physiotherapeuten/in
□ einen/e angestellten Krankengymnasten/in
Name, Vorname, Geb.-Datum: _____________________________________________________________
Wechsel der fachlichen Leitung zum: ____________________________________________________
Letzter Arbeitgeber: ____________________________________________________
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is: __________________
4. Mitarbeiter in der Praxis z. Zt. der Antragstellung (einschließlich der fachlichen Leitung)
Name, Vorname Berufsausbildung
Weiterbildung (z. B.
Bobath, KG-Gerät)
Arbeitszeit
Std./ Woche:
Std./ Woche:
Std./ Woche:
Std./ Woche:
Std./ Woche:
Std./ Woche:
Angestellter bzw.
freiberuflich tätiger
Mitarbeiter
(zutreffendes eintragen)
ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen
_______________________________________________________________________________________
5. Praxisausstattung
5.1. Allgemeine Anforderungen
Grundsatz: Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den
Anforderungen nach § 124 Abs. 2 Nr. 2 SGB V!
□ Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und
gewerblichen Bereichen räumlich getrennt.
□ Die Praxis ist behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im
Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen.
Es sind vorhanden:
□ ein Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten
□ Toilette und Handwaschbecken □ behindertengerechte Toilette
mit Einweg-/Einzelhandtüchern
□ Verbandskasten für Erste Hilfe □ Patientendokumentation
5.2. Angaben zur Praxis
□ die Praxisräume sind Eigentum des Inhabers
□ die Praxisräume sind gemietet/ gepachtet
□ es gehören noch externe Räume bzw. Einrichtungen zur Praxis
5.3. Räumliche Mindestvoraussetzungen
□ Die Nutzfläche der Physiotherapie-/Krankengymnastikpraxis beträgt mindestens 50 m²
Gesamtgröße der Praxis: _____________________ m²
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□ Die Praxisräume weisen eine Therapiefläche von mindestens 32 m² auf.
Therapiefläche gesamt: _____________________ m²
□ Therapieräume sind keine Durchgangsräume
□ Ein Behandlungsraum (Gymnastikraum) umfasst eine Therapiefläche von mindestens 20 m².
Größe des Gymnastikraumes: _____________________ m²
□ Es sind zusätzlich mindestens zwei Behandlungskabinen à 6 m² mit je einer Behandlungsbank
vorhanden
Anzahl der Behandlungsräume bzw. Kabinen mit Behandlungsbänken _______________________
Größe der Behandlungsräume:
Raum 1: _______________ m²; Raum 2: ________________ m²;
Raum 3: _______________ m², Raum 4: ________________ m², Raum 5: ________________ m²
□ Die Behandlungsräume bestehen aus festen Wänden oder aus im Boden verankerten Stellwänden
□ Die Raumhöhe der Mindestnutzfläche beträgt durchgehend mindestens 2,50 m – lichte Höhe -
Höhe der Praxisräume _____________________ m
□ es sind Dachschrägen vorhanden □ es sind keine Dachschrägen vorhanden
Alle Räume sind:
□ ausreichend be- und entlüftbar,
□ angemessen beheizbar,
□ beleuchtbar.
Anforderung an die Fußböden:
□ im Behandlungstrakt: trittsicher, fugenarm, leicht aufzuwischen und desinfizierbar
□ im Nassbereich: rutschhemmender Belag sowie ausreichende Bodenentwässerung
□ Der Nassbereich ist mindestens bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest
□ Handwaschbecken für den Behandler mit fließend kaltem und warmen Wasser
im Behandlungstrakt ist vorhanden.
□ Sitzgelegenheit und eine ausreichende Kleiderablage in den Behandlungsräumen sind vorhanden.
□ Separater Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von
medizinischen Wärmepackungen ist vorhanden.
□ Soweit wiederverwendbare medizinische Wärmepackungen eingesetzt werden, ist ein zusätzliches
Waschbecken mit fließend kaltem und warmen Wasser installiert worden.
□ Vorrats- und Abstellraum sind vorhanden
□ Für jede zusätzlich gleichzeitig tätige Fachkraft ist eine weitere Therapiefläche von mindestens 12
m² vorhanden (die räumlichen Mindestvoraussetzungen gelten lediglich für einen Zugelassenen und
höchstens eine Vollzeit-Fachkraft).
5.4. Grundausstattung (Pflichtausstattung)
In der Praxis sind vorhanden:
□ Zwei Behandlungsliegen in getrennten Behandlungsräumen (Kabinen)
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□ diese sind von mindestens drei Seiten zugänglich
□ Zusätzliche, zusammenklappbare, transportable Behandlungsliege für Hausbesuche
□ Nacken- und Knierolle für jede Behandlungsliege
□ Transportables Gerät für Wärmeanwendung
□ Kurzzeituhr je Behandlungsraum (Kabine)
□ Notrufanlage je Behandlungsraum mit akustischem Signalton, der vom Behandler
abzustellen ist
□ Zur Durchführung der Krankengymnastik sind folgende Geräte vorhanden:
□ Sprossenwand □ Therapiematten
□ Gymnastikhocker □ Spiegel
□ Übungsgeräte (z. B. Gymnastikbänder, Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe, Therapiekreisel)
□ Gerät zur Durchführung von Traktionsbehandlungen (Extensionen) für die Hals- und
Lendenwirbelsäule:
Gerätetyp: ____________________________________________________________________
□ Technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie):
Welche: ____________________________________________________________________
□ Laken, Tücher, Lagerungskissen, Polster und Decken in ausreichender Menge
5.5. Zusatzausstattung
5.5.1. Unterwasserdruckstrahlmassage
□ Eine Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l bis zum Überlauf,
□ einer Aggregatleistung von mindestens 100 l/min.,
□ einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung und
□ Haltegriffen für den trittsicheren Einstieg der Patienten sind vorhanden.
□ Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen in
medizinisch genutzten Räumen installiert worden (VDE 0100-710).
□ Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m² vorhanden.
□ Die Wanne ist von beiden Längsseiten und von der Kopfseite zugänglich.
□ Je Wanne ist eine Ruheliege vorhanden.
5.5.2. Elektrotherapie
□ Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittel- und Niederfrequenzbereich, z. B.
Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom) sind vorhanden.
Gerätetyp: ___________________________________________________________________________
□ Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden.
□ Zur Abgabe hydroelektrischer Vollbäder ist eine Spezialwanne mit einem
Fassungsvermögen von mindestens 600 l,
□ 6 bis 9 stabile und/oder beweglichen Elektroden,
□ einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie
□ einer Temperaturmesseinrichtung vorhanden.
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□ Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 qm vorhanden.
□ Die Wanne ist von beiden Längsseiten und von der Kopfseite zugänglich.
□ Je Wanne ist eine Ruheliege vorhanden.
□ Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden.
Hinweis:
Es kann eine Kombinationsanlage zur Abgabe von Unterwasserdruckstrahl-Massagen und
hydroelektrischen Vollbädern aufgestellt werden.
□ Anlage zur Abgabe von Vierzellenbädern
□ Spezielle Teilbadewannen mit stabilen oder beweglichen Elektroden,
□ Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sind vorhanden.
□ Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden.
5.5.3. Einrichtung zur Abgabe von Wärmetherapie:
□ ein VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungsmasse
gewährleistet (bei Warmpackungen),
Gerätetyp: _______________________________________________________
oder
□ ein VDE-geprüftes Spezialerwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen [Fango] ist
vorhanden.
Gerätetyp: ________________________________________________________
□ ein Ultraschallwärmetherapiegerät mit einer Frequenz von 800-3000 kHz ist vorhanden.
5.5.4. Chirogymnastik
□ Eine standfeste Spezialbehandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der „Original-
Chirogymnastik-Bank“ ist vorhanden.
□ Die Liege steht in einem gesonderten Raum von mindestens 8 m².
□ Die Liege ist von allen Seiten zugänglich.
5.5.5.Gerätegestützte Krankengymnastik
□ ein separater Raum von mindestens 30 m² ist vorhanden;
Größe des Raumes für KG am Gerät: ____________ m²
□ Universalzugapparat, doppelt (zwei Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von ca. 1
Meter angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit
Trainingsbank
Zubehör je Zugapparat: □ Fußmanschette oder Fußgurt,
□ Handmanschette oder Handgurt
□ Funktionsstemme
□ Winkeltisch oder □ hinterer Rumpfheber
□ Vertikalzugapparat
□ Sicherheitsabstand zwischen den Geräten beträgt 1 Meter
□ Es werden zusätzliche 6 m² für jedes weitere Gerät im Raum zur Abgabe von gerätegestützter
Krankengymnastik vorgehalten.
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5.5.6. Krankengymnastik im Wasser
□ Eine Schmetterlingswanne für Einzelbehandlung und/oder
□ ein Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung (Wasseroberfläche mindestens 12 m²,
kleinste Seitenlänge mindestens 3,00 m, Wassertiefe nicht mehr als 1,35 m) ist vorhanden.
□ Den Erfordernissen entsprechende Haltestange(n) ist/sind vorhanden.
□ Trittsichere, gut begehbare Einsteigtreppe ist vorhanden.
□ Eine Patientenhebeeinrichtung ist vorhanden.
□ Eine Dusche ist vorhanden.
□ Die Wassertemperatur beträgt 28 bis 38 Grad Celsius
□ Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften der badewasserhygienischen
Anforderungen.
□ Die Unterlagen der amtsärztlichen Untersuchungen sind vorhanden.
Hinweis:
Es können auch Kombinationsbadeanlagen (z. B. mit Wanneneinsatz zur Anpassung an das erforderliche
Fassungsvermögen) eingesetzt werden.
________________________________________________________________________________
Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist für die Abgabe von Leistungen der physikalischen
Therapie geeignet. Sie entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des
GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie
sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufgenossenschaften
entsprechen.
Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes
(MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die
MedizinprodukteBetreiberVerordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils
gültigen Fassung werden beachtet.
Mir/uns ist/sind bekannt, dass die zulassenden Landesverbände der Krankenkassen in Berlin und der
Verband der Ersatzkassen e. V. zur Überprüfung dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen
können.
Mir/uns ist/sind bekannt, dass eine Zulassung erst erteilt werden kann, wenn alle benötigten Unterlagen zur
Prüfung der Voraussetzungen korrekt und vollständig von mir/uns eingereicht wurden.
Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß § 124 SGB V berühren (z.B. Verlegung der Praxis, eine
künftige Erweiterung/ Einschränkung des Leistungsangebotes, den Wechsel des fachlichen Leiters, etc.)
werde(n) ich/wir die Landesverbände der Krankenkassen in Berlin und den Verband der Ersatzkassen e. V.
unverzüglich schriftlich informieren.
Des Weiteren ist mir/uns bekannt, dass ich/wir ohne schriftliche Zulassung gemäß § 124 SGB V durch den
jeweiligen Landesverband der Krankenkassen und des Verbandes der Ersatzkassen e. V. für die in diesem
Antrag aufgeführte Praxis nicht berechtigt bin/sind, in dieser Praxis vertragsärztliche Verordnungen für
Versicherte der jeweiligen Krankenkasse/Kassenart anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ein
Anspruch auf rückwirkende Zulassung/Zulassungsänderung, d.h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor
Zugang der Entscheidung des jeweiligen Landesverbandes der Krankenkassen und des Verbandes der
Ersatzkassen e. V., ist ausgeschlossen.
Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen
gemäß § 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß § 124 Abs. 2
SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis (sowohl für Neuzulassungen als
auch für Zulassungen infolge von Veränderungen zulassungsrelevanter Sachverhalte) führen kann (§ 124
Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der §§ 45 Abs. 2 Nr. 2 SGB X und 47 SGB X sind mir/uns bekannt.
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Stand: 01.09.2011 Seite 7 von 8

Anlage
Liste der zulassungsrelevanten Unterlagen/Nachweise
_____________________________________________________________________________________________
Ort/ Datum Stempel und Unterschrift des Antragsstellers (Inhaber/ Geschäftsführer)
____________________________________________
Unterschrift des fachlichen Leiters
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