Zulassungsantrag Physiotherapeut/in und Krankengymnast/in

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Telefon, Fax, E-Mail: _____________________________________________________________ Institutionskennzeichen: ____________________________________________________________________ Mitgliedschaft Berufsverband: □ ja □ nein 2. Angaben zur betreffenden Praxis dieses Antrages _____________________________________________________________________________________ Name des Berufsverbandes Diese Praxis ist eine Zweigniederlassung der unter 1 genannten Firma □ ja □ nein Anschrift der Praxis: _____________________________________________________________ Straße, Hausnummer _____________________________________________________________ PLZ, Ort Festnetz-Telefon, Fax, E-Mail: _____________________________________________________________ Institutionskennzeichen Praxis: ____________________________________________________________________ Geplante Eröffnung der Praxis: ____________________________________________________________________ Tag der Praxisverlegung: ________________________________________________________ Ist ein Praxisschild vorhanden: □ ja □ nein Die Praxis ist an folgenden Tagen geöffnet (bitte Zeiten angeben): □ Montag _____________________________ □ Dienstag _____________________________ □ Mittwoch _____________________________ □ Donnerstag _____________________________ □ Freitag _____________________________ □ Samstag _____________________________ □ Sonntag _____________________________ Besteht eine weitere Zulassung nach § 124 SGB V? □ ja □ nein Wenn ja, als: _______________________________________________________ seit: _______________________________________________________ IK: __________________ 3. Angaben zum fachlichen Leiter: Die fachliche Leitung der Praxis erfolgt durch: □ einen/e angestellten Physiotherapeuten/in □ einen/e angestellten Krankengymnasten/in Name, Vorname, Geb.-Datum: _____________________________________________________________ Wechsel der fachlichen Leitung zum: ____________________________________________________ Letzter Arbeitgeber: ____________________________________________________ Antrag auf Zulassung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V zur Abgabe von Heilmitteln; hier Physiotherapeut(in)/ Krankengymnast(in) Stand: 01.09.2011 Seite 2 von 8
is: __________________ 4. Mitarbeiter in der Praxis z. Zt. der Antragstellung (einschließlich der fachlichen Leitung) Name, Vorname Berufsausbildung Weiterbildung (z. B. Bobath, KG-Gerät) Arbeitszeit Std./ Woche: Std./ Woche: Std./ Woche: Std./ Woche: Std./ Woche: Std./ Woche: Angestellter bzw. freiberuflich tätiger Mitarbeiter (zutreffendes eintragen) ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen _______________________________________________________________________________________ 5. Praxisausstattung 5.1. Allgemeine Anforderungen Grundsatz: Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach § 124 Abs. 2 Nr. 2 SGB V! □ Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. □ Die Praxis ist behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen. Es sind vorhanden: □ ein Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten □ Toilette und Handwaschbecken □ behindertengerechte Toilette mit Einweg-/Einzelhandtüchern □ Verbandskasten für Erste Hilfe □ Patientendokumentation 5.2. Angaben zur Praxis □ die Praxisräume sind Eigentum des Inhabers □ die Praxisräume sind gemietet/ gepachtet □ es gehören noch externe Räume bzw. Einrichtungen zur Praxis 5.3. Räumliche Mindestvoraussetzungen □ Die Nutzfläche der Physiotherapie-/Krankengymnastikpraxis beträgt mindestens 50 m² Gesamtgröße der Praxis: _____________________ m² Antrag auf Zulassung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V zur Abgabe von Heilmitteln; hier Physiotherapeut(in)/ Krankengymnast(in) Stand: 01.09.2011 Seite 3 von 8
Seite 1: AOK Nordost- Die Gesundheitskasse B
Seite 5 und 6: □ diese sind von mindestens drei
Seite 7 und 8: 5.5.6. Krankengymnastik im Wasser

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