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<strong>THY</strong> Aus der Literatur 2/2012 Wenn die L-Thyroxin-Monotherapie bei Hypothyreose nicht den gewünschten Erfolg bringt Einige Patienten profitieren von einer T3/T4-Kombination Welche Patienten mit Hypothyreose möglicherweise von einer Kombination Trijodthyronin (LT3) und L-Thyroxin (LT4) profitieren , wird zur Zeit noch kontrovers diskutiert. In einer kroatischen Studie wurde untersucht, ob thyreoidektomierte Patienten mit ausbleibender TSH-Normalisierung unter LT4-Therapie mit der Kombination besser fahren. An der Studie nahmen 200 Patienten teil, bei denen zwischen 2006 und 2009 eine totale Thyreoidektomie vorgenommen worden war. Bei allen Patienten wurde danach die Standardtherapie mit L-Thyroxin eingeleitet und der TSH-Wert alle zwei bis drei Monate kontrolliert. mIU/l auf 1,22 mIU/l ab und lag somit im angestrebten Normbereich. Gleichzeitig normalisierten sich auch die erhöhten fT4-Werte bei Reduktion der L-Thyroxin-Dosis. Der fT3-Spiegel, der vorher erniedrigt war, stieg unter der Kombinationstherapie an. Paradoxes Hormonprofil mit weiterhin erhöhtem TSH Bei 7 % der Patienten fiel im Verlauf ein „paradoxes“ Hormonprofil auf: Trotz bereits hyperthyreoter fT4- Spiegel (> – 160 nmol/l) blieb der TSH-Spiegel weiterhin erhöht (> – 5,0 mIU/l). Diese Patienten erhielten in der offenen Studie zusätzlich LT3 (10 μg 2x täglich) bei gleichzeitig reduzierter LT4-Dosis (initial um 25 %, im Mittel um 38,5 μg). Unter der Kombinationstherapie fiel der TSH-Wert von im Mittel 12,88 Verminderte Dejodinase-Aktivität in der Peripherie? T3 wird zu einem ganz geringen Teil in der Schilddrüse freigesetzt und ansonsten in der Peripherie mittels Dejodinasen aus T4 hergestellt. Als mögliche Ursache des Versagens der L-Thyroxin-Monotherapie bei einigen athyreoten Patienten diskutieren die Autoren eine verminderte Aktivität der Dejodinase Typ 1, was bei fehlender Schilddrüse nicht mehr über eine vermehrte T3-Produktion in der Schilddrüse kompensiert werden kann. Solche genetischen Polymorphismen im T3-Metabolismus könnten erklären, warum einige hypothyreote Patienten unzureichend auf die Standardtherapie ansprechen. Nach Meinung der Autoren sollte der Stellenwert der Kombinationstherapie bei diesen Pateinten in größeren Studien weiter untersucht werden. Quelle: D. Solter et al; Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012; 120: 121– 123 Hashimoto-Thyreoiditis im Kindes- und Jugendalter Mit beginnender Pubertät steigt die Inzidenz an Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Autoimmunerkrankung im Kindesalter. Oft sind die Symptome auch bei manifester Hypothyreose wenig prägnant und werden daher leicht übersehen. Die Palpation der Schilddrüse kann entsprechende Hinweise liefern und sollte bei den Vorsorgeuntersuchungen U10, U11 und J1 immer mit dazu gehören. Auch im Kindes- und Jugendalter sind deutlich mehr Mädchen von der Autoimmunthyreoiditis (AIT) betroffen. Die Prävalenz wird über alle Alterstufen auf 3,5‰ der Mädchen und 0,8‰ der Jungen geschätzt. In Gegenden mit guter Jodversorgung zeigten Populationsstudien eine Inzidenz von bis zu 1,3 % aller Schulkinder. Meist beginnt die Erkrankung im Pubertätsalter. Häufig Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen Häufiger als bei Erwachsenen findet man Assoziationen zu anderen Autoimmunerkrankungen und numerischen Chromosomenaberrationen. Besonders gefährdet sind Kinder mit einer Mutter oder einem Geschwisterkind mit AIT, Ullrich-Turner-Syndrom, Trisomie 21, Typ-1-Diabetes, Zöliakie oder anderen Autoimmunerkrankungen z. B. aus dem rheumatischen Formenkreis. Auch die Verlaufsform weist im Kindesalter einige Besonderheiten auf. Wesentlich häufiger als bei Erwachsenen findet man eine primär hypertrophe Form mit Ausbildung einer Struma, die rasch in einer Hypothyreose mündet, schreibt Dr. Christoph Brack aus Celle. Anders als bei Erwachsnen können aber bei Kindern alle Formen der AIT ohne dauerhafte Funktionseinschränkung remittieren. Struma ist bei Kindern ein wichtiger Hinweis Die Symptome der Unterfunktion wie Müdigkeit, Gewichtszunahme, Leistungsknick und Obstipation sind über lange Zeit oft wenig prägnant, sodass die Struma ein wichtiger klinischer Hinweis ist. Der Kinderendokrinologe empfiehlt daher, die Vorsorgeuntersuchungen ab der U10 immer auch für die Schilddrüsenpalpation zu nutzen. Die Indikation zur Schilddrüsensonographie und Bestimmung von TPO-Antikörpern und Schilddrüsenfunktionsparametern sollte bei auffälligen Befunden großzügig gestellt werden. Mit hochauflösendem Ultraschall lässt sich die AIT klassifizieren und auch von Malignomen abgrenzen. Bei Risikofaktoren wie positiver Familienanamnese (Mutter oder Geschwister mit AIT), Trisomie 21, Ullrich-Turner-Syndrom, Typ-1-Diabetes sollte einmal im Jahr ein Screening mit Bestimmung der TPO- Antikörper erfolgen. Bei erhöhtem TSH immer mit L-Thyroxin behandeln Ein erhöhtes TSH sollte bei TPO-AKpositiver AIT auch bei noch normalen peripheren Schilddrüsenhormonen immer als Anzeichen einer beginnenden Hypothyreose gewertet werden. Die subklinische und klinische Hypothyreose wird dann mit L-Thyroxin in altersadäquater, gewichtsadaptierter Dosierung substituiert. Angestrebt werden hochnormale periphere fT3- und fT4- Werte bei nicht supprimiertem TSH- Wert. Quelle: Dr. Christoph Brack; pädiatrie hautnah 2011; 23(5): 372– 378 6
2/2012 Verschiedenes <strong>THY</strong> NuklearMedizin 2012 in Bremen Die Schilddrüse im Fokus der Nuklearmediziner Die Schilddrüse stand bei der DGN-Tagung im Mittelpunkt. Wir sprachen mit Prof. Dr. Markus Luster aus Ulm über seine Eindrücke. Was waren für Sie Highlights des DGN-Kongresses in Bremen? Prof. Dr. Luster: Ein ganz besonderes Highlight war für mich ein gemeinsames Symposium für Ärzte und Patienten, das von der Selbsthilfevereinigung „Ohne Schilddrüse leben e.V. – Bundesverband Schilddrüsenkrebs“ ausgerichtet wurde. Thema war die Rehabilitation nach Schilddrüsen-Operationen. Von zahlreich erschienenden Betroffenen wurde dieses neue Format im Rahmen der DGN-Tagung sehr gut angenommen. Leider fiel die Beteiligung von Ärzten ausgesprochen gering aus, was ich persönlich sehr schade fand. Vielleicht kann man das nächste Mal ein bisschen mehr Werbung für solch eine Veranstaltung machen. Ein weiteres Highlight war das Symposium „Aktuelle Kontroversen in der Thyreologie“. Hier wurde unter anderem intensiv über potentielle Auswirkungen der Radiojodtherapie auf Autoimmunphänomene (insbesondere die endokrine Orbitopathie) und den Einsatz des PET-CTs beim Schilddrüsenkarzinom diskutiert. Einiges weist darauf hin, dass die Jodversorgung in Deutschland wieder abnimmt. Sehen Sie hier eine Gefahr? Prof. Dr. Luster: Wirklich robuste Zahlen zur Jodversorgung wird erst die Studie des Robert-Koch-Instituts bringen, deren Ergebnisse im Laufe dieses Jahres erwartet werden. Schon heute deutet aber einiges auf eine schlechter werdende Versorgung hin. Falls sich dies weiter bestätigt, wäre das ein ganzer Schritt zurück in Richtung Jodmangelgebiet und Kropfendemiegebiet. Mögliche Ursache ist die zu beobachtende Einschränkung des Salzkonsums, die zur Verminderung des kardiovaskulären Risikos empfohlen wird. Damit sinkt aber auch die Jodversorgung, da neben Fisch und Meerestieren Jodsalz heute der wichtigste Jodlieferant in der Nahrung ist. Ein weiterer Grund ist die rückläufige Verwendung von Jodsalz in der Lebensmittelindustrie. Grund ist hier die weltweite Vermarktung der Produkten, die es den Herstellern sehr schwer macht, unterschiedliche Empfehlungen zur Jodsalzverwendung zu beachten. Sobald sich die Daten bestätigen sollte man gegensteuern und der Bevölkerung vermehrte Fischmahlzeiten oder eine Substitution mit Jodtabletten empfehlen. Erkrankungen der Schilddrüse bildeten den Schwerpunkt auf der 50. Jahrestagung NuklearMedizin 2012 der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin, die vom 25. bis 28. April in Bremen stattfand. Der Kongress mit rund 2000 Teilnehmern zählt zu den international bedeutendsten Tagungen für Nuklearmedizin. In zahlreichen Vorträgen gingen renommierte Referenten auf spezielle Fragestellungen bei der Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen ein. Kaum dauerhafte Blutbildveränderungen nach Radiojodtherapie Frau Katharina Kneer (Doktorandin) und die Arbeitsgruppe von Prof. M. Luster am Uniklinikum Ulm untersuchten die langfristigen Auswirkungen der Radiojodtherapie auf das Blutbild. Die retrospektive Analyse umfasste die Daten von 173 Patienten, die nach einer ersten Radiojodgabe mindestens vier Jahre lang nachverfolgt worden waren. Bei 38 Patienten traten im Verlauf Blutbildveränderungen wie Thrombozytopenien und Veränderungen der roten Blutzellreihe auf, die aber nur bei drei Patienten mit besonders hoher verabreichter Aktivität persistierten. Die Radiojodtherapie stellt somit ein sicheres und nebenwirkungsarmes Therapieverfahren dar. (V103) Physiologische TSH-Schwankungen nur bis zur 20.SSW Priv.-Doz. Dr. Thomas Rink vom Institut für Nuklearmedizin am Klinikum Hanau stellte eine neue Systematik der physiologischen TSH-Veränderungen in der Schwangerschaft vor, für die Daten von 1363 Schwangeren ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung ausgewertet worden waren. Die Ergebnisse zeigten, dass physiologische TSH-Schwankungen nur bis zur 20. Schwangerschaftswoche auftreten und der niedrigste TSH- Wert zwischen der 11. und 16. SSW nachweisbar ist. Eine Jodprophylaxe in der Schwangerschaft hatte keinen Einfluss auf den TSH- Wert. (V183) Radiojodtherapie auch bei großen benignen Strumen ausreichend wirksam Andreas Hering von der Universitätsklinik Halle untersuchte mit seiner Arbeitsgruppe, ob sich mit einer einzeitigen hochdosierten Radiojodtherapie auch große benigne Strumen ausreichend verkleinern lassen. Die Analyse von bisher 60 Patienten mit einem Schilddrüsenvolumen von mindestens 60 ml zeigte, dass sich mit einer Herddosis von 150 bis 400 Gy das Schilddrüsenvolumen sehr effektiv und lang anhaltend reduzieren lässt, ohne dass schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten. (V 185) „Thyroidea Interaktiv“ am 28.–29. September 2012 in Berlin Interaktive Fortbildung steht bei Ärzten hoch im Kurs Wenn man konkrete Patientenfälle interaktiv mit Kollegen und Experten diskutieren kann, ist der Lerneffekt oft größer, als wenn man nur passiv einem Vortrag lauscht. Diese Konzept hat die von Genzyme unterstützte CME-zertifizierte Fortbildungsreihe „Thyroidea Interaktiv“ aufgegriffen, die sich gleichermaßen an Nuklearmediziner, Radiologen, Chirurgen und Endokrinologen richtet. In diesem Jahr stehen die Veranstaltungen unter dem Motto “Der besondere Fall“. Von drei ausgewiesenen Experten werden aktuelle Kasuistiken aus dem Bereich benigner und maligner Schilddrüsenerkankungen präsentiert. Zusammen mit dem Auditorium werden dann geeignete diagnostische Algorithmen und Therapiekonzepte entwickelt. Viel Raum bleibt dabei für „Sonderfälle“, deren Behandlung in den Leitlinien oft etwas zu kurz kommt. Dazu gehören zum Beispiel hohes Alter, Schwangerschaft oder verschiedenen Komorbiditäten (Anmeldung über Frau Gilbert: 06102-3674195 oder gabriele.gilbert@genzyme.com). Welche der folgenden Aussagen ist richtig? A In der Anfangsphase einer Hashimoto-Thyreoiditis ist eine immunsuppressive Behandlung z. B. mit Glukokortikoiden indiziert. B C D E DIE MULTIPLE CHOICE fRAGE Bei Verdacht auf eine Hashimoto-Thyreoiditis müssen die Patienten darauf hingewiesen, so wenig wie möglich Jod zu sich zu nehmen. Patienten mit TPO-AK-positiver Hashimoto-Thyreoiditis sollten auch schon bei einer subklinischen Hypothyreose mit L-Thyroxin behandelt werden. Bei allen Schulkindern sollte regelmäßig ein Screening auf TPO-Antikörper durchgeführt werden. Die Hashimoto-Thyreoiditis ist vorwiegend eine Erkrankung des jungen Erwachsenenalters. MC-Antwort s. S. 8 7
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