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Transplantationsmedizin
2010, 22. Jahrg., S. 364
A. Dösch, H. A. Katus: Erfahrungen mit therapeutischer Immunadsorption bei Dilatativer Kardiomyopathie
Hintergrund
In Deutschland leiden ca. 1,5 Millionen
Patienten an Herzinsuffizienz. In schätzungsweise
30 % der Fälle entwickelt
sich die Herzinsuffizienzsymptomatik
auf dem Boden einer dilatativen Kardiomyopathie
(DCMP). Die DCMP ist
eine chronische, myokardiale Erkrankung,
die durch eine fortschreitende
Ventrikeldilatation und myokardiale
Kontraktilitätsstörung gekennzeichnet
ist [1] (Abbildung 1).
Die Inzidenz der DCMP beträgt ca. 6
Personen pro 100.000 Einwohner, dabei
sind Männer etwa doppelt so häufig wie
Frauen betroffen. Diese Erkrankung
weist bei einem progredienten Verlauf
eine schlechte Prognose auf und ist
nach der koronaren Herzerkrankung
(KHK) die zweithäufigste Indikation
für eine Herztransplantation. Tabelle 1
vergleicht die Überlebensraten von ausgewählten
Krebserkrankungen mit der
von Herzinsuffizienzpatienten. Es zeigt
sich, dass die Prognose der Patienten
mit Herzinsuffizienz der von Patienten
mit malignen Tumoren im negativen
Sinne in nichts nachsteht.
Ätiologie der DCMP
Es werden verschiedene Formen der
DCMP unterschieden: genetische, idopathische,
nutritiv-toxische sowie virale
bzw. immunologische Formen (Tabelle
2). Bei Patienten mit DCMP konnten
Autoantikörper gegen verschiedene
Abb. 1: Herz bei Dilatativer Kardiomyopathie
(oben) im Vergleich mit einem
gesunden Herz (unten)
Tab. 1: Überlebensraten (in %) von Herzinsuffizienzpatienten im Vergleich mit malignen
Erkrankungen (modifiziert nach Joe Cleland 2001)
1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre
Mamma-Ca. 88 80 72
Prostata-Ca. 75 64 54
Colon-Ca. 56 48 42
Herzinsuffizienzpatienten 67 41 24
Tab. 2: Hypothesen zur Ätiologie der Dilatativen Kardiomyopathie
Idiopathisch
Familiäre und genetische Faktoren (positive Familienanamnese in 20-50%)
Nutritiv toxisch
Viral und/oder immunologisch (ätiologischer Zusammenhang zwischen Myokarditiden
und DCMP, Autoantikörper gegen kardiale Strukturen)
Tab. 3: Kardiale Autoantikörper bei Dilatativer Kardiomyopathie und Myokarditis
ADP-ATP-Carrier (Schultheiss 1988)
Kontraktile Proteine
a- and b-Myosin-Schwerketten (Caforio 1992)
Troponin I (Goeser, Kaya 2006)
Sarkolemmale Proteine (Latif 1990, Nishimura 2001, Okazaki 2003)
G-Protein-gekoppelte Rezeptoren
ß1-adrenerge Rezeptoren (Limas 1990, Wallukat 1991, Jahns 1999)
muskarinerge M2-Rezeptoren (Fu 1993)
AT1-Rezeptoren (Wallukat 1999)
kardiale Antigene nachgewiesen werden
[2] (Tabelle 3). Zu diesen Antigenen
zählen u.a. kontraktile Proteine, der
kardiale ß-adrenerge Rezeptor, mitochondriale
Proteine, Calciumkanäle sowie
das sarkoplasmatische Retikulum
[3-8]. Diese Autoantikörper lassen sich
bei DCMP-Patienten nicht nur signifikant
häufiger nachweisen als in der
Normalbevölkerung, sie haben auch
spezifische negativ inotrope Effekte bei
der Mehrzahl aller Patienten mit DCMP
[9].
Immunadsorption
Es gibt Hinweise, dass DCMP-Patienten,
die Antikörper gegen den kardialen
ß1-Rezeptor aufweisen, eine schlechtere
Prognose haben als Patienten ohne
diese Autoantikörper (Abbildung 2). Da
kardiale Autoantikörper einen wichtigen
Faktor für die Verschlechterung der
Herzmuskelfunktion bei DCMP-Patienten
darstellen, könnte die Entfernung
dieser Autoantikörper zu einer Verbesserung
der Hämodynamik führen.
Im vorliegenden Beitrag soll daher eine
interessante Therapieoption für DCMP-
Patienten vorgestellt werden, deren
Wirksamkeit bereits bei verschiedenen
Autoimmunerkrankungen nachgewiesen
wurde: die Immunadsorptionsbehandlung
(IA) (Abbildung 3). Durch eine
IA mit anschließender IgG-Substitution
können myokardiale Entzündungsprozesse
günstig beeinflusst werden
und so eine schnelle und anhaltende hämodynamische
Verbesserung erreicht
werden [11-13]. Die erste Studie in
Deutschland, die sich mit der IA bei
DCMP befasste, wurde 1997 von Dörffel
et al. in der Zeitschrift Circulation
publiziert [11]. Insgesamt wurden 9
DCMP-Patienten behandelt, bei denen
sich ß1-Rezeptor-Autoantikörper nachweisen
ließen. Alle Probanden erhielten